城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療特殊疾病門診治療申報表_第1頁
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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療特殊疾病門診治療申報表姓名性別年齡照片工作單位聯(lián)系電話醫(yī)療保險號在職∕退休家庭住址個人申請門診特殊疾病病種特殊疾病門診證明材料醫(yī)師診斷特殊門診疾病病種簽名:年月日鑒定醫(yī)院蓋章：年月日定點醫(yī)院本人選擇醫(yī)院為定點醫(yī)院。簽名：年月日備注請?zhí)峁荷矸葑C復(fù)印件1張、近期免冠1寸彩照1張。近三年內(nèi)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認的與申報疾病相符的出院證或疾病相關(guān)檢查報告單（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院鮮章）。

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