中國(guó)重癥卒中管理指南(2024版)

中國(guó)重癥卒中管理指南（2024版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2024年7月發(fā)布

綜合內(nèi)科：注：RCT—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。證據(jù)分類(lèi)證據(jù)等級(jí)（分為4級(jí)：A級(jí)最高，D級(jí)最低）A級(jí)證據(jù)基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)B級(jí)證據(jù)基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)證據(jù)基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)證據(jù)基于無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)推薦分類(lèi)推薦強(qiáng)度（分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）Ⅰ類(lèi)推薦基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ類(lèi)推薦基于B級(jí)證據(jù)和（或）專(zhuān)家共識(shí)Ⅲ類(lèi)推薦基于C級(jí)證據(jù)和（或）專(zhuān)家共識(shí)Ⅳ類(lèi)推薦基于D級(jí)證據(jù)和（或）專(zhuān)家共識(shí)

推薦強(qiáng)度

證據(jù)等級(jí)目錄CONTENTS重癥卒中的概念卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理01020301重癥卒中的概念重癥腦梗死重癥腦出血?jiǎng)用}瘤破裂性SAH重癥腦梗死“惡性大腦中動(dòng)脈（MCA）梗死”的概念來(lái)描述大面積MCA梗死，強(qiáng)調(diào)其惡性病程和不良預(yù)后。分為：（1）重癥腦梗死；（2）大面積腦梗死；（3）惡性腦水腫；（4）危重癥腦梗死。重癥腦出血腦出血病死率和致殘率高，臨床通常將幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml）或幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）定義為重癥腦出血，用于評(píng)估急診手術(shù)指征。動(dòng)脈瘤破裂性SAH動(dòng)脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理。臨床上常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS進(jìn)行分級(jí)和評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。

重癥卒中的概念序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1參照上述定義規(guī)范各類(lèi)重癥卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于未來(lái)研究的開(kāi)展和臨床應(yīng)用Ⅰ類(lèi)C級(jí)02卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理重癥監(jiān)護(hù)重癥管理卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）卒中單元是組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式，可顯著降低卒中患者的病死率和致殘率?，F(xiàn)行指南推薦盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科監(jiān)測(cè)和評(píng)估。重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理等，故需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。臨床上對(duì)重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU相結(jié)合的模式，故NCU應(yīng)運(yùn)而生。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科特點(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)綜合管理，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立NCU提供重癥卒中專(zhuān)業(yè)管理Ⅰ類(lèi)B級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥監(jiān)護(hù)入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)臨床指征：臨床指征是決定患者入住NCU的最主要因素；影像學(xué)指標(biāo)：神經(jīng)影像學(xué)可提示腦血管病情的嚴(yán)重程度；接受特殊治療后的監(jiān)護(hù)：卒中患者在接受神經(jīng)專(zhuān)科治療后可能出現(xiàn)病情變化，需要密切監(jiān)護(hù)，包括急性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療或去骨瓣減壓術(shù)，腦出血患者接受顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)，動(dòng)脈瘤性SAH患者接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別符合NCU入住標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評(píng)估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備N(xiāo)CU的上級(jí)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥監(jiān)護(hù)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥監(jiān)護(hù)重癥卒中監(jiān)測(cè)序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥卒中患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，對(duì)于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損程度加重的患者應(yīng)積極尋找和處理惡化原因Ⅱ類(lèi)C級(jí)2頭顱CT是評(píng)估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查Ⅱ類(lèi)C級(jí)3應(yīng)對(duì)重癥卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病情評(píng)估的作用，為臨床決策提供依據(jù)Ⅰ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理1.氣道管理序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%Ⅰ類(lèi)C級(jí)2出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、呼吸功能衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣Ⅰ類(lèi)C級(jí)3當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)評(píng)估拔除氣管插管Ⅰ類(lèi)C級(jí)4當(dāng)患者拔管失敗或插管超過(guò)14d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)行氣管切開(kāi)Ⅱ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理2.血壓管理急性卒中患者啟動(dòng)降壓治療前應(yīng)分析和糾正可逆誘因。卒中患者血壓過(guò)高增加腦組織水腫和出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓過(guò)低增加繼發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中患者血壓控制目標(biāo)值應(yīng)考慮卒中類(lèi)型、伴發(fā)疾病和特異性治療措施。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極尋找和糾正導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化管理Ⅱ類(lèi)C級(jí)2無(wú)研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg，應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無(wú)出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動(dòng)脈壓>85mmHgⅠ類(lèi)B級(jí)3腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預(yù)后Ⅱ類(lèi)B級(jí)針對(duì)重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個(gè)體化治療和進(jìn)一步研究Ⅱ類(lèi)C級(jí)4目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH的血壓目標(biāo)值，對(duì)已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)維持收縮壓<160mmHg且保持平均動(dòng)脈壓>90mmHg，嚴(yán)格避免低血壓Ⅲ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理3.體溫管理AHA/ASA推薦在腦梗死患者體溫>38℃時(shí)，應(yīng)明確和糾正發(fā)熱原因，并使用降溫藥物。低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥卒中患者的體溫監(jiān)測(cè)Ⅱ類(lèi)C級(jí)2體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時(shí)可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過(guò)38℃,可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫。Ⅰ類(lèi)C級(jí)3目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評(píng)估和溝通后如需開(kāi)展低溫治療可參照相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)Ⅱ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理4.血糖管理卒中患者早期高血糖與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。對(duì)于血糖升高的腦梗死患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖方案較標(biāo)準(zhǔn)降糖方案未改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局。我國(guó)指南推薦腦梗死或腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，將血糖控制在7.8~10.0mmol/L，血糖高于10.0mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，避免血糖過(guò)高或過(guò)低Ⅰ類(lèi)C級(jí)2患者血糖高于10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/LⅡ類(lèi)B級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理5.血鈉管理重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質(zhì)紊亂、藥物等可出現(xiàn)低鈉血癥，也可因神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、腦性耗鹽綜合征等。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因Ⅰ類(lèi)C級(jí)2卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標(biāo)為145~155mmol/LⅡ類(lèi)C級(jí)3低鈉血癥糾正速度不宜過(guò)快，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度（每1~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次），建議在首個(gè)24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過(guò)10mmol/L，此后每24小時(shí)不超過(guò)8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)Ⅱ類(lèi)C級(jí)4注意糾正低鈉過(guò)程的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)和積極處理滲透性脫髓鞘性腦?、蝾?lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理6.營(yíng)養(yǎng)支持FOOD試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)于存在吞咽困難的卒中患者，發(fā)病7d內(nèi)給予經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能改善預(yù)后。OPENS試驗(yàn)結(jié)果提示在重癥卒中患者中，充分熱卡喂養(yǎng)、改良充分熱卡喂養(yǎng)和低熱卡喂養(yǎng)方案對(duì)改善患者的90d預(yù)后無(wú)明顯差異，但低熱卡喂養(yǎng)增加患者的90d死亡率。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥卒中患者應(yīng)及早評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案Ⅰ類(lèi)B級(jí)2早期評(píng)估患者的吞咽和胃腸功能，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持Ⅰ類(lèi)B級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療疼痛管理原則是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮(zhèn)痛治療，避免因止痛治療掩蓋病情變化。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥Ⅱ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理8.防治并發(fā)癥肺炎：卒中相關(guān)性肺炎指非機(jī)械通氣患者在卒中發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生Ⅰ類(lèi)C級(jí)2早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎Ⅰ類(lèi)C級(jí)3疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對(duì)性地選用抗菌藥物Ⅱ類(lèi)B級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理8.防治并發(fā)癥深靜脈血栓(DVT)：我國(guó)指南推薦腦梗死患者應(yīng)盡早活動(dòng)、抬高下肢，避免下肢輸液。但重癥卒中患者通常生命體征不穩(wěn)定，故應(yīng)結(jié)合具體情況在沒(méi)有禁忌證的情況下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下肢Ⅰ類(lèi)C級(jí)2對(duì)于臥床制動(dòng)的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪。Ⅰ類(lèi)A級(jí)3對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查Ⅱ類(lèi)C級(jí)4臥床腦梗死患者不推薦無(wú)選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT，對(duì)于已發(fā)生DVT或高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林Ⅱ類(lèi)C級(jí)5腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化治療Ⅱ類(lèi)C級(jí)卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理----重癥管理9.護(hù)理和康復(fù)應(yīng)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸，意識(shí)障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎、DVT和壓瘡的發(fā)生，對(duì)排尿障礙患者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)以減少泌尿系統(tǒng)感染。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1應(yīng)加強(qiáng)重癥卒中患者的護(hù)理和康復(fù)，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后Ⅰ類(lèi)B級(jí)03重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防神經(jīng)科特異性治療嚴(yán)重并發(fā)癥處理外科治療重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理-----危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防腦水腫和出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及臨床惡化的主要原因。嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和大面積腦梗死是較為公認(rèn)的惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素。現(xiàn)行指南建議SAH患者維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，推薦使用尼莫地平治療血管痙攣，預(yù)防遲發(fā)性腦缺血、改善預(yù)后。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ類(lèi)C級(jí)2腦出血后血壓控制可減少血腫擴(kuò)大Ⅱ類(lèi)C級(jí)3SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后Ⅰ類(lèi)A級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理-----危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防重癥腦梗死的診治重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------神經(jīng)科特異性治療靜脈溶栓：目前缺乏針對(duì)重癥腦梗死的溶栓試驗(yàn)，臨床可參考現(xiàn)有RCT的重癥患者亞組數(shù)據(jù)。我國(guó)指南和AHA/ASA指南將早期CT顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1目前尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT，有待進(jìn)一步研究Ⅰ類(lèi)C級(jí)2對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)的患者，如果其N(xiāo)IHSS評(píng)分>25分或影像學(xué)結(jié)果顯示大面積缺血改變，應(yīng)充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益可能，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后個(gè)體化考慮是否給予靜脈溶栓Ⅱ類(lèi)C級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------神經(jīng)科特異性治療血管內(nèi)介入治療：重癥或大面積腦梗死多因大動(dòng)脈閉塞所致，是血管內(nèi)介入治療的潛在適應(yīng)證。試驗(yàn)及相關(guān)薈萃分析結(jié)果均提示對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，血管內(nèi)介入治療可改善患者的功能預(yù)后。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1對(duì)于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可個(gè)體化選擇血管內(nèi)取栓治療Ⅰ類(lèi)A級(jí)2對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對(duì)重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究Ⅰ類(lèi)C級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------神經(jīng)科特異性治療抗血小板治療：早期大型研究國(guó)際卒中試驗(yàn)和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)結(jié)果提示阿司匹林可降低腦梗死患者隨訪期末的病死率和殘疾率，減少疾病復(fù)發(fā)?？鼓委煟盒脑葱运ㄈＦ鸩〖薄⒉∏橹?，抗凝是重要的二級(jí)預(yù)防措施。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1重癥或大面積腦梗死患者若無(wú)相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個(gè)體化治療有待研究Ⅱ類(lèi)A級(jí)序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1心源性重癥或大面積腦梗死患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理；對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療Ⅱ類(lèi)C級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------嚴(yán)重并發(fā)癥處理1.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：LHI患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示的顱內(nèi)壓增高可預(yù)測(cè)臨床惡化和死亡。我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦應(yīng)用瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)等臨床征象作為L(zhǎng)HI腦疝的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征（比如意識(shí)狀態(tài)和瞳孔改變）及影像學(xué)征象變化綜合評(píng)估Ⅱ類(lèi)C級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------嚴(yán)重并發(fā)癥處理1.顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓管理一般治療：對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓加重甚至腦疝。序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1應(yīng)避免和及時(shí)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等Ⅰ類(lèi)D級(jí)重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------嚴(yán)重并發(fā)癥處理1.顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓管理藥物治療：對(duì)于卒中伴顱內(nèi)壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓。我國(guó)相關(guān)指南共識(shí)推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無(wú)效時(shí)可選用高滲鹽水，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化；腦出血患者可個(gè)體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。我國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組推薦高滲鹽水可用于治療腦梗死、腦出血、SAH所致的顱內(nèi)高壓。重癥卒中的神經(jīng)專(zhuān)科管理------嚴(yán)重并發(fā)癥處理序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等Ⅰ類(lèi)C級(jí)2甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類(lèi)、劑量及給藥頻次Ⅱ類(lèi)C級(jí)3使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用；使用高滲鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，