前列腺增生的診治

良性前列腺增生目錄02良性前列腺增生的診斷03良性前列腺增生的治療04良性前列腺增生的隨訪01概述概述01概述一、定義及主要表現(xiàn)定義良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最常見的良性疾病。主要表現(xiàn)組織學(xué)：前列腺間質(zhì)和腺體成分增生。解剖學(xué)：前列腺增大。尿流動(dòng)力學(xué)：膀胱出口梗阻。臨床癥狀：以下尿路癥狀（LUTS）為主。概述二、流行病學(xué)發(fā)病率與年齡關(guān)系組織學(xué)層面BPH最初發(fā)生在40歲以后，60歲時(shí)發(fā)病率＞50%，80歲時(shí)高達(dá)83%。說明隨著年齡增長(zhǎng)，前列腺組織學(xué)上的增生情況越發(fā)普遍，年齡是一個(gè)重要的影響因素。臨床癥狀（LUTS）層面與組織學(xué)表現(xiàn)相似，LUTS的發(fā)病率也隨年齡增長(zhǎng)而增加。大約50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度LUTS，提示組織學(xué)變化與臨床癥狀有一定關(guān)聯(lián)，且年齡增長(zhǎng)會(huì)使出現(xiàn)明顯臨床癥狀的概率增加。概述二、流行病學(xué)臨床BPH患病率總體情況50歲以上男性臨床BPH患病率為50%-75%，且隨著年齡增長(zhǎng)而增加。高齡情況70歲以上臨床BPH患病率超過80%，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了年齡對(duì)臨床BPH患病的重要影響。研究差異原因關(guān)于臨床BPH發(fā)病率的研究結(jié)果差異很大，可能是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、人群選擇以及調(diào)查手段差異等因素導(dǎo)致。這提示在研究和臨床實(shí)踐中，需要綜合考慮這些因素，以更準(zhǔn)確地了解和評(píng)估BPH的發(fā)病情況。概述三、病因必備條件年齡增長(zhǎng)BPH發(fā)病率隨年齡增大而增加，男性40歲以后前列腺開始有不同程度增生，50歲后多出現(xiàn)臨床癥狀。有功能的睪丸前列腺正常發(fā)育依賴雄激素。青春期前切除睪丸，前列腺不發(fā)育，老年也不會(huì)發(fā)生BPH；BPH患者切除睪丸后，增生上皮細(xì)胞凋亡，腺體萎縮。具體機(jī)制BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖與細(xì)胞凋亡的平衡被破壞。概述三、病因相關(guān)因素激素方面雄激素及其與雌激素的相互作用可能有關(guān)。細(xì)胞相互作用方面前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用可能起作用。其他因素生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等也可能是相關(guān)因素。概述四、病理前列腺腺體組成移行帶：前列腺腺體增生開始于圍繞尿道的腺體，稱為移行帶，未增生前僅占前列腺組織的5%。中央帶：似楔形并包繞射精管，占前列腺組織的25%。外周帶：組成前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位，占前列腺組織的70%。概述四、病理BPH發(fā)生部位及變化發(fā)生部位：BPH主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶。變化特點(diǎn)：增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限，手術(shù)中易于分離。增生腺體突向后尿道，使前列腺部尿道伸長(zhǎng)、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。概述四、病理膀胱出口梗阻原因前列腺增生影響：BPH及α腎上腺素受體興奮致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻。α腎上腺素受體作用：前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的α腎上腺素受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。概述四、病理逼尿肌變化及影響逼尿肌代償性肥大：為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長(zhǎng)期膀胱內(nèi)高壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁、小室或假性憩室。逼尿肌不穩(wěn)定收縮：由于逼尿肌退變、順應(yīng)性差，出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，病人有明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。逼尿肌萎縮：如梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌萎縮，失去代償能力，收縮力減弱，導(dǎo)致膀胱不能完全排空而出現(xiàn)殘余尿。隨著殘余尿量增加，膀胱壁變薄，膀胱腔擴(kuò)大，可出現(xiàn)慢性尿潴留及充溢性尿失禁，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。概述四、病理繼發(fā)問題梗阻引起尿潴留，還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。良性前列腺增生的診斷02良性前列腺增生的診斷一、臨床表現(xiàn)癥狀出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間：BPH多在50歲以后出現(xiàn)癥狀，60歲左右癥狀更加明顯。癥狀與前列腺體積關(guān)系：癥狀嚴(yán)重程度與前列腺體積大小之間并不一致，取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等，癥狀可時(shí)輕時(shí)重。良性前列腺增生的診斷一、臨床表現(xiàn)下尿路癥狀分類儲(chǔ)尿期癥狀：包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等。尿頻是最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。早期是因增生的前列腺充血刺激，隨著病情發(fā)展，梗阻加重，殘余尿量增多，膀胱有效容量減少，尿頻逐漸加重。此外，梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變，膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，并出現(xiàn)急迫性尿失禁等癥狀。排尿期癥狀：包括排尿躊躇、排尿困難及排尿中斷等。排尿困難是最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、中斷、尿流細(xì)而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。如梗阻嚴(yán)重，殘余尿量較多時(shí)，常需要用力并增加腹壓以幫助排尿，排尿后常有尿不盡感。排尿后癥狀：包括尿不盡、尿后滴瀝等。良性前列腺增生的診斷二、診斷整體要求50歲以上男性出現(xiàn)下尿路癥狀（LUTS）等臨床表現(xiàn)，須考慮有BPH的可能需進(jìn)行臨床評(píng)估評(píng)估內(nèi)容病史問診了解LUTS的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。詢問手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史。了解既往史，包括性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、可能與夜尿癥有關(guān)的心臟疾病病史。掌握藥物史，確定病人近期是否服用影響排尿功能或?qū)е翷UTS的藥物。了解病人的一般情況，包括生活習(xí)慣、情緒與心理因素等。良性前列腺增生的診斷二、診斷評(píng)估內(nèi)容癥狀評(píng)估采用國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）量化BPH病人LUTS，判斷癥狀嚴(yán)重程度。良性前列腺增生的診斷二、診斷評(píng)估內(nèi)容直腸指診重要檢查方法，多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，注意其表面情況、彈性、邊緣及中央溝變化，同時(shí)關(guān)注肛門括約肌張力（鑒別神經(jīng)源性膀胱）和前列腺有無硬結(jié)（鑒別前列腺癌）。超聲檢查經(jīng)腹超聲：膀胱充盈時(shí)掃描，顯示前列腺體積大小、形態(tài)、增生腺體是否突入膀胱及有無膀胱結(jié)石和上尿路積水等，排尿后可測(cè)膀胱殘余尿量。經(jīng)直腸超聲：更清晰顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)。良性前列腺增生的診斷二、診斷評(píng)估內(nèi)容尿流率檢查膀胱尿量在150～400ml時(shí)檢查，最大尿流率＜15ml/s表明排尿不暢，＜10ml/s表明梗阻嚴(yán)重，必要時(shí)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查了解逼尿肌功能及排查膀胱神經(jīng)源性病變。血清前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定有助于排除前列腺癌，但多種因素可影響PSA值，建議在直腸指診前完成測(cè)定。其他檢查IVU、CT、MRI和膀胱鏡檢查可了解是否合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤等病變，放射性核素腎圖可了解上尿路梗阻及腎功能損害程度。良性前列腺增生的診斷三、鑒別診斷前列腺癌若前列腺有結(jié)節(jié)、質(zhì)地硬或血清PSA升高，應(yīng)行MRI檢查，必要時(shí)行前列腺穿刺活檢。膀胱頸攣縮亦稱膀胱頸纖維化，多為慢性炎癥、結(jié)核或手術(shù)后瘢痕形成所致。發(fā)病年齡較輕，多在40-50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診。尿道狹窄多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查可確診。良性前列腺增生的診斷三、鑒別診斷神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)與BPH相似，可有排尿困難、殘余尿量增多、腎積水和腎功能不全等，但前列腺體積不大，為動(dòng)力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、會(huì)陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴(kuò)張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形改變。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可幫助診斷。良性前列腺增生的診斷三、鑒別診斷神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)與BPH相似，可有排尿困難、殘余尿量增多、腎積水和腎功能不全等，但前列腺體積不大，為動(dòng)力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、會(huì)陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴(kuò)張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形改變。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可幫助診斷。良性前列腺增生的治療03良性前列腺增生的治療治療原則改善下尿路癥狀恢復(fù)正常排尿功能提升生活質(zhì)量延緩疾病進(jìn)展預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)病人癥狀、梗阻程度及并發(fā)癥情況選擇治療方案。良性前列腺增生的治療治療方法觀察等待癥狀輕微、不影響生活質(zhì)量且無相關(guān)并發(fā)癥的病人，一般不需治療，可觀察等待。要密切隨訪，因年齡增長(zhǎng)和前列腺體積增大可能使癥狀加重。良性前列腺增生的治療治療方法藥物治療常用藥物類型：包括α腎上腺素受體拮抗劑（α受體拮抗劑）、5α還原酶抑制劑，還有M受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、β3受體激動(dòng)劑、植物制劑及中藥等，部分病人可聯(lián)合用藥。α受體拮抗劑：α1受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，拮抗α1受體可降低膀胱頸及前列腺平滑肌張力，減小尿道阻力。常用藥物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪及坦索羅辛等。對(duì)癥狀輕、前列腺體積小的病人療效良好，起效快，數(shù)小時(shí)至數(shù)天改善癥狀，可使IPSS平均改善30%-40%，最大尿流率提高16%-25%，副作用主要是頭暈、鼻塞、直立性低血壓等。良性前列腺增生的治療治療方法藥物治療5α還原酶抑制劑：在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺體積部分縮小。常用藥物是非那雄胺，起效相對(duì)慢，約3個(gè)月見效，停藥易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥?？墒骨傲邢袤w積縮小20%-30%，IPSS平均降低15%，最大尿流率提高1.3-1.6ml/s，對(duì)體積大的前列腺效果明顯，與α受體拮抗劑聯(lián)合治療效果更好。良性前列腺增生的治療治療方法手術(shù)治療適用人群：具有中重度LUTS并明顯影響生活質(zhì)量，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕藥物治療的病人。當(dāng)BPH導(dǎo)致反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水、合并腹股溝疝等情況時(shí)，建議外科治療。手術(shù)方式選擇依據(jù)：取決于前列腺體積大小、醫(yī)院條件、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病人意見、伴發(fā)疾病和全身狀況。良性前列腺增生的治療治療方法手術(shù)治療具體手術(shù)方式開放性前列腺摘除術(shù)（OP）：最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，經(jīng)恥骨上或恥骨后入路，沿前列腺外科包膜剜除增生腺體。療效確定，但術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，現(xiàn)在較少使用，特殊情況除外，如醫(yī)院無法開展經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，或巨大前列腺（80ml以上）合并巨大膀胱結(jié)石的病人。良性前列腺增生的治療治療方法手術(shù)治療具體手術(shù)方式經(jīng)尿道前列腺切除或切開術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）：目前外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于80ml以內(nèi)的BPH病人。從前列腺尿道面向包膜平面切除增生組織，根據(jù)能量平臺(tái)分為單極、雙極和各類波長(zhǎng)激光下的切除術(shù)。經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）：在前列腺5-7點(diǎn)切出1-2條深達(dá)外科包膜的縱行溝，不切除整個(gè)尿道周圍增生組織。適用于前列腺體積小于30ml且無中葉增生的病人，療效與TURP類似，安全性更好。良性前列腺增生的治療治療方法手術(shù)治療具體手術(shù)方式經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（EEP）：基于開放性前列腺摘除術(shù)理念結(jié)合TURP微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。在內(nèi)鏡監(jiān)視下沿外科包膜剜除增生腺體組織，再清除，解除梗阻。遠(yuǎn)期療效和安全性佳，是治療大體積（80ml以上）BPH病人的首選手術(shù)方式。常用能量平臺(tái)有等離子電極、鈥激光、銩激光等多種激光。經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)：原理類似TURP，利用能量平臺(tái)汽化增生前列腺組織，適用于80ml以內(nèi)的BPH病人。其他治療：經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)、前列腺水蒸氣消融、前列腺動(dòng)脈栓塞、前列腺尿道支架以及經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）等對(duì)緩解梗阻癥狀有一定療效，適用于不能耐受手術(shù)或有特殊要求的病人。良性前列腺增生的隨訪04良性前列腺增生的隨訪必要性對(duì)接受各種治療的BPH病人均應(yīng)進(jìn)行隨訪評(píng)估疾病進(jìn)展、療效以及相關(guān)副作用或并發(fā)癥提出進(jìn)一步解決方案良性前列腺增生的隨訪不同治療方式的隨訪情況觀察等待隨訪時(shí)間：第一次隨訪在6個(gè)月之后，之后每年一次。隨訪內(nèi)容：主要包括國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分、尿液分析、尿流率和殘余尿量等。必要時(shí)每年進(jìn)行一次直腸指診和血清前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定。若癥狀加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，需及時(shí)改變治療方案。良性前列腺增生的隨訪不同治療方式的隨訪情況藥物治療隨訪時(shí)間：根據(jù)藥物療效、副作用、就醫(yī)方便程