職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)申報(bào)表_第1頁
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PAGE－PAGE1－職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)申報(bào)表填報(bào)單位：?jiǎn)挝淮a：年度季月上年職工月平均工資（全?。喝珔^(qū)本縣（市）：?jiǎn)挝唬涸?角序

號(hào)身份證

號(hào)碼姓

名性別在職/退休月均

工資

總額繳費(fèi)工資核定變動(dòng)情況（√）繳費(fèi)情況備注新

進(jìn)調(diào)進(jìn)或

轉(zhuǎn)入調(diào)出或

轉(zhuǎn)出退

休死

亡其

他變動(dòng)時(shí)間月日月

數(shù)單

位個(gè)

人123456789101112單位負(fù)責(zé)人：制表人：聯(lián)系電話:地址：

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