中國急性缺血性卒中診治指南(2023版)

中國急性缺血性卒中診治（2023版）指南的修訂歷程2018年9月，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》總結了截至2018年6月的研究進展和臨床共識，對指導和規(guī)范我國急性缺血性卒中診治起到了重要作用。自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》發(fā)布以后，缺血性卒中急性期的診治有了新的進展，特別是在血管內治療方面，國內外指南也隨之進行了更新或編寫。2019年12月美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）更新了《2018年急性缺血性卒中早期處理指南》。2022年6月中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組發(fā)布了《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》?；诖吮尘埃腥A醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織專家，結合國內外相關領域進展，對《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》進行更新，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中的最新診治規(guī)范，指導臨床醫(yī)師工作?；诖吮尘埃腥A醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織專家，結合國內外相關領域進展，對指南進行更新《中國急性缺血性卒中診治指南2023》，突出急性期靜脈溶栓、血管內機械取栓、抗血小板藥物治療等多方面的進展，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中全面診治管理的最新規(guī)范，指導臨床醫(yī)師工作。1修訂原則與方法一、在循證醫(yī)學原則指導下，參考世界卒中組織指南制訂方法，根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)，結合國情和可操作性進行更新修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準（表1）。二、對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)的查詢（文獻檢索時限：2017年1月1日至2023年6月30日，并在指南發(fā)表前進行文獻更新）、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結合專家共識給出推薦意見。

三、推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。

四、對國內常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下，優(yōu)先參考隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗等高質量研究證據(jù)，充分結合國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性多方面因素。2表1推薦強度與證據(jù)等級標準（包括治療和診斷措施）推薦強度（分四級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）Ⅰ級：基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識Ⅱ級：基于B級證據(jù)和（或）專家共識Ⅲ級：基于C級證據(jù)和（或）專家共識Ⅳ級：基于D級證據(jù)和（或）專家共識治療措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質量）B級：基于至少1個較高質量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或專家意見表1推薦強度與證據(jù)等級標準（包括治療和診斷措施）診斷措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考（“金”）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）B級：基于至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了“金標準”和盲法評價（較高質量）C級：基于回顧性、非盲法評價的對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或專家意見卒中急診救治體系急性卒中的診療是一項系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調，最終實現(xiàn)對卒中的有效救治。衛(wèi)生主管部門可以發(fā)揮主導優(yōu)勢，統(tǒng)籌醫(yī)療資源分配，促進各級醫(yī)療機構建設，不同級別的醫(yī)院可針對卒中患者實施相應的救治，如分級開展基本救治、靜脈溶栓治療和（或）血管內機械取栓治療及圍手術期管理等。

應逐漸建立并完善卒中中心和卒中聯(lián)盟，醫(yī)務人員應具備開展診治技術的能力，如靜脈溶栓、血管內機械取栓、圍手術期管理、并發(fā)癥防治等規(guī)范化綜合處理，各級醫(yī)療機構建立急性卒中診治質量改進體系，及時發(fā)現(xiàn)救治過程的不足，并及時整改。急救轉運系統(tǒng)與卒中救治醫(yī)療機構應建立有效聯(lián)動機制。我國開展的區(qū)域卒中地圖模式可以有效聯(lián)動患者-急救轉運-醫(yī)療機構卒中救治系統(tǒng)，降低發(fā)病-到院時間以及到院-溶栓/血管內治療時間，構建快速有效的卒中救治體系。此外，醫(yī)療機構內應組建多學科合作的卒中診治團隊，根據(jù)指南制訂急性卒中診治預案，建立卒中診治綠色通道，可以有效提高救治效率。醫(yī)療機構應建立卒中單元，并盡早將卒中患者收入卒中單元進行診治，有助于改善患者預后。近年來，與傳統(tǒng)救護模式對比，多項研究發(fā)現(xiàn)移動卒中單元可以提高院前分診的準確率，縮短呼叫-溶栓時間，改善90d功能預后，降低卒中死亡風險。對大動脈粥樣閉塞型卒中患者，移動卒中單元也顯著改善了功能預后。此外，卒中患者進行急診CTA、CT灌注成像（computedtomographyperfusion，CTP）及磁共振評估的比例逐年上升。3卒中急診救治體系規(guī)范的遠程卒中和遠程影像評估系統(tǒng)可對急性缺血性卒中患者的診治方案及分流途徑提出指導意見及合理建議，對急性靜脈溶栓提供有效支持，對符合急性機械取栓患者進行合理分流。衛(wèi)生主管部門可指導開展全社會卒中防治科普教育，讓公眾提高對卒中的認識，能及時識別卒中，并即刻啟動卒中急救系統(tǒng)。卒中教育需要各級醫(yī)療部門參與，增加公眾的卒中知識儲備。3推薦意見（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，醫(yī)療機構具備分級開展卒中適宜診治技術的能力（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉運機制，建立區(qū)域內卒中急救體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）推薦醫(yī)療機構建立卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（4）建議衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機構關注非城市地區(qū)卒中救治體系建設，優(yōu)化轉運策略（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。卒中識別、處理與轉運院前處理的關鍵是迅速識別疑似卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合血管再通治療的急性缺血性卒中患者進行溶栓治療或血管內治療。一、院前卒中的識別。二、現(xiàn)場處理及運送。4院前卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮卒中的可能：（1）一側肢體無力或麻木；

（2）一側面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；

（4）雙眼向一側凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；

（6）眩暈伴嘔吐；（7）行走不穩(wěn)；（8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；（9）意識障礙或抽搐。最容易被院前緊急醫(yī)務人員（emergencymedicalservice，EMS）忽略的卒中癥狀包括言語問題、忽視、凝視和后循環(huán)癥狀。院前卒中的識別卒中的早期識別至關重要。使用卒中診斷工具“FAST”能夠幫助公眾早期識別卒中患者，即觀察患者面部（Face）有無口角歪斜、肢體（Arm）是否無力、言語（Speech）是否不清，如果出現(xiàn)以上癥狀，應及時（Time）撥打急救電話。FAST能夠識別出69%~90%的卒中患者，但容易漏診后循環(huán)卒中。與FAST相比，增加平衡（Balance）與眼睛（Eyes）癥狀評估的“BE--FAST”能夠進一步將卒中的漏診比例降至9.9%，特別是對于后循環(huán)卒中、意識水平正常以及院內卒中的患者。此外，快速動脈閉塞評估量表（RapidArterialOcclusionEvaluationscale，RACE）、凝視--面--臂--言語--時間（Gaze--Face--Arm--Speech--Time，G-FAST）和簡易現(xiàn)場卒中評估分類量表（Conveniently-GraspedFieldAssessmentStrokeTriage，CG--FAST）等院前卒中量表對于檢測顱內外大血管閉塞性卒中具有良好的準確性。現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖。應迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；

（2）近期患病史；

（3）既往病史；

（4）近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應包括能24h進行急診CT檢查、具備溶栓和/或血管內機械取栓條件）。對于非城市地區(qū)的擬接受血管內治療的卒中患者，與轉運至就近的卒中中心對比，直接轉運至具有血管內治療能力的中心并未顯著獲益。與傳統(tǒng)救護車相比，派遣移動卒中單元更有可能改善患者的殘疾結局。推薦意見對突然出現(xiàn)疑似卒中癥狀的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有卒中救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。卒中的急診室處理由于急性缺血性卒中治療時間窗窄，及時評估病情和快速診斷至關重要，醫(yī)院應建立多學科卒中診治團隊，持續(xù)進行質量改進。2021年，基于中國腦血管病大數(shù)據(jù)平臺分析結果顯示，2019—2020年我國卒中中心的急性缺血性卒中總靜脈溶栓率為5.64%，血管內治療率為1.45%，較既往均取得顯著提升；入院到給藥的時間（door--to--needletime，DNT）中位數(shù)為45min，入院到穿刺的時間（door--to--puncturetime，DPT）中位數(shù)為106min，較既往均顯著縮短。

AHA/ASA提出將≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至60min以內設為初級DNT時間目標，而將≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至45min以內設為高級DNT時間目標。在美國Target：Stroke第三階段項目中要求將達到60min內DNT時間目標的靜脈溶栓患者提高至≥85%，并提出血管內治療患者入院到第一次血管內機械取栓的時間（door--to--devicetimes，DDT）目標，對于直接轉運的患者，應將≥50%的血管內治療患者DDT控制至90min以內，對于逐級轉運的患者，應將≥50%的血管內治療患者DDT控制至60min以內。5推薦意見按診斷流程對疑似卒中患者進行快速診斷，在有條件開展血管再通治療的醫(yī)院，應盡量縮短DNT和DPT（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）院內卒中院內卒中是指非卒中患者住院期間發(fā)生的非預期卒中事件，約占所有急性卒中的4%~17%。院內卒中的規(guī)范治療是卒中急性期救治體系建設的重點環(huán)節(jié)之一。一、院內卒中的識別。二、院內卒中救治體系建設。6院內卒中的識別院內及時識別可能的卒中事件是啟動院內卒中綠色通道流程的前提。

由于住院患者基礎疾病復雜、一般情況欠佳，且部分存在術后麻醉、鎮(zhèn)靜等影響意識判斷的情況，識別延遲的情況普遍存在。

基礎疾病譜復雜，內科系統(tǒng)疾病包括白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、淋巴瘤、肺癌、細菌性心內膜炎等，外科系統(tǒng)疾病包括垂體瘤、顱咽管瘤、顱腦外傷、股骨頸骨折等。另外，與社區(qū)卒中相比，啟動卒中綠色通道的院內患者中最終確定為類卒中的比例更高（61.0%~73.2%比45.5%~48.6%）。住院患者最常見的類卒中是代謝或中毒相關腦病，其次為癲癇、心源性病因、全身感染等。院內卒中救治體系建設與同等病情的社區(qū)卒中患者相比，院內卒中患者可以通過再灌注治療獲得相似的獲益，加強院內卒中救治體系建設、科學設計綠色通道流程是改善該人群預后的關鍵舉措。

國內外多個中心報道了成功的綠色通道流程案例，且在案例實施后該中心院內卒中的識別率、再灌注時間等指標均有一定程度的改善。這些綠色通道改良方案主要涉及擴大綠色通道啟動權限、改善人員配置、培訓和模擬演練、設備資源的合理分配、優(yōu)化流程設計和全員知識推廣、監(jiān)督反饋。推薦意見（1）快速、準確地識別院內卒中事件存在一定難度，推薦加強對院內卒中及類卒中的認知教育，加強高危患者的病情監(jiān)測（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）建議開展院內卒中高?？剖业男?、培訓，依托院內綠色通道，提高院內卒中診治水平（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。急性期評估與診斷卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。一、病史和體征。二、腦部病變和血管病變檢查。三、實驗室檢查及選擇。四、診斷標準。五、病因分型。六、診斷流程。7病史和體征（一）病史采集（二）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）采用卒中量表評估病情嚴重程度病史采集詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。采用卒中量表評估病情嚴重程度既往曾應用中國卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）、斯堪的納維亞卒中量表等進行病情評估。目前，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）是國際上最常用的量表，用于快速、標準、量化地評估神經(jīng)功能缺損的程度。此外，近年來，研究者們設計了一系列院前卒中嚴重程度評估工具用于預測大血管閉塞性卒中，如RACE和洛杉磯運動量表（LosAngelesMotorScale，LAMS）等，其對大血管閉塞性卒中的預測效能良好。腦部病變和血管病變檢查（一）腦部病變檢查（二）血管病變檢查腦部病變檢查所有疑似急性卒中的患者在第一次到達醫(yī)院時都應接受緊急腦成像評估，而后再進入治療流程。（1）平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療及血管內機械取栓治療有一定參考價值。（3）常規(guī)MRI：常規(guī)MRI（T1加權、T2加權及質子像）在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間稍長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）、灌注加權成像（perfusionweightedimaging，PWI）、水抑制成像、梯度回波序列（gradientechosequence，GRE）、磁敏感加權成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）等。腦部病變檢查DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內即可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定病灶大小、部位與時間，尤其對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感，因此及時完善DWI可能對于輕型卒中患者的病因判斷及治療轉歸具有積極意義。GRE/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的微出血灶，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結果不一致，尚待更多證據(jù)。

目前《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和AHA/ASA均不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進行MRI檢查來排查腦微出血。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。CTP及MRI灌注和彌散成像可為選擇適合再灌注治療（如靜脈溶栓、血管內機械取栓及其他血管內介入方法）的患者提供更多信息，彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶，基于CT/MRI的后循環(huán)急性卒中預后早期CT評分（AcuteStrokePrognosisEarlyComputedTomographyScore，ASPECTS）、腦橋-中腦指數(shù)可對后循環(huán)梗死范圍進行定量評估，用于后循環(huán)梗死患者血管內機械取栓適應證篩查。然而，目前常規(guī)用于選擇靜脈溶栓患者的證據(jù)尚不充分，需要進行更多研究。腦部病變和血管病變檢查《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和AHA/ASA不推薦對發(fā)病6h內的缺血性卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者，推薦對于距最后正常時間6~24h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，進行包括CTP、MRI-DWI或MRI灌注成像在內的多模影像輔助評估、篩選進行血管內機械取栓治療的患者。

一項納入401名受試者的多中心隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）結果表明，雖然MRI掃描時間稍長于CT，但對于急性卒中患者診療決策流程進度影響不大；該研究結果顯示通過MRI或CT進行評估后啟動靜脈溶栓或血管內治療的時間差異并無統(tǒng)計學意義，且3個月良好功能預后比例也無顯著差異。血管病變檢查顱內外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方法，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內機械取栓治療時機。常用檢查包括頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler，TCD）、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）、高分辨磁共振成像（high--resolutionmagneticresonanceimaging，HRMRI）、CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）和數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等。頸部動脈超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關頭頸部大血管閉塞或狹窄信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為70%~100%。MRA和CTA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄但對遠端或分支顯示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可顯示大腦中動脈、頸動脈等大動脈管壁特征，可為卒中病因分型和明確發(fā)病機制提供信息，但對遠端或分支血管評估也較為局限。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的“金標準”，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：（1）血糖、肝腎功能和電解質；（2）心電圖和心肌缺血標志物；（3）全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；（4）凝血酶原時間（prothrombintime，PT）/國際標準化比率（internationalnormalizedratio，INR）和活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）；（5）氧飽和度。實驗室檢查及選擇AHA/ASA指南中推薦所有患者只需在靜脈溶栓前測定血糖。由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的概率低，因此若患者沒有既往相關疾病病史或顯著出血傾向，靜脈溶栓治療不應因等待血小板或凝血檢查結果而被延誤。在我國臨床實踐中需結合具體情況，充分評估獲益與風險后決定。部分患者必要時可選擇的檢查：（1）毒理學篩查；（2）血液酒精水平檢測；（3）妊娠試驗；（4）動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；（5）腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病）；（6）腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；（7）胸部X線檢查；（8）根據(jù)臨床判斷需要的其他檢查。診斷標準根據(jù)國際疾病分類（第十一版）對缺血性卒中的定義，有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷缺血性卒中，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷缺血性卒中。應注意多數(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者癥狀不超過0.5~1.0h。急性缺血性卒中診斷標準：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。病因分型對急性缺血性卒中患者進行病因/發(fā)病機制分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機制分型，將缺血性卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型。中國缺血性卒中分型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS），對TOAST分型進行了改良，分為大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、穿支動脈疾病、其他病因和病因不確定5個亞型，并在大動脈粥樣硬化型病因中提出了發(fā)病機制分型。診斷流程急性缺血性卒中診斷流程應包括如下6個步驟：1.是否為卒中？排除非血管性疾病。2.是否為缺血性卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中。3.卒中嚴重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估神經(jīng)功能缺損程度。4.能否進行溶栓治療？是否進行血管內治療？核對適應證和禁忌證。5.評估是否存在惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死等需要請腦外科會診協(xié)助處理的臨床情況。6.結合病史、實驗室、腦部病變和血管病變等資料進行病因分型（多采用TOAST分型），指導患者個體化分層管理。推薦意見（1）按上述診斷流程處理疑似卒中患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對疑似卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）對所有患者需在靜脈溶栓前測定血糖，應進行必要的血常規(guī)、凝血功能和其他生化檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），盡量縮短檢查所需時間（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）應行心電圖檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），有條件時應進行持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（5）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應盡可能完善血管病變檢查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內機械取栓（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。急性期治療一、一般處理二、血管再通治療三、抗血小板治療四、抗凝治療五、降纖治療六、擴容治療七、擴血管治療8八、其他改善循環(huán)藥物九、他汀藥物十、神經(jīng)保護治療十一、非藥物療法十二、傳統(tǒng)醫(yī)藥十三、營養(yǎng)治療十四、康復治療一般處理（一）呼吸與吸氧（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理（三）體溫控制（四）血壓控制（五）血糖呼吸與吸氧推薦意見：（1）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（2）必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。對氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。心臟監(jiān)測與心臟病變處理推薦意見：（1）腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負擔的藥物。體溫控制推薦意見：（1）對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗感染治療。（2）對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。血壓控制1.高血壓2.卒中后低血壓高血壓缺血性卒中患者急性期出現(xiàn)收縮壓140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以上的比例可達75.3%~81.6%，原因主要包括：卒中后應激狀態(tài)、繼發(fā)腦水腫、病前存在高血壓、尿潴留、疼痛、焦慮、躁動等。

有研究結果顯示與出血性卒中急性期血壓顯著升高不同，缺血性卒中患者（NIHSS評分>3分）的血壓輕度升高，與發(fā)病前基線血壓水平接近，且在24h內輕度降低。另一項研究也證實缺血性卒中患者急性期血壓輕度升高，并在卒中后早期呈下降趨勢；但是與輕-中型缺血性卒中患者相比，重型缺血性卒中患者下降趨勢更趨于緩慢。目前，急性缺血性卒中后降壓治療啟動時機、降壓目標值及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分可靠研究證據(jù)。

中國急性缺血性卒中降壓試驗（ChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS），觀察了4071例48h內發(fā)生缺血性卒中患者急性期接受早期強化降壓治療（入院24h后）對14d內、出院時及3個月死亡和嚴重殘疾的影響，結果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。CATIS-2研究進一步探討了啟動降壓治療的最佳時機，在2018—2022年，納入了4810例來自中國106家醫(yī)院發(fā)病24~48h內未進行靜脈溶栓的輕中度缺血性卒中患者，隨機分為早期降壓組（入組后即刻開始降壓治療）和延遲降壓組（入組后第8天開始降壓治療），結果發(fā)現(xiàn)與發(fā)病48h內啟動早期降壓治療相比，延遲降壓治療至第8天并不會增加14d/90d死亡、嚴重殘疾、卒中復發(fā)以及嚴重血管事件的風險。因此，目前對于不接受靜脈溶栓及血管內治療的患者，發(fā)病后48或72h內啟動降壓治療的獲益尚不明確，AHA/ASA推薦對收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg、不需要緊急降壓處理嚴重合并癥的患者，可在發(fā)病后24h內將血壓降低15%。高血壓對接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標較為一致，AHA/ASA推薦靜脈溶栓前應控制血壓≤185/110mmHg，且溶栓后24h內應保持血壓<180/105mmHg。

結合國情，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦準備溶栓患者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg。ENCHANTED（EnhancedControlofHypertensionandThrombolysisStrokeStudy）探究了急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后強化降壓（目標收縮壓130~140mmHg）和標準降壓（目標收縮壓<180mmHg）對預后的影響，結果顯示盡管強化降壓使顱內出血的發(fā)生率明顯下降，但并不能改善患者轉歸。對于接受血管內治療患者，圍術期血壓的管理是目前研究的熱點。BP-TARGET研究（BloodPressureTargetinAcuteStroketoReduceHemorrhageafterEndovascularTherapy）共納入了324例血管內治療后成功再通的前循環(huán)急性缺血性卒中患者，隨機分配到強化降壓組（目標收縮壓100~129mmHg）或標準治療組（130~185mmHg），結果發(fā)現(xiàn)強化降壓并未降低術后24~36h的顱內出血率。國際多中心RCT研究ENCHANTED-2/MT（EnhancedControlofHypertensionandThrombectomyStrokeStudy/MT）對血管內治療成功再通后血壓管理（術后1~72h）進行了探索，共納入了821例患者，結果顯示強化降壓組（收縮壓<120mmHg）較非強化降壓組（140~180mmHg）90d功能預后更差，7d內早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率顯著增高，且未能降低癥狀性顱內出血的發(fā)生率。高血壓韓國OPTIMAL-BP試驗納入了306例接受血管治療后再通的大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，隨機分配接受強化血壓管理（收縮壓目標值<140mmHg；n=155）或常規(guī)管理（收縮壓目標值140~180mmHg；n=150），持續(xù)24h，由于觀察到強化管理組達到功能獨立的比例（39.4%）明顯低于常規(guī)管理組（54.4%），試驗被提前終止。

美國的BEST-Ⅱ研究共納入了120例血管內治療且成功再通的急性缺血性卒中患者，按照1∶1∶1的比例隨機分為目標收縮壓<180mmHg組，結果顯示在取栓后成功再通患者中，較低的收縮壓管理目標（<140mmHg或160mmHgg）與較高的收縮壓管理目標（<180mmHg）相比，未達到研究預先設定的無效性標準，但研究結果也提示血管內治療后強化降壓的獲益概率較低。上述臨床試驗結果表明，目前血管內治療成功再通后，應避免強化降壓管理。卒中后低血壓卒中后低血壓很少見，主要原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見（1）對缺血性卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對準備溶栓患者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg，具體目標值有待進一步研究（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對準備接受血管內機械取栓者，術前血壓可參照靜脈溶栓，應控制在<180/100mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。在血管內治療術后，應根據(jù)血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對于術后血管完全再通的患者，目標血壓尚未確定，維持術后收縮壓在140~180mmHg可能是合理的，應避免將收縮壓控制在120mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于術后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（4）對卒中后病情穩(wěn)定患者，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對卒中后低血壓的患者，應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。血糖1.高血糖2.低血糖高血糖大約30%~40%的患者存在缺血性卒中后高血糖，可能通過阻礙血管再通或加劇缺血再灌注損傷，導致不良預后。但是，關于缺血性卒中后高血糖啟動治療的時機、血糖控制的目標及降糖方法目前仍不明確。英國葡萄糖-胰島素治療卒中試驗（UnitedKingdomGlucoseInsulininStrokeTrial，GIST-UK）納入933例發(fā)病24h內的急性缺血性卒中患者（血漿葡萄糖水平為6~17mmol/L），最后發(fā)現(xiàn)胰島素干預組（控制在4~7mmol/L）與生理鹽水對照組在3個月病死率和不良預后方面無顯著差別。

另一項多中心卒中高血糖胰島素治療研究（StrokeHyperglycemiaInsulinNetworkEffort，SHINE）納入了1151例急性缺血性卒中合并高血糖的患者，結果仍然證實與標準治療（<10.0mmol/L）相比，強化胰島素治療（4.4~7.2mmol/L）不能改善90d的功能預后，同時強化治療組嚴重低血糖的發(fā)生率明顯增高。低血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利，故應盡快糾正。推薦意見（1）急性期嚴格的血糖控制目標不能改善預后和生存率。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）血糖低于3.3mmol/L時，應及時糾正，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）血管再通治療急性缺血性卒中再灌注治療的早期目標是恢復缺血區(qū)域的血流灌注，靜脈溶栓和機械取栓是最有效的恢復腦血流的措施，越早治療，有效性、安全性越高。（一）靜脈溶栓治療（二）血管內介入治療（三）動脈溶栓靜脈溶栓治療目前靜脈溶栓藥物主要包括阿替普酶（alteplase）、替奈普酶（tenecteplase）、瑞替普酶（reteplase）以及尿激酶。本版指南對靜脈溶栓適應證、禁忌證和相對禁忌證未進行修改和調整，但基于臨床實踐或共識，增加了特殊情況下靜脈溶栓治療的選擇，仍強調對有相對禁忌證的患者選擇是否進行靜脈溶栓時，需權衡利弊，充分交代可能獲益的程度及承擔的風險，以保障醫(yī)療安全。1.阿替普酶2.替奈普酶3.瑞替普酶4.尿激酶5.靜脈溶栓的適應證、禁忌證及監(jiān)護阿替普酶一種重組組織型纖溶酶原激活物（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）。已有多個臨床試驗對阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者的療效和安全性進行了評價。

（1）治療時間

（2）特殊情況下靜脈溶栓（3）低劑量靜脈溶栓治療時間研究的治療時間窗主要為發(fā)病3.0h內、3.0~4.5h及4.5h后。包含10項RCT研究的系統(tǒng)綜述及9項RCT研究的薈萃分析已證實，發(fā)病4.5h內阿替普酶靜脈溶栓組3個月或6個月良好結局［改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）評分0~1分］比例高于對照組，7~10d內癥狀性顱內出血及死亡比例增加，但對遠期病死率無顯著影響。對于末次正常時間超過4.5h的患者（包括醒后卒中及發(fā)病時間不明），應用多模影像（如DWI/FLAIR失匹配、梗死核心/灌注失匹配）可能有助于篩選適于再灌注治療者，如梗死核心體積<70ml、嚴重低灌注/梗死體積>1.2、缺血半暗帶體積>10ml的患者。WAKE-UP研究應用DWI/MRI失匹配篩選超時間窗但可能適宜靜脈溶栓的患者，rt-PA靜脈溶栓組90d良好結局比例顯著高于安慰劑組；癥狀性顱內出血比例較高，但差異無統(tǒng)計學意義；該研究因資金不足提前終止。EXTEND研究納入末次正常時間4.5~9.0h內患者（若為醒后卒中則為距睡眠中點9.0h內），應用CT或MRI灌注成像篩選適宜患者，阿替普酶靜脈溶栓組90d良好結局比例顯著高于安慰劑組。該研究在WAKE-UP研究結果發(fā)表后提前終止。1篇薈萃分析納入3項應用多模影像篩選發(fā)病4.5~9.0h的急性缺血性卒中且適宜靜脈溶栓患者的RCT研究（EXTEND、ECASS-4以及EPITHET），結果顯示阿替普酶靜脈溶栓組的功能結局更好，癥狀性顱內出血比例更高，但不影響靜脈溶栓的凈獲益。

另1篇薈萃分析總結了4項RCT研究（WAKE-UP、EXTEND、THAWS和ECASS-4）的數(shù)據(jù)，結果相似。特殊情況下靜脈溶栓在臨床工作中，靜脈溶栓適應證尚不能包括所有情況，原則上無禁忌證均可接受靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結合患者情況個體化考慮，常見情況如下：①高齡：對于發(fā)病4.5h內的患者，包含多項RCT研究的薈萃分析結果表明，80歲以上與80歲以下患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性相似，阿替普酶治療后7d內癥狀性顱內出血與年齡無關。

②卒中前存在癡呆或殘疾：對基線存在殘疾或癡呆的定義及評估尚無一致標準，臨床試驗納入受試者時往往將功能結局較差（如mRS評分≥2分或Barthel評分<95分）的患者排除。觀察性數(shù)據(jù)顯示，盡管基線時存在殘疾或癡呆的患者總體預后較差、病死率可能較高，但相對未溶栓患者仍可能從急性卒中再灌注治療中獲益，應結合患者價值觀和意愿等個體因素，共同決策是否使用再灌注治療。

③輕型卒中及癥狀快速緩解卒中：一般認為輕型卒中指NIHSS評分≤5分的卒中，但輕型卒中仍可能致殘。如果急性缺血性卒中導致了可能致殘的持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，即使評估發(fā)現(xiàn)癥狀改善，符合指征的患者也應酌情盡快行再灌注治療。致殘性損傷包括但不限于：完全偏盲、重度失語、視覺忽視、肌力下降不能持續(xù)抵抗重力、可能妨礙患者日?；旧罨顒踊蛑胤倒ぷ鳌⒒颊?家屬/醫(yī)生認為的可能的致殘。特殊情況下靜脈溶栓對9項RCT研究的薈萃分析結果顯示，阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的獲益在輕型、中度、嚴重卒中患者間無顯著差異；對于輕型致殘卒中，靜脈溶栓組3個月結局良好比例顯著更高。

基于中國的國家卒中登記研究結果表明，接受阿替普酶靜脈溶栓的輕型卒中患者3個月結局良好比例更高，癥狀性顱內出血比例無顯著差異。

對于癥狀快速緩解的缺血性卒中，一項大樣本觀察性研究結果顯示，未接受阿替普酶靜脈溶栓的輕型或癥狀快速緩解卒中患者結局不良比較常見（28.3%出院后無法返家，28.5%出院時無法獨立行走），與基線NIHSS評分有關。

因此，建議根據(jù)就診時患者的癥狀嚴重程度及是否可能致殘指導溶栓決策。

④正在應用抗凝藥物：患者服用華法林抗凝治療，如果INR≤1.7或PT≤15s，阿替普酶靜脈溶栓相對安全有效。目前國際及國內指南均不推薦對48h內服用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑且無相應凝血功能檢查結果的患者應用靜脈溶栓治療。

特殊情況下靜脈溶栓為了探討靜脈溶栓治療48h內應用新型口服抗凝藥的急性腦梗死患者的有效性及安全性，一項國際多中心回顧性隊列研究連續(xù)納入急性腦梗死接受靜脈溶栓的患者，分為48h內口服新型口服抗凝藥組（832例）和48h內未應用新型口服抗凝藥組（32375例），兩組靜脈溶栓后36h內癥狀性顱內出血比例分別為2.5%（95%CI1.6~3.8）比4.1%（95%CI3.9~4.4），48h內口服新型口服抗凝藥組接受靜脈溶栓后36h癥狀性顱內出血風險較低（矯正OR=0.57，95%CI0.36~0.92），提示對于48h內口服新型抗凝藥的患者，靜脈溶栓不一定額外增加出血風險。相關臨床試驗（STROACT）正在進行。目前認為，如48h內服用新型口服抗凝藥物而相關實驗室檢查無異常（如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT、抗Ⅹa因子活性），或超過48h未服用這些藥物（腎功能正常），仔細評估后可考慮靜脈溶栓。

⑤腦內微出血、腦白質高信號：對9項觀察性研究的薈萃分析結果表明，腦內微出血患者靜脈溶栓后癥狀性顱內出血發(fā)生風險增加（RR=2.36，95%CI1.21~4.61，P=0.01），但發(fā)生率低（有微出血比無微出血患者，6.5%比4.4%）；然而，微出血超過10個的患者癥狀性顱內出血發(fā)生率高達46.9%。另1篇薈萃分析結果表明微出血與癥狀性顱內出血無顯著關聯(lián)，但超過10個微出血與癥狀性顱內出血、遠隔部位腦出血、結局不良顯著相關。對4項RCT研究的薈萃分析結果表明，腦白質病變患者接受阿替普酶靜脈溶栓后癥狀性顱內出血發(fā)生風險增加（7.9%比1.3%，OR=5.5，95%CI2.49~12.13），但靜脈溶栓患者結局良好比例仍較高。對觀察性研究的薈萃分析結果表明，重度腦白質病變患者靜脈溶栓后癥狀性顱內出血顯著增加。WAKE-UP研究的二次分析結果提示，腦內微出血、腦白質高信號可能不影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的結局。對于未知或少量腦內微出血（<10個）、腦白質高信號患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療，不建議為評估腦內微出血、腦白質高信號而延誤靜脈溶栓。特殊情況下靜脈溶栓⑥妊娠：妊娠非阿替普酶藥品使用禁忌證，藥物不會通過胎盤，尚不明確其是否會進入母乳，目前缺乏該藥對人類致畸性的資料。潛在風險包括母親出血，可能導致早產(chǎn)、胎盤早剝和（或）死胎。妊娠患者接受再灌注治療的療效和安全性尚不明確，但觀察數(shù)據(jù)表明再灌注治療可能安全且有效。該研究納入338例妊娠/產(chǎn)褥期和24000多例非妊娠期缺血性卒中患者，兩組接受急性卒中再灌注治療的比例相近（11.8%比10.5%），在接受急性期再灌注治療的患者中，妊娠/產(chǎn)褥期組與非妊娠組的院內病死率（2.1%比2.7%）、出院率（75%比73%）或在家獨立離床活動率（74%比71%）無差異，妊娠/產(chǎn)褥期組癥狀性顱內出血的發(fā)生率更高（7.5%比2.6%），但差異未達到統(tǒng)計學意義。AHA/ASA指南聲明，對發(fā)病4.5h內符合治療標準的妊娠期患者，若預計治療中重度卒中的獲益超過子宮出血風險，可在仔細討論潛在利弊后盡快給予阿替普酶靜脈溶栓治療。

⑦兒童：目前尚缺乏應用阿替普酶靜脈溶栓治療18歲以下急性缺血性卒中患者的安全性和有效性數(shù)據(jù)，兒童缺血性卒中的病因與成人不同，包括煙霧病、鐮狀細胞病、心源性栓塞、自身炎癥疾病、血液系統(tǒng)腫瘤等，很難針對這些少見的臨床情況開展臨床試驗。針對急性缺血性卒中兒童患者靜脈溶栓安全性及劑量分析的前瞻性研究（TIPS研究）因入組困難提前終止，納入26例患者（年齡中位數(shù)14歲，范圍1.1~17歲），初步分析結果顯示阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中兒童患者后癥狀性顱內出血發(fā)生率較低（估計為2.1%）。AHA/ASA科學聲明提出，對于發(fā)病4.5h內的大血管閉塞導致持續(xù)神經(jīng)功能缺損的兒童，與具有兒童卒中診治經(jīng)驗的專家、患兒及監(jiān)護人仔細討論后，對適宜患者可盡快給予再灌注治療。⑧其他：對于驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且末經(jīng)治療的顱內小動脈瘤（<10mm）、近2周有未傷及頭顱的嚴重外傷、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療［106］。特殊情況下靜脈溶栓⑧其他：對于驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且末經(jīng)治療的顱內小動脈瘤（<10mm）、近2周有未傷及頭顱的嚴重外傷、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。低劑量靜脈溶栓

ENCHANTED研究未能證實低劑量阿替普酶（0.6mg/kg）靜脈溶栓組90d殘疾或死亡比例不劣于標準劑量，但嚴重癥狀性顱內出血比例更低。另一項小樣本隊列研究結果與之相似。國外有卒中治療指南推薦對于發(fā)病4.5h內符合適應證的急性腦梗死患者使用低劑量阿替普酶（0.6mg/kg）靜脈溶栓治療。阿替普酶靜脈溶栓治療除存在出血風險外，還有因血管源性水腫引起呼吸道梗阻的報道，應及時發(fā)現(xiàn)和緊急處理。替奈普酶

rt-PA的變構體。替奈普酶對纖維蛋白的特異性高，作用時間長，可單次靜脈推注給藥。對于發(fā)病4.5h內患者，一項中國的多中心RCT研究（TRACE-Ⅱ）納入適合靜脈溶栓但不適合機械取栓的患者，結果提示替奈普酶靜脈溶栓的有效性不劣于阿替普酶。AcT研究結果表明，對于所有符合靜脈溶栓指征的患者，替奈普酶的有效性不劣于阿替普酶，且不顯著增加風險。一項小樣本RCT研究（TASTE-A）結果表明，在移動卒中單元應用替奈普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者的早期再灌注率高于阿替普酶。

納入5項RCT研究（ATTEST、AustralianTNK、EXTEND-IATNK、NOR-TEST、TNK-S2B）的薈萃分析結果提示，替奈普酶的有效性不劣于阿替普酶。一項多中心大樣本回顧性觀察性研究（CERTAIN）結果表明，替奈普酶靜脈溶栓組癥狀性顱內出血發(fā)生率低于阿替普酶治療組。另一項納入3項Ⅲ期臨床試驗（NOR-TEST、AcT、TREACE-2）共4094例患者的薈萃分析結果提示，應用替奈普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性不劣于阿替普酶，且不顯著增加顱內出血風險。對于大于80歲高齡患者，RCT研究結果表明，替奈普酶與阿替普酶相比，其有效性及安全性無顯著差異。替奈普酶對于發(fā)病4.5h內合并大血管閉塞、有機械取栓指征的患者，EXTEND-IATNK研究結果表明，與阿替普酶組相比，替奈普酶組3個月結局更好（矯正OR=1.7，95%CI1.0~2.8，P=0.04）。一項薈萃分析納入4項RCT研究（EXTEND-IA、AustralianTNK、ATTEST亞組、NOR-TEST亞組），對比替奈普酶與阿替普酶治療發(fā)病4.5h內合并大血管閉塞的急性腦梗死患者的療效，結果提示替奈普酶組血管再通率、良好功能結局患者比例顯著更高。TIMELESS研究為首個超時間窗替奈普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的多中心、前瞻性、雙盲、隨機安慰劑對照3期臨床試驗，納入發(fā)病4.5~24.0h內且基線NIHSS評分>5分的成年急性缺血性卒中患者458例，其關鍵影像學納入標準為MRA/CTA顯示大動脈（頸內動脈、大腦中動脈M1或M2段）閉塞且CT、MRI灌注影像顯示有可挽救腦組織（缺血核心體積<70ml；錯配比≥1.8；錯配體積≥15ml）。結果顯示兩組間90d良好功能結局（mRS評分0~2分）的比例差異無統(tǒng)計學意義，36h內癥狀性顱內出血率和90d病死率差異均無統(tǒng)計學意義。中國的TRACEⅢ和澳大利亞的ETERNAL-LVO（NCT04454788）3期臨床試驗將為替奈普酶超時間窗溶栓使用的有效性和安全性提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。瑞替普酶

rt-PA的變構體，半衰期較阿替普酶長，可固定劑量分兩次團注給藥。

一項中國多中心、隨機對照、開放標簽、盲終點的2期臨床試驗結果提示，瑞替普酶（12mg+12mg）和瑞替普酶（18mg+18mg）治療發(fā)病4.5h內急性缺血性卒中患者的安全性良好，療效與阿替普酶相近。

比較瑞替普酶（18mg+18mg）與阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中療效的臨床3期試驗（RAISE研究）已經(jīng)完成，將為瑞替普酶在急性缺血性卒中的應用提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。尿激酶我國“九五”攻關課題“急性缺血性卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗分為兩階段。

第1階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬~150萬IU。

第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結果顯示發(fā)病6h內的急性缺血性卒中患者接受尿激酶（劑量100萬IU和150萬IU）溶栓相對安全、有效。

我國多中心真實世界的登記研究結果提示對于發(fā)病4.5h內的輕中度的缺血性卒中患者尿激酶和阿替普酶靜脈溶栓的有效性和安全性相似。但目前缺乏尿激酶和阿替普酶或替奈普酶的頭對頭的隨機對照臨床研究。

本版指南中對尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證未做修訂或更新。靜脈溶栓的適應證、禁忌證及監(jiān)護

3h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證見表2。3.0~4.5h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證見表3。

基于TRACE-Ⅱ、AcT等幾項臨床試驗和薈萃分析結果，3h內、3.0~4.5h內替奈普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證可參照阿替普酶。6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證見表4。

靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表5。推薦意見（1）對缺血性卒中發(fā)病4.5h內的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證（表2，3）嚴格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團注；用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病在6h內，可根據(jù)適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表4）。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導致癥狀性顱內出血風險低，但并不降低殘疾率或病死率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內機械取栓治療適應證，應盡快啟動血管內機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如果不能實施或不適合機械取栓，可結合多模影像學評估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（5）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓應盡快進行，盡可能將DNT控制在60min以內。（6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。表23h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌癥適應證1有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)<3h3年齡≥18歲4患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）2既往顱內出血史3近3個月內有嚴重頭外傷或卒中史4顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤5近期（3個月）有顱內或椎管內手術6近2周內大型外科手術7近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血表23h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌癥8活動性內臟出血9主動脈弓夾層10近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11血壓升高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg12急性出血傾向，包括血小板計數(shù)<100×109/L或其他情況1324h內接受過低分子肝素治療14口服抗凝劑（華法林）且INR>1.7或PT>15s1548h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或Xa因子活性測定等）16血糖<2.8或>22.22mmol/L17頭顱CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）表23h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌癥1輕型非致殘卒中2癥狀迅速改善的卒中3驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關）4顱外段頸部動脈夾層或顱內動脈夾層5近2周內嚴重外傷（未傷及頭顱）6近3個月內心肌梗死史7孕產(chǎn)婦8癡呆9既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤（10mm）11少量腦微出血（1~10個）12使用違禁藥物13類卒中注：INR：國際標準化比率；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇毒凝血時間；TT：凝血酶時間；1mmHg=0.133kPa表33.0~4.5h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證適應證1有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)3.0~4.5h3年齡≥18歲4患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證（在表2相對禁忌證基礎上補充）1使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2嚴重卒中（NIHSS評分>25分）注：INR：國際標準化比率；PT：凝血酶原時間；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表表46h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證適應證1有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)<6h3年齡18~80歲4意識清楚或嗜睡5頭CT無明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2表5靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15分鐘進行1次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置6溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查頭顱CT/MRI血管內介入治療1.血管內機械取栓2.急性血管成形術血管內機械取栓血管內介入治療是近年急性缺血性卒中治療的重要進展，可顯著改善急性大動脈閉塞所致缺血性卒中患者的預后。

早期RCT研究MRCLEAN、SWFT-PRIME、EXTEND-IA為發(fā)病6h內的前循環(huán)大動脈閉塞患者接受血管內治療提供了依據(jù)。REVASCAT研究將發(fā)病至穿刺時間延長至8h，ESCAPE研究將治療窗擴展至12h，均排除大梗死核心。DEFFUSE-3研究納入發(fā)病6~16h內、梗死核心體積<70ml且存在灌注-梗死核心不匹配的前循環(huán)大血管閉塞患者，DAWN研究納入發(fā)病6~24h內、梗死體積≤51ml且存在神經(jīng)功能缺損-梗死體積不匹配的前循環(huán)大血管閉塞患者，結果均提示血管內治療可改善3個月功能結局。

在目前指南推薦靜脈溶栓橋接血管內機械取栓的同時，國際上也探討了血管內直接機械取栓的療效。DEVT研究和SKIP研究結果提示直接取栓和橋接取栓的穿刺時間無顯著差異；對于3個月mRS評分，DEVT和DIRECT-MT研究結果提示直接取栓功能結局不劣于橋接治療，但SKIP、MRCLEAN-NOⅣ、SWIFT-DIRECT以及DIRECT-SAFE研究均未證實直接取栓的非劣效性。IRIS研究對上述6項RCT研究進行了薈萃分析，也未證實直接取栓非劣效于標準橋接治療。血管內機械取栓在前循環(huán)大梗死核心血管內治療方面，日本超急性大梗死核心腦梗死血管內治療試驗（RESCUE-JapanLIMIT）納入203例前循環(huán)大動脈閉塞、發(fā)病6h內（或6~24h內FLAIR未顯示病灶）、基線CT或DWI顯示ASPECTS3~5分的患者，將其隨機分配到血管內治療組和藥物治療組，結果發(fā)現(xiàn)急診血管內介入治療可改善3個月功能結局，增加顱內出血風險但未增加癥狀性出血風險。我國牽頭的大梗死核心急性前循環(huán)大血管閉塞患者的血管內治療（ANGEL-ASPECT）試驗最終納入發(fā)病<24h、平掃CT顯示ASPECTS3~5分（不考慮梗死核心體積限制），或發(fā)病<24h、平掃CT顯示ASPECTS0~2分且CTP/DWI顯示梗死核心70~100ml的前循環(huán)大動脈閉塞患者456