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文檔簡介
肺膿腫臨床路徑
(征求意見稿)
一、肺膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為肺膿腫(ICD10:J85.201)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.有吸入史及口腔疾病。
2.畏寒發(fā)熱,咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。
3.血白細(xì)胞升高或正常(慢性患者)。
4.胸部X線肺膿腫改變。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.積極控制感染:對于上呼吸道口腔的感染灶積極治
療。
2.痰液引流:體位引流,輔助以祛痰藥、霧化吸入和
支氣管鏡吸引。
3.支持治療:加強(qiáng)營養(yǎng),糾正貧血。
4.外科手術(shù)治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為8?12周。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:J85.201肺膿腫疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不
需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),
可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白
(CRP)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅
毒、艾滋病等);
(3)痰病原學(xué)檢查及藥敏;
(4)胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情選擇:血培養(yǎng),血?dú)夥治觯夭緾T,
有創(chuàng)性檢查(支氣管鏡)等。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
預(yù)防性抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》
(衛(wèi)醫(yī)發(fā)12004〕285號)執(zhí)行,根據(jù)患者病情合理使用
抗菌藥物。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解,體溫正常超過72小時(shí)。
2.病情穩(wěn)定。
3.沒有需要住院治療的合并癥和(或)并發(fā)癥。
(九)變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進(jìn)展,需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整
抗菌藥物,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥,需要進(jìn)
行相關(guān)檢查及治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
3.有手術(shù)治療指征需外科治療者,轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
二、肺膿腫臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為肺膿腫(ICD-10:J85.201)
患者姓名:性別:年齡:―門診號:住院號:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-12周
急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑
(征求意見稿)
一、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ICD-10:J80)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南》
中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006)
1.急性起病。
2.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200mmHg(不管呼氣末正壓
水平)。
3.正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。
4.肺動(dòng)脈嵌頓壓418mmHg,或無左心房壓力增高的臨
床證據(jù)。如Pa02/Fi02<300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),則
診斷為急性肺損傷(ALI)。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南》
中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006)
1.原發(fā)病治療。
2.呼吸支持治療:氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通
氣。
3.保證組織器官灌注前提下,實(shí)施限制性的液體管理,
對癥支持治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日:病情復(fù)雜多變,難以確定。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICDTO:J80急性呼吸窘迫綜合
征疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需
要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可
以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、血糖、?/p>
血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原學(xué)檢查及藥敏;
(4)胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行:胸部CT,B超,纖維支氣管鏡,
右心漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)性檢查。
(七)治療方案與藥物選擇。
1.原發(fā)病治療:如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等
治療。
2.呼吸支持治療:氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣、病情加重時(shí)
及時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。
3.限制性的液體管理,對癥支持治療。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀明顯緩解。
2.病情穩(wěn)定。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
(九)變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進(jìn)展,需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療,
導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥,需要進(jìn)
行相關(guān)診斷和治療。
3.合并多器官功能障礙,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
二、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ICD-10:J80)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:一年月_日出院日期:一年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:無法確定
結(jié)核性胸膜炎臨床路徑
(征求意見稿)
一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICEHO:A16.5)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一結(jié)核病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社)
1.臨床癥狀:發(fā)熱、干咳、胸痛,可伴有呼吸困難。
2.體征:有胸腔積液體征。
3.影像學(xué)檢查:X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征
象。
4.胸腔積液檢查:
①為滲出液,PH值小于7.30,白細(xì)胞數(shù)增高,以淋巴
細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。
②腺首脫氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA與血清ADA
比值大于1。
③胸液涂片、和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。
5.胸膜活檢:胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可
確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位,可明顯提高
胸膜活檢的陽性率。
6.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。
7.除外其他原因引起的胸腔積液,抗結(jié)核治療有效可
以診斷。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一結(jié)核病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社)
1.抗結(jié)核治療方案:療程一般為12個(gè)月,方案為
2HRZS(E)/IOHRE或3HRZS(E)/9HRE。
2.胸腔穿刺抽液:極少量積液可不抽液,或只做診斷
性穿刺,中量以上積液應(yīng)盡早抽液,每周2-3次,每次抽
出胸液量一般不宜超過1000毫升。
3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中
毒癥狀較嚴(yán)重,胸腔積液較多,可在化療和抽液治療的同
時(shí)應(yīng)用潑尼松治療,每日30-40毫克,每天1次口服,待
體溫正常,全身中毒癥狀消除,胸液逐漸吸收后逐漸減量,
一般療程為4-6周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者,不宜使用激
素治療。
4.對癥支持治療:退熱、止咳、吸氧等。
5.胸腔內(nèi)注藥:胸膜增厚、粘連、多房性積液引流不
暢者可考慮尿激酶、鏈激酶胸腔內(nèi)注入。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10?14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病
編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病,但在住院期間不需特殊處理,
也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白
(CRP)、凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體(ATA)、腺昔脫
氨酶(ADA)、血?dú)夥治?、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查
(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原學(xué)檢查:痰涂片找抗酸桿菌X3、痰培養(yǎng)
分支桿菌;
(4)PPD皮試;
(5)胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超;
(6)胸液檢查:常規(guī)、生化、結(jié)核抗體(ATA)、腺昔
脫氨酶(ADA)、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、
培養(yǎng)分支桿菌、普通致培養(yǎng)病菌+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-
DNA噬菌體法(血性胸液除外)。
2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目:痰普通致病菌培養(yǎng)、
痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、
臟器超聲波。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004〕
285號)執(zhí)行,根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn),體溫正常。
2、胸部X線提示胸液明顯吸收。
2cll13、胸部B超提示胸液基本吸收,或液性暗區(qū)。不
能定位抽液。
4.可耐受抗結(jié)核治療,治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。
(九)變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)診
斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2、胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房?/p>
隔積液,或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘦者轉(zhuǎn)入
相關(guān)路徑。
3、抗結(jié)核治療后出現(xiàn)副作用。
二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICDTO:A16.5)
患者姓名:—性別:年齡:門診號:住院號:_
住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:10—14天
慢性肺源性心臟病臨床路徑
(征求意見稿)
一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD-10:129.7)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性支氣管炎、
阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。
2.有咳嗽、咳痰,進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。
3.肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征。
4.輔助檢查:胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動(dòng)
脈高壓、右心室及(或)右心房增大表現(xiàn)。
5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)
胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。
具有以上1?3條加上X線胸片或心電圖符合診斷條件,
排除其他心臟疾病即可作出診斷。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社)
1.一般治療:糾正缺氧和二氧化碳潴留,舒張氣道。
2.對癥治療:止咳、化痰、平喘等。
3.急性加重期控制感染和心力衰竭,糾正水、電解質(zhì)
失衡,預(yù)防并發(fā)癥。
4.緩解期:家庭氧療、營養(yǎng)支持和呼吸康復(fù)等。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10?14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:129.7慢性肺源性心臟
病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需
要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可
以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二
聚體(D-dimer)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP),感染性疾病
篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原學(xué)檢查;
(4)胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能
(病情允許時(shí))。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行:胸部CT、B超、心肌酶學(xué)檢查、
雙下肢靜脈超聲等。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
預(yù)防性抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》
(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行,根據(jù)患者病情合理使用
抗菌藥物。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀明顯緩解。
2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。
(九)變異及原因分析。
1.存在并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,延長住
院時(shí)間。
2.病情嚴(yán)重,需要呼吸支持者,歸入其他路徑。
二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為慢性肺源性心臟病(ICD-10:129.7)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-14天
慢性支氣管炎臨床路徑
(征求意見稿)
一、慢性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為慢性支氣管炎(ICD10:J4201)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年發(fā)病至少
3個(gè)月,并連續(xù)2年或以上者。
2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月,而有明確的客觀檢查
依據(jù)依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可診斷。
3.排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、
支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、
慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.預(yù)防措施:戒煙和避免煙霧刺激,增強(qiáng)體質(zhì),提高
免疫力。
2.控制感染。
3.祛痰、鎮(zhèn)咳。
4.解痙、平喘。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7?14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:J4201慢性支氣管炎
疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不
需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),
可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.所必須的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī),尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、
凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病
等);
(3)痰病原學(xué)檢查及藥敏;
(4)胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況選擇:血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能、
有創(chuàng)性檢查等。
(七)選擇用藥。
1.抗菌治療:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)
醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行,根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。
2.祛痰、鎮(zhèn)咳藥物,除刺激性干咳外,不宜單純采用
鎮(zhèn)咳藥物。
3.解痙、平喘藥物。
(A)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀明顯緩解。
2.沒有需要住院治療的合并癥和(或)并發(fā)癥。
(九)變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進(jìn)展,需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整
抗菌藥物,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥,需要進(jìn)
行相關(guān)檢查及治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
二、慢性支氣管炎臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為慢性支氣管炎(ICD-10:J4201)
患者姓名:性別:—年齡:—門診號:住院號:
住院日期:—年一月一日出院日期:—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7T4天
特發(fā)性肺纖維化臨床路徑
(征求意見稿)
一、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為特發(fā)性肺纖維化(ICD-10:J84.109)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì),人民
衛(wèi)生出版社),《間質(zhì)性肺疾病指南》(英國胸科學(xué)會(huì)與澳大
利亞、新西蘭和愛爾蘭胸科學(xué)會(huì),2008年)
1.有外科肺活檢資料
(1)肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。
(2)除外其他已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病。
(3)肺功能異常,表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和(或)
氣體交換障礙。
(4)胸片和胸部HRCT有典型的異常影像。
2.無外科肺活檢資料(臨床診斷)
缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF,但如病人免疫功
能正常,且符合以下所有主要診斷條件和至少3/4的次要
診斷條件,可臨床診斷IPF。
(1)主要條件:①除外已知原因的間質(zhì)性肺疾?。虎?/p>
肺功能表現(xiàn)異常,包括限制性通氣功能障礙和(或)氣體
交換障礙;③胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)格狀改變,晚期出現(xiàn)
蜂窩肺,少伴有磨玻璃影;④經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺
泡灌洗檢查不支持其他疾病的診斷。
(2)次要條件:①年齡>50歲;②隱匿起病或無明確
原因的進(jìn)行性呼吸困難;③起病23個(gè)月;④雙肺聽診可聞
及吸氣性Velcro音。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì),人民
衛(wèi)生出版社),《間質(zhì)性肺疾病指南》(英國胸科學(xué)會(huì)與澳大
利亞、新西蘭和愛爾蘭胸科學(xué)會(huì),2008年)
1.對癥、支持治療。
2.小劑量糖皮質(zhì)激素。
3.免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物。
4.抗纖維化制劑。
5.抗返流治療。
6.抗凝治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10?14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:J84.109特發(fā)性肺纖維
化疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在治療期間不需
要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可
以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(
CRP)、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查(乙肝、丙肝、梅毒、
艾滋病等);
(3)胸部HRCT、胸部正側(cè)位片、心電圖;
(4)肺功能(病情允許時(shí)):常規(guī)通氣功能、彌散功
能。
2.根據(jù)患者情況選擇:D二聚體、腫瘤標(biāo)志物、痰病原
學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等。
(七)選擇用藥。
1.小劑量糖皮質(zhì)激素:強(qiáng)的松。
2.免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物:硫噗喋吟。
3.抗氧化制劑:N-乙酰半胱氨酸。
4.抗纖維化制劑:毗非尼酮。
5.抗返流治療:質(zhì)子泵抑制劑、胃動(dòng)力藥。
6.抗凝治療:華法林、低分子肝素。
7.其他輔助治療:肺康復(fù)治療;合并呼吸衰竭應(yīng)進(jìn)行
氧療;對咳嗽嚴(yán)重且影響生活者應(yīng)止咳;發(fā)展為肺心病者,
給予相應(yīng)治療。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)。
2.胸部異常影像減少。
(九)變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)診
斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.病情較重,出現(xiàn)并發(fā)癥(如氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重
肺部感染等),退出本路徑,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.常規(guī)治療無效或加重,退出本路徑。
二、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為特發(fā)性肺纖維化(ICDTO:J84.109)
患者姓名:性別:—年齡:—門診號:住院號:
住院日期:一年一月一日出院日期:年—月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-14天
胸膜間皮瘤臨床路徑
(征求意見稿)
一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(―*)適用對象。
第一診斷為胸膜間皮瘤(ICD10:C45.001)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《NCCNPracticeGuidelinesforMalignant
PleuralMesothelioma》(2010),《ESMOClinicalRecom
mendationsforMalignantPleuralMesothelioma》(2009),
《Ferri'sClinicalAdvisor2010,lsled.》
1.有接觸石棉的或放療的經(jīng)歷。
2.臨床表現(xiàn):呈非特異性,可有呼吸困難、胸痛,或者合
并有咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕和大汗。晚期可出現(xiàn)吞
咽困難、上腔靜脈綜合征、Horner's綜合征。
3.體格檢查:可有或無單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消
失。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:可見貧血、血小板數(shù)增多,血清間皮素相
關(guān)蛋白(SMRP)升高。
5.胸部X線顯示胸腔積液,或見胸膜/壁包塊。
6.胸部增強(qiáng)CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊,伴或
不伴小葉間隔增厚。
7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮
瘤。
8.免疫組化檢測排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)InternationalMesotheliomaInterestGroup(IMIG)
的分級及《NCCNPracticeGuidelinesforMalignant
PieuralMesothelioma》(2010)
L止痛、適當(dāng)鎮(zhèn)咳等對癥支持治療。
2.若有胸腔積液行胸腔穿刺抽液。
3.根據(jù)分級及病人情況決定治療方案,包括手術(shù)、放
療和/或化療以及對癥支持治療:
(1)IMIGI級者:心肺功能良好,可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;心
肺功能較差,可暫時(shí)觀察進(jìn)展。
(2)IMIGII-III級者:心肺功能良好,可選擇先行
化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,術(shù)后放療(如手術(shù)不能切除者,
則行化療);或選擇先行外科手術(shù),再先后行化療、放療。
心肺功能較差者,則行化療。
(3)IMIGIV級者則直接進(jìn)行化療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICDT0:C45.001胸膜間皮瘤疾
病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特
殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以
進(jìn)入路徑。
(六)住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、輸?/p>
前檢查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血清間皮素相關(guān)
蛋白(SMRP)、癌胚抗原(CEA);
(3)心電圖、心臟彩超、胸部B超胸水定位、腹部及
胸部增強(qiáng)CT、PET-CT;
(4)有胸腔積液時(shí),行胸膜活檢,送病理組織學(xué)檢查;
(5)若胸膜活檢未能明確診斷,行胸腔鏡胸膜組織活
檢及病理組織學(xué)檢查;
(6)若胸膜活檢未能明確診斷,胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮
肺活檢,病理組織學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者病情選擇:胸部MRI、縱隔鏡或經(jīng)纖維支氣
管鏡細(xì)針穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢、免疫組化檢測:核標(biāo)志物
(抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體)、膜標(biāo)志物(抗
上皮膜抗體EMA)、抗Ber-EP4抗體、抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1
抗體、抗B72-3抗體、抗M0C-31抗體、抗雌激素/孕酮抗
體。
3.評估心肺功能。
(七)化療方案。
首選化療方案可選擇以下其中一種:
(1)培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天,順伯
75mg/m2靜脈滴注第1天(水化第0-2天,或分成3-5天靜
脈點(diǎn)滴),每間隔21天給藥一次。
(2)培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天,卡伯AUC
(曲線下面積)5靜脈滴注第1天,每間隔21天給藥一次。
(3)健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天,順伯80-
100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天(水化第0-2天或分成3-5天靜
脈點(diǎn)滴)。
次選化療方案可選擇以下其中一種單藥方案:
(1)培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天,每間隔
21天給藥一次。
(2)長春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔
21天給藥一次。
(八)放療方案(可以在門診進(jìn)行)。
術(shù)前:總劑量45-50Gy,4-5周;
術(shù)后:總劑量50-54Gy,4-5周;
鎮(zhèn)痛(來自于復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)的胸痛):總劑量20-40Gy,1-2
周;
多發(fā)性腦或骨轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié):總劑量30Gy,2周;
預(yù)防復(fù)發(fā):總劑量21Gy,1-2周。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。
(+)變異及原因分析。
1.治療過程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害
及其他合并癥者,需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,可適當(dāng)延長
住院時(shí)間。
2.有行外科手術(shù)指征者,轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
3.需行放射治療,出院在門診進(jìn)行。
二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為胸膜間皮瘤(ICD10:C45.001)
患者姓名:性別:—年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:14-20天
原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑
(征求意見稿)
一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌(ICD-10:C34/D02.2)
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(支口-
10-CM-3:32.29/32.3-32.5)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社),《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)
踐指南(中國版)》(NCCN指南中國版專家組),《2009年
NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》(NCCN小細(xì)胞肺癌專家組)
1.臨床表現(xiàn):咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner
氏征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺
外非特異性表現(xiàn)(副癌綜合征)等。
2.輔助檢查:(1)胸部影像學(xué)檢查提示;(2)病理學(xué)
檢查:痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活
檢等確診。
3.評價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查:腹部CT或超聲、腎
上腺CT、頭顱磁共振或CT、ECT全身骨掃描、PET-CT等。
4.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社),《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)
踐指南(中國版)》(NCCN指南中國版專家組),《2009年
NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》(NCCN小細(xì)胞肺癌專家組)
注:*切端(+)者術(shù)后+放療
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為8?14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C34/D02.2原發(fā)性支氣
管肺癌疾病編碼。
2.有手術(shù)治療指征需外科治療者,轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需
要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可
以進(jìn)入路徑。
4.如患者一般情況較差,KPS評分<60(或ZPS評分
>2),不進(jìn)入該臨床路徑。
5.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況,不
進(jìn)入該臨床路徑。
(六)入院后第1-3天(化療前評價(jià))。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾
病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、腫瘤標(biāo)志物檢查;
(3)肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖;
(4)影像學(xué)檢查:胸片正側(cè)位、胸部CT(平掃+增
強(qiáng)掃描)、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
2.根據(jù)患者病情,可選擇以下項(xiàng)目:
(1)纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療;
(2)全身PET-CT;
(七)選擇用藥。
1.化療方案
(1)非小細(xì)胞肺癌
1)長春瑞濱25mg/m2,靜推10分鐘,第1、8天
順伯80mg/ni2,靜點(diǎn),第1天
21日為一周期
2)紫杉醇175mg/m2,靜點(diǎn)3小時(shí),第1天
卡伯300?40Omg/W,靜點(diǎn),第2天
28日為一周期
3)吉西他濱1000?1250mg/m2,靜點(diǎn),第1、8天
順伯80mg/m2,靜點(diǎn),第2天
21日為一周期
4)絲裂霉素6mg/m2,靜推,第1天
3g異環(huán)磷酰胺/n^,靜點(diǎn),第1天
順伯60?80mg/m2,靜點(diǎn),第2天
21日為一周期
注:伯類藥物要求適當(dāng)水化,異環(huán)磷酰胺要求同時(shí)使
用尿路保護(hù)劑美司鈉400mg靜脈推注,每4小時(shí)1次(0小
時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)),共3次。紫杉醇要求預(yù)處理。
(2)小細(xì)胞肺癌
1)卡伯300-400mg/m2,靜點(diǎn),第1天
依托泊昔6Omg/m2,靜點(diǎn),第1?5天
28天為一周期
2)環(huán)磷酰胺800mg/m2,靜推,第1天
多柔比星40mg/m2(或表柔比星60mg/m2),第1天
依托泊昔60mg/m2,靜點(diǎn),第1?5天
21日為一周期
3)環(huán)磷酰胺800mg/m2,靜推,第1天
多柔比星45mg/m2(或表柔比星60mg/m2),第1天
長春新堿1.4mg/m2,靜推,第1天
21?28日為一周期
3.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治
包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎
毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理。
4.并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
(九)變異及原因分析。
1.有影響肺癌治療的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和
治療
2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和(或)抗腫瘤藥物嚴(yán)重毒
副反應(yīng)。
二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌(ICD-10:C34/D02.2)
患者姓名:性別:―年齡:門診號:住院號:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-14天
病毒性腦炎臨床路徑
(征求意見稿)
一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為病毒性腦炎(ICD-10:A86/G05.1*)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社)、《神經(jīng)病學(xué)》(賈建平主編,人民衛(wèi)
生出版社,2008年,第6版)和Viralencephalitis:a
clinician'sguide.PractNeurol2007;7:288-305
1.急性或亞急性起病,病前1?3周有/無病毒感染
史。
2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意
識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。
3.腦電圖(EEG)顯示局灶性或彌散性異常。
4.頭顱CT/MRI檢查顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。
5.腰穿檢查腦脊液壓力正?;蛏?,白細(xì)胞和蛋白質(zhì)
正?;蜉p度增高,糖和氯化物正常;無細(xì)菌、結(jié)核菌和真
菌感染依據(jù);腦脊液病毒學(xué)相關(guān)檢查陽性。
6.抗病毒治療有效。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社)和Viralencephalitis:aclinici
an'sguide.PractNeurol2007;7:288-305
1.抗病毒治療:阿昔洛韋10mg/kg.d,分3次靜脈輸
注,連續(xù)14?21d(根據(jù)病情嚴(yán)重程度可適當(dāng)延長用藥時(shí)
間)。如有病毒檢查結(jié)果,可按病毒分類選擇相應(yīng)抗病毒藥
物,如更昔洛韋、利巴韋林等。
2.糖皮質(zhì)激素治療:確診為水痘帶狀皰疹病毒或免疫
相關(guān)病毒感染者,可加用糖皮質(zhì)激素治療。
3.抗生素治療:并發(fā)細(xì)菌感染者,可經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌
藥物,病原學(xué)檢查明確后適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。
4.對癥支持治療:物理/藥物控制體溫,滲透性脫水
利尿劑降顱壓藥物,抗癲癇,維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支
持。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日。
(重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者)6?8周,(輕癥)3?4周。
(五)進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合病毒性腦炎。
2.具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也
不影響第一診斷臨床路徑流程。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、?/p>
染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心電圖和X線胸片,并根據(jù)病情復(fù)查;
(4)腦電圖;
(5)頭顱CT/MRL入院時(shí)盡早檢查,2?3周后復(fù)查;
(6)病原學(xué)檢查:①腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、
免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查;②血和腦脊液病
毒篩查(腦脊液病毒PCR和抗體檢查):第1周血/腦脊液
IgM同時(shí)檢查,2?3周血/腦脊液IgG同時(shí)復(fù)查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1)腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)等;
(2)癲癇患者監(jiān)測抗癲癇藥物血藥濃度;
(3)感染患者檢查痰、尿液、大便等細(xì)菌/真菌培養(yǎng)
及藥敏試驗(yàn);
(4)診斷有疑問者檢測血液毒物。
(七)選擇用藥。
1.抗病毒藥物:阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。
2.滲透性脫水利尿藥物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癲癇藥物:依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。
4.糖皮質(zhì)激素:地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。
5.抗菌藥物生:經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用
藥。
6.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病情平穩(wěn),神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。
2.腦脊液復(fù)查正?;蜈呌诤棉D(zhuǎn)。
3.并發(fā)癥得到有效控制。
(九)變異及原因分析。
1.患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,需機(jī)械通氣治療;或頻繁癲
癇持續(xù)發(fā)作;或嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療時(shí),進(jìn)
入重癥病毒性腦炎臨床路徑。
2.癲癇持續(xù)狀態(tài)患者進(jìn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。
二、病毒性腦炎臨床路徑表單(輕癥患者)
適用對象:第一診斷為病毒性腦炎(ICD-10:A86/G05.1*)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:_年月—日出院日期:—年月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日:3—4周
三、病毒性腦炎臨床路徑表單(重癥患者)
適用對象:第一診斷為病毒性腦炎(ICD-10:A86/G05.1*)
患者姓名:性別:年齡:—門診號:_住院號:
住院日期:_年_月_日出院日期:—年月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日:6—8周
成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑
(征求意見稿)
一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院
流程
(一)適用對象。
第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(GCSE)(ICD-10:
G41.0)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)臨床診療指南-癲癇病分冊(2007年)和國際最新
癲癇持續(xù)狀態(tài)指南(2010年)
經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過30min或兩次/
兩次以上間斷發(fā)作,發(fā)作間期無意識恢復(fù)。但GCSE按實(shí)際
操作定義執(zhí)行,即發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)
作,發(fā)作之間無意識恢復(fù)。
(三)治療方案的選擇。
1.一般措施
(1)生命支持:首先評估生命體征:如呼吸、心率、
血壓、血氧。隨即采取生命支持措施:如開放氣道/氧治療;
開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注;維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,電解
質(zhì)紊亂時(shí)予以糾正,低血糖(血糖<60mg/dl)時(shí)靜脈輸注
50%葡萄糖液,同時(shí)靜脈或肌肉注射VitB11OOmg以避免we
rnicke腦病),酸中毒(PHV7.0)時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉溶
液。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、
凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片、抗癲癇藥物
(AEDs)血藥濃度等。
(3)病因檢查:根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)臨床檢
查,以尋找GCSE病因,并予以病因治療。
2.終止GCSE措施
(1)一線藥物治療:首選地西泮,首次負(fù)荷劑量
10mg~20mg,靜脈推注,推注速度2mg/min?5111g/min。
lOmin后發(fā)作未終止者重復(fù)注射一次。發(fā)作仍未終止者改為
二線藥物治療。
(2)二線藥物治療:首選丙戊酸鈉,首次負(fù)荷劑量
15mg/kg?30mg/kg,靜脈推注,推注速度3mg/kg/min~
6mg/kg/min;發(fā)作終止者可予維持劑量lmg/kg/h,24小
時(shí)后口服丙戊酸鈉替換;發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治
療。
(3)三線藥物治療:首選苯巴比妥,首次負(fù)荷劑量
10mg/kg~20mg/kg,靜脈推注,推注速度50mg/niin,發(fā)作
仍持續(xù)者可追加5mg/kg?10mg/kg,此時(shí)須進(jìn)入具有監(jiān)測
與救治條件的重癥監(jiān)護(hù)病房;發(fā)作終止者可予維持劑量
2mg/kg/d?4mg/kg/d,24小時(shí)后口服苯巴比妥替換;發(fā)作
仍未終止者改為四線藥物治療。
(4)四線藥物治療:首選咪達(dá)噗侖/異丙酚。咪達(dá)理
侖首次負(fù)荷劑量0.2mg/kg,靜脈推注;維持劑量0.05mg
/kg/h?0.4mg/kg/h,以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目
標(biāo)。異丙酚首次負(fù)荷劑量lmg/kg?3mg/kg,根據(jù)發(fā)作情況
和EEG結(jié)果,必要時(shí)追加Img/kg?2mg/kg;維持劑量4
mg/kg/h?10mg/kg/h,以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為
目標(biāo);24小時(shí)后改為肌肉注射苯巴比妥?;颊咴谒木€藥物
治療治療期間,持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電和腦電,并在機(jī)械通
氣前提下開始用藥,必要時(shí)請麻醉師協(xié)助。
3.后續(xù)治療:根據(jù)患者具體請況選擇合適的口服抗癲
癇藥物。
4.病因治療:對病因明確的GCSE患者,積極予以病因
治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7?14天,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)
和需要病因治療可適當(dāng)延長住院時(shí)間。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.GCSE診斷明確患者。
2.同時(shí)合并或伴有其他疾病,但住院期間不需特殊處
理也不影響GCSE臨床路徑實(shí)施患者。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、
肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、心電圖、腦電
圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:肌酶、感染性疾
病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、頭顱影像學(xué)檢查、
腰穿腦脊液檢查、腦電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測和AEDs血藥濃度監(jiān)測。
(七)選擇用藥。
1.靜脈輸注AEDs原則:快速達(dá)到治療血藥濃度,迅速
終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2.靜脈輸注AEDs注意事項(xiàng):注意說明書的禁忌證和不
良反應(yīng),特別是老年群體。注意藥物的相互作用,主要是
P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。
(1)肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。
(2)腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。
(3)過敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三
嗪等口服抗癲癇藥物。
(5)應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時(shí)考慮其P450肝酶
誘導(dǎo)作用。
(6)應(yīng)用抗生素等其他藥物時(shí)考慮對抗癲癇藥物血藥
濃度的影響。
(7)用藥過程中可能出現(xiàn)異丙酚輸注綜合癥,表現(xiàn)為
嚴(yán)重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰
竭,甚至死亡。因此,須密切監(jiān)測乳酸、肌酸激酶、甘油
三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.GCSE終止,病因明確,病情穩(wěn)定。
2.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)糾正,進(jìn)一步治療方案確定,
神經(jīng)功能評估完畢。
(九)變異及原因分析。
癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作,經(jīng)住院檢查和觀察后排
除GCSEo
二、癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(ICD-10:G41.0)
患者姓名:性別:_年齡:一門診號:住院號:
住院日期:_年_月日出院日期:_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7T4天
肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑
(征求意見稿)
一、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化(ICD-10:G12.2)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編
著,人民衛(wèi)生出版社);中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)-肌萎縮
側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)(中華神經(jīng)科雜志2001,34
(3):190~193;3);ElEscorialWoridFederationof
Neurologycriteriaforthediagnosisofam
yotrophiclateralsclerosis:SubcommitteeonMotor
NeuronDiseases/AmyotrophicLateralSclerosisof
theWorldFederationofNeurologyResearchGroupon
NeuromuscularDiseasesandtheElEscorial”Cli
nicalLimitsofAmyotrophicLateralSclerosis”
workshopcontributors(JNeurolSci.1994;1
24(suppl):96-107)
1.必備神經(jīng)癥狀和體征:
(1)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征(包括目前臨床表現(xiàn)正常、
肌電圖異常)。
(2)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征。
(3)病情逐步進(jìn)展。
診斷:
(1)肯定ALS:4個(gè)區(qū)域(腦、頸、胸、腰舐神經(jīng)支
配區(qū))中,3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。
(2)擬診ALS:3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的
癥狀和體征。
(3)可能ALS:1個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥
狀和體征,或在2?3個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的特征。
2.其他輔助檢查:血肌酶譜正?;蜉p度升高;免疫球
蛋白和補(bǔ)體在正常范圍。腦脊液常規(guī)檢查正?;虻鞍纵p度
增高。肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變,但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正
常。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南一一神經(jīng)病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)
編著,人民衛(wèi)生出版社);肌萎縮側(cè)索硬化藥物治療進(jìn)展
(中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29:107-110);Practicepa
rameterupdate:thecareofthepatientwithamyotrophic
lateralsclerosis:Multidisciplinarycare,symptomman
agement,andcognitive/behavioralimpairment(ane
vidence-basedreview)(Neurology,2009,73:1227-1233)
本病目前尚無特效治療方法,但對癥治療可減輕患者
病痛和改善生活質(zhì)量。
1.一般治療
吞咽困難者須加強(qiáng)營養(yǎng),必要時(shí)管飼喂養(yǎng)。呼吸機(jī)麻
痹者須氣管切開,必要時(shí)機(jī)械通氣維持呼吸。肢體活動(dòng)受
限者須適當(dāng)增加體療或理療。
2.對癥治療
(1)氣管切開和機(jī)械通氣。
(2)營養(yǎng)支持。主要對球麻痹的吞咽困難和飲水嗆
咳患者予以管飼(鼻胃管/鼻腸管/經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口)喂
養(yǎng)。
(3)改善肌張力對癥治療,如巴氯芬,以減輕疼痛、
焦慮和抑郁。
3.藥物治療
(1)抗谷氨酸藥物:利魯噗(riluzole)等。
(2)抗氧化劑:維生素E等。
(3)改善線粒體功能藥物:輔酶Q10、一水肌酸、左
卡尼丁等。
(4)中醫(yī)中藥。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為2?3周。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合可疑或擬診ALS患者。
2.具有其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影
響本臨床路徑流程實(shí)施患者。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、
感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖、X線胸片、肌電圖(常規(guī)、分段傳導(dǎo)速
度和重頻刺激)、頸椎或腰椎MRT。
2.選擇檢查項(xiàng)目:
(1)腫瘤相關(guān)篩查:腫瘤抗原及標(biāo)志物,選擇行B超、
CT、MRI檢查,消化道鋼餐或內(nèi)窺鏡;
(2)免疫及代謝指標(biāo)篩查:免疫五項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、
ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補(bǔ)體、
血沉、抗“0”、甲狀腺功能;
(3)頭顱MRI(有智能損害者);
(4)腰穿腦脊液檢查:常規(guī)、生化和GM1抗體;
(5)肌肉活檢檢查。
(七)選擇用藥。
1.利魯噗(riluzole)o
2.維生素Eo
3.輔酶Q10、一水肌酸和左卡尼丁。
4.中醫(yī)中藥。
5.感染患者按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)
(2004)285號)執(zhí)行,根據(jù)血、分泌物和排泄物等微生物
培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選擇抗菌素種類。
6.危重患者予以機(jī)械通氣等生命支持治療。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床診斷明確,暫時(shí)排除其他疾病。
2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。
(九)變異及原因分析。
1.合并惡性腫瘤,或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者,轉(zhuǎn)入相應(yīng)
臨床路徑診治。
2.發(fā)生呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療,由此延長住院時(shí)間,
增加住院費(fèi)用患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
二、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化(ICD-G12.2)
患者姓名:性別:_年齡:_門診號:—住院號:
住院日期:_年月—日出院日期:—年月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日:2—3周
急性橫貫性脊髓炎臨床路徑
(征求意見稿)
一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓
炎(ICD10:G37.301)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)2002年《急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》
(橫貫性脊髓炎工作組)(TransverseMyelitis
ConsortiumWorkingGroup.Proposeddiagnosticcrit
eriaandnosologyofacutetransversemyelitis.Ne
urology.2002;59(4):499-505)
1.診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)急性發(fā)病的脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。
(2)癥狀和體征累及雙側(cè),但不一定對稱。
(3)有明確的感覺平面。
(4)神經(jīng)影像學(xué)檢查排除脊髓壓迫癥(MRI/脊髓造影
術(shù),僅脊髓CT不夠)。
(5)脊髓炎癥證據(jù):腦脊液白細(xì)胞增多或IgG指數(shù)增
高;MRI脊髓鋁增強(qiáng)改變。發(fā)病早期無炎性證據(jù)時(shí)于發(fā)病
后2?7天重復(fù)腰椎穿刺和MRI檢查。
(6)病情在發(fā)病4小時(shí)至21天達(dá)到高峰。
2.排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)近10年脊髓放射治療病史。
(2)脊髓前動(dòng)脈血栓形成臨床表現(xiàn)。
(3)脊髓動(dòng)靜脈畸形的MRI表現(xiàn)(脊髓表面顯示異常
流空現(xiàn)象)。
(4)結(jié)締組織病(類肉瘤病、Behcet病、結(jié)節(jié)病,白
塞氏病,Sjogren?s綜合癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,混合性結(jié)
締組織病等)的血清學(xué)或臨床證據(jù)。
(5)感染性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):梅毒、萊姆病、艾
滋病、人T-細(xì)胞親淋巴病毒-1(HTLV-1).支原體感染以及
其他病毒感染(單純皰疹病毒T、單純皰疹病毒-2、水痘-
帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒-6和
腸道病毒)。
(6)多發(fā)性硬化的頭顱MRI表現(xiàn)。
(7)視神經(jīng)炎的病史和表現(xiàn)。
完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且不具備任一排除標(biāo)準(zhǔn)患者
明確診斷為急性橫貫性脊髓炎。不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),
但高度懷疑急性橫貫性脊髓炎患者,可診斷為可能急性橫
貫性脊髓炎。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)第6版《神經(jīng)病學(xué)》(賈建平主編,人民衛(wèi)生出版
社,2008)
1.一般治療
(1)伴呼吸困難者,予以氧治療,必要時(shí)氣管插管/
氣管切開和機(jī)械通氣治療。
(2)排尿障礙者,持續(xù)無菌導(dǎo)尿。
(3)癱瘓者保持皮膚清潔,并按時(shí)翻身、拍背、吸痰,
預(yù)防壓瘡和呼吸道感染。
2.康復(fù)治療。入院后第2天開始。首先由康復(fù)治療師
對患者肢體功能進(jìn)行評價(jià),并確定治療方案。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為2?4周。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性
脊髓炎。
2.患有其他疾病,但住院期間無需特殊處理,也不影
響第一診斷的檢查與治療。
3.發(fā)?。?8天的急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性
脊髓炎患者不再進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必須檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、X線胸片;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“0”、血沉
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