醫(yī)學(xué)教程 《腸內(nèi)營養(yǎng)支持》課件

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1整理課件ppt重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段2整理課件ppt常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大嚴(yán)重創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)3整理課件ppt營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.4整理課件ppt營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療5整理課件pptICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費6整理課件pptICU患者營養(yǎng)支持治療的演變早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。7整理課件ppt危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)8整理課件ppt危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)9整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能。增加胃腸粘膜的抵抗力。減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥、MODS發(fā)生率。有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。10整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點11整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。

12整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善

13整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑一、無創(chuàng)鼻胃管鼻空腸管二、有創(chuàng)胃/空腸造口微創(chuàng)（PEG、PEJ）手術(shù)14整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管

鼻胃管PEJPEG時間長于6周誤吸危險無有15整理課件ppt鼻腸管置入方法1.被動等待法：床旁置管至胃，被動等待過幽門或應(yīng)用藥物促進2.床旁盲插置管至十二指腸和空腸3.X線透視下置管4.胃鏡引導(dǎo)下置管16整理課件ppt第一步：置管至胃禁食4h，吸凈口鼻分泌物，胃復(fù)安10mg肌肉注射。低半臥位或右側(cè)臥位置管，導(dǎo)管沾水潤滑常規(guī)置管入胃，判斷在胃腔床旁盲插置管17整理課件ppt第二步：置管自胃到空腸向胃內(nèi)注入60-100毫升生理鹽水，距鼻孔3～5cm

處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔緩慢進管。隨著患者每次呼吸運動,喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進數(shù)毫米。如緩慢進管順利超過75cm,大多數(shù)管端已通過幽門,有輕微突破感，繼續(xù)輕柔進管。置管深度85－95cm在十二指腸，回抽有時見金黃色十二指腸液體，繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶，撤導(dǎo)絲，固定。床旁盲插置管18整理課件ppt導(dǎo)管通過幽門進入腸道判斷方法1、抽：顏色：金黃色；PH值：

PH>7在腸腔（制酸劑干擾）；pH<5提示胃內(nèi)。2、聽：比較不同部位氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇；右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過水音移至左下腹。3、感：回抽時阻力大床旁盲插置管19整理課件ppt第三步：確認(rèn)導(dǎo)管位置X線拍片確認(rèn)管道的位置（精標(biāo)準(zhǔn)）。床旁盲插置管20整理課件ppt注意事項置管時如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力進管；如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。隨著病人呼吸運動慢慢“送”管，而不是主動用力“插”管。床旁盲插置管21整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食22整理課件ppt要素膳特點氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物。營養(yǎng)物質(zhì)無需經(jīng)消化即能吸收，殘渣少，刺激性小，含有必需脂肪酸，屬高滲物質(zhì)，但口感差，比較昂貴。適用于炎癥性腸病、輕型胰腺炎、短腸綜合癥、放射性腸病、下消化道瘺和嚴(yán)重?zé)齻牟∪?3整理課件ppt非要素膳特點以整蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)游離物為氮源的腸內(nèi)營制劑。殘渣多，刺激性大，對病人的消化道功能要求較高。其滲透壓為300~450mmol/L,口感較好，口服或管飼均可，使用方便。適用于消化道吸收功能正常者需糾正和預(yù)防營養(yǎng)不良時。24整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法連續(xù)灌注法:在喂注泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。濃度由8%開始，逐漸增加到25%；速度由20-60ml/h開始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，開始每4小時抽吸1次，如胃內(nèi)回抽液超過250～300ml或腸內(nèi)回抽液超過150～200ml，則減量或暫停輸注循環(huán)灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量25整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方法間斷灌注法：每天3-6次，通過重力管或喂注泵分段勻速提供當(dāng)天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物1次，如回抽液超過250～300ml，則減量或暫停喂養(yǎng)團塊灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分頓提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）灌注時間應(yīng)>15min，每頓100-300ml26整理課件ppt隨著規(guī)范的臨床營養(yǎng)護理指南的推廣和普及，可有效指導(dǎo)護理人員的工作，以保證高質(zhì)量開展?？谱o理工作，促進腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o理的持續(xù)發(fā)展。了解腸內(nèi)營養(yǎng)的實施深入了解并發(fā)癥的預(yù)防，處理

使復(fù)雜操作簡單化并發(fā)癥下降醫(yī)護人員負(fù)擔(dān)降低病人能較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵27整理課件ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥28整理課件ppt胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐10%-20%腹瀉10%-20%腹脹、便秘29整理課件ppt惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制30整理課件ppt腹瀉A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除

31整理課件pptD：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫腸萎縮F：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營養(yǎng)液污染腹瀉32整理課件ppt腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻33整理課件ppt感染并發(fā)癥吸入性肺炎胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進了鼻咽部分泌物的吸入34整理課件ppt預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測定：比基礎(chǔ)>8-10cm吸入性肺炎35整理課件ppt診斷依據(jù)：①EN時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤影③染料證實④測定肺內(nèi)分泌物中含糖量治療：①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機械通氣⑥激素⑦抗生素等吸入性肺炎36整理課件ppt機械方面并發(fā)癥異位機械損傷堵塞鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔37整理課件ppt代謝并