神經(jīng)內(nèi)科學主治醫(yī)師專業(yè)知識考點：腦血管疾病

神經(jīng)內(nèi)科學主治醫(yī)師專業(yè)知識考點：腦血管疾病神經(jīng)內(nèi)科學主治醫(yī)師專業(yè)知識考點：腦血管疾病腦血管疾病是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾患的總稱。店鋪為大家搜索整理了神經(jīng)內(nèi)科學主治醫(yī)師專業(yè)知識考點：腦血管疾病，希望對大家有用。腦血管疾病(cerebralvasculardisease)第一節(jié)概述一、定義腦血管疾病(cerebralvasculardisease)是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾患的總稱。最常見的病因為動脈粥樣硬化、高血壓伴發(fā)動脈病變，還有一些少見病因如心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等。腦血管疾病分為缺血性和出血性疾病兩種。二、特點腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，其特點為高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率。與心臟病、腫瘤一起構(gòu)成多數(shù)國家的三大致死疾病。腦代謝非?；钴S，其重量在成人約為1400克，占體重的2-3%，而其耗氧量卻占全身耗氧量的20%。腦組織幾乎沒有能量儲備，缺氧5分鐘，腦組織便可有不可逆損害。因此爭取時間就是挽救腦功能。三、腦部血液供應腦血流由兩個動脈系統(tǒng)供應，即椎基動脈系統(tǒng)和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動脈由頸總動脈發(fā)出，供應眼部及大腦半球前3/5部分，即額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)等的血液。其入顱后依次發(fā)出：眼動脈，供應眼部血供。后交通動脈，與大腦后動脈吻合，是頸內(nèi)動脈系和椎基底動脈系的吻合支。大腦前動脈，供應頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面和額葉底面的.一部分以及額頂兩葉上外側(cè)面的上部，尾狀核、豆狀核前部核內(nèi)囊前肢。大腦中動脈，供應大腦半球上外側(cè)面大部分和島葉，尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊膝部和后肢的前上部。椎動脈起自鎖骨下動脈，穿第6-1頸椎間孔入顱，在腦橋與延髓交界處兩側(cè)椎動脈合并為基底動脈。主要供應大腦半球后2/5的部分，即枕、顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)面和丘腦等。該兩動脈系統(tǒng)并非孤立存在，而是在腦底形成動脈環(huán)(Willis環(huán))，以調(diào)節(jié)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)及兩側(cè)大腦半球之間的血液供應。四、常見病因及危險因素常見病因：①血管壁病變：如動脈硬化、動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈瘤、等;②血液動力學改變：高血壓、低血壓、心輸出量減少;③血液成分改變：紅細胞增多、血小板增多或減少、應用抗凝藥等;④其它：各種栓子、血管周圍病變影響血管內(nèi)血流供應等。危險因素：①年齡;②持續(xù)高血壓;③腦卒中家族史;④心臟病;⑤糖尿病;⑥高脂血癥;⑦吸煙和酗酒;⑧其他。第二節(jié)短暫腦缺血發(fā)作一、定義短暫腦缺血發(fā)作(transientischemicattackTIA)是指某一區(qū)域腦組織，由于一過性血液供應減少而發(fā)生短暫性神經(jīng)功能缺損，均在24小時內(nèi)完全恢復。二、病因及發(fā)病機制主要病因為動脈粥樣硬化。發(fā)病機制有多種學說。1、微栓子學說：頸部粥樣斑塊及表面形成潰瘍致附壁血栓形成，微小栓子脫落堵塞血管，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。但由于栓子松散易碎裂或在纖溶系統(tǒng)作用下分解，或栓子移向血管更遠端，以致血流恢復，癥狀消失。2、血流動力學學說：當血壓過低或心輸出量降低時，側(cè)枝循環(huán)無法維持腦組織的血供，出現(xiàn)一過性癥狀，血壓糾正癥狀恢復。3、頸部血管受壓學說：頸椎骨質(zhì)增生或椎動脈硬化迂曲時，當頸部過屈或向一側(cè)轉(zhuǎn)動時，椎動脈受壓而出現(xiàn)癥狀，受壓解除則癥狀緩解。4、其他：如動脈痙攣等。三、臨床表現(xiàn)1、多見于50-70歲的老年人，男性略多于女性;2、發(fā)作突然，持續(xù)時間短暫，5-20分鐘達到高峰，24小時內(nèi)癥狀完全消失;3、癥狀恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損;4、反復發(fā)作，癥狀大致相同;5、臨床表現(xiàn)因受累血管不同而出現(xiàn)不同表現(xiàn)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA以單肢無力或不完全偏癱最為常見，也可以出現(xiàn)偏身感覺障礙、失語。偏癱及對側(cè)一過性失明是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn)。椎基底動脈系統(tǒng)TIA則以發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐最常見。還可以表現(xiàn)為復視、眼震、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙等，猝倒發(fā)作是椎基底動脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn)。四、診斷及鑒別診斷很多病人來就診時已無癥狀，因此診斷主要依靠病史。此外需與以下疾病鑒別：局灶性癲癇：為皮層刺激性癥狀，出現(xiàn)肢體的抽搐或發(fā)麻，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，腦電圖有改變。梅尼爾綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴及聽力下降三聯(lián)征。持續(xù)時間長，大于24小時，查體除眼震外，無陽性體征。五、治療及預后1、病因治療如控制血壓、預防動脈硬化、糾正糖尿病、高脂血癥等。2、藥物治療(1)、抗血小板治療阿司匹林：50-300mg，每日1次;噻氯匹定：250mg，每日1次。(2)、抗凝治療如TIA發(fā)作頻繁，且無出血傾向、嚴重高血壓及肝腎疾患者，考慮應用肝素治療。常用低分子肝素鈣(速碧林)，0.4ml皮下注射,每日1-2次,5-7天一療程(3)、鈣離子拮抗劑常用尼莫地平20-40mg,每日3次;或氟桂利嗪5-10mg,每晚1次。(4)、其他還可以選用活血化淤的中成藥，如川穹嗪等。對于頸部大動脈嚴重狹窄或閉塞所致TIA，可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。未經(jīng)治療的TIA患者，1/3今后可發(fā)展為腦梗死，約1/3繼續(xù)有TIA發(fā)作，另外1/3自行緩解。第三節(jié)腦梗死腦血栓形成一、定義腦血栓形成(cerebralthrombosis)是指在腦動脈粥樣硬化基礎上，血液中有形成分沉積而形成血栓，引起動脈閉塞，腦組織缺血缺氧軟化壞死，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。二、病因最常見的病因是動脈粥樣硬化，且常伴有高血壓。三、臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于50-60歲以上的老年人，常有基礎病變?nèi)绺哐獕?、糖尿病、高脂血癥等;2、安靜狀態(tài)下發(fā)病，病前可有TIA發(fā)作史;3、急性起病，進行性加重，多在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰;4、全腦癥狀相對較輕，可無明顯頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高的表現(xiàn)，但大面積腦梗死也可以出現(xiàn)顱壓增高意識障礙等表現(xiàn);5、根據(jù)受累血管不同，出現(xiàn)不同臨床癥狀。主要動脈閉塞出現(xiàn)的臨床癥狀：1、頸內(nèi)動脈若側(cè)枝循環(huán)良好，僅表現(xiàn)出TIA發(fā)作或無臨床癥狀;若側(cè)枝循環(huán)差，則可表現(xiàn)為進展性或完全性卒中，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺減退，優(yōu)勢半球可有失語，影響眼動脈時可出現(xiàn)一過性失明，并同側(cè)霍納征?；颊卟∏槎辔Ｖ?，伴有意識障礙及顱壓增高表現(xiàn)。2、大腦中動脈主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺減退及對側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢半球可有失語，若梗塞面積大，則同樣出現(xiàn)意識障礙及顱壓增高表現(xiàn);皮層支閉塞則對側(cè)偏癱、偏身感覺減退以上肢為重;深穿支閉塞則上下肢體癱瘓程度相同，一般無感覺障礙及偏盲。3、大腦前動脈皮層支閉塞以對側(cè)下肢運動及感覺障礙為重，可伴有小便失禁;深穿支閉塞則出現(xiàn)對側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。4、大腦后動脈閉塞時出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲及一過性視力下降，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)視覺失認，失讀、失寫、失用等;深穿支閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征及錐體外系癥狀。5、椎基底動脈常表現(xiàn)為眩暈、復視、眼震、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、交叉性運動感覺障礙等。四、輔助檢查1、常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血壓檢測，血液流變學等。2、影像學檢查CT在發(fā)病24-48小時后方能顯示梗死區(qū)低密度灶，MRI則可以更早更清楚的顯示病灶，對于腦干病變價值更大。五、診斷及鑒別診斷診斷要點：①50歲以上，有動脈硬化、高血壓病史;②急性起病，進行性加重，1-3天達到高峰;③表現(xiàn)為腦血管閉塞后其供血范圍區(qū)功能缺損而出現(xiàn)相應臨床癥狀;④無明顯全腦癥狀;⑤影象學方面有支持。鑒別診斷：1、其他腦血管疾?。阂姾蟊?。2、顱內(nèi)占位性疾病。六、治療及預后1、急性期治療①一般處理：臥床休息，防治臥床并發(fā)癥，維持水電平衡及營養(yǎng);②調(diào)整血壓：使血壓保持在平時稍高水平，若大于180/110mmHg方給予溫和降壓藥;③防治腦水腫：對于梗死面積較大，病情較重者，給予20%甘露醇靜滴，2-4次/日，連用7天，根據(jù)病情變化調(diào)整。注意腎功情況;④溶栓治療：發(fā)病小于6小時者，可考慮給予尿激酶溶栓;⑤抗血小板聚集⑥抗凝治療：⑦腦代謝活化劑：胞二磷膽堿，腦活素等;⑧中藥治療：2、恢復期治療①早期進行功能鍛煉;②預防復發(fā);③配合針灸理療促進功能恢復。腦血栓形成急性期死亡率約5-15%，多死于腦疝及臥床并發(fā)癥，存活者多遺留不同程度后遺癥，完全恢復者僅占30%。腦栓塞一、定義腦栓塞(cerebralembolism)是指腦外各種栓子堵塞腦動脈，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血壞死而出現(xiàn)局灶癥狀體征。二、病因最常見病因為風心病合并房顫，其它還有動脈粥樣硬化斑塊脫落，脂肪栓塞，癌栓等。三、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡范圍廣，與原發(fā)疾病有關，風心病者多為青年及中年人，冠心病動脈粥樣硬化者則以老年為多;2、起病急驟，數(shù)秒及數(shù)分鐘達到高峰,是腦血管病中發(fā)病最快的一種;3、堵塞血管不同可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)及體征;4、查體可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體征。四、輔助檢查基本同腦血栓形成，另外心電圖、心臟彩超幫助尋找栓子來源。五、診斷及鑒別診斷診斷要點：①急驟發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)秒內(nèi)達到高峰;②表現(xiàn)為相應腦血管供應區(qū)的局灶性癥狀及體征;③無明顯顱壓增高表現(xiàn);④CT可以表現(xiàn)為低密度影，偶可見梗死灶內(nèi)有斑片狀高密度出血影;⑤有原發(fā)病的表現(xiàn)。鑒別診斷：與其他腦血管疾病的鑒別。七、治療及預后急性期及恢復期治療大致同腦梗死，但腦栓塞因為容易出血而不主張溶栓。另外，對于心源性腦栓塞，為預防再栓塞，在無出血傾向時，可以考慮抗凝治療。同時注意原發(fā)病的治療。急性期病死率5%-15%，多由于腦疝、肺部感染及心力衰竭。若栓子來源未去除，半數(shù)以上患者可以再發(fā)栓塞，再發(fā)后病死率高。第四節(jié)腦出血一、定義腦出血(cerebralhemorrhage)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。二、病因及發(fā)病機制絕大多數(shù)腦出血的病因為高血壓合并動脈硬化，其他病因還有腦血管畸形、血液病、動脈瘤等。發(fā)病機制：①高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤;②高血壓使小動脈發(fā)生痙攣，造成其遠端血管內(nèi)膜缺血缺氧;③高血壓致腦小動脈玻璃樣變或纖維素樣壞死，使動脈內(nèi)膜受損;高血壓還可以導致夾層動脈瘤形成;④生理結(jié)構(gòu)上，腦動脈中層肌細胞、結(jié)締組織均少，無外彈力層等，均較其他血管薄弱。由于以上原因，血壓再一過性升高，即可導致動脈破裂形成腦出血。三、臨床表現(xiàn)1、老年，既往多有高血壓病史;2、誘因多為能引起血壓驟升的情況，如情緒緊張、興奮、用力排便等活動狀態(tài)下;3、起病突然，數(shù)分鐘或數(shù)小時達到高峰;4、多有頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)，血壓升高明顯，可有意識障礙;5、根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。四、輔助檢查頭顱CT為腦出血診斷之首選檢查，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，優(yōu)于MRI。出血量=出血灶的橫徑*縱徑*層數(shù)/2五、診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查即可診斷。六、治療及預后急性期治療原則：防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫、控制血壓、防治并發(fā)癥。1、一般處理保持生命體征平穩(wěn)，翻身拍背防止臥床并發(fā)癥;2、控制血壓血壓過低易引起腦灌注不良，因此血壓大于200/120mmHg時，才開始降壓，控制血壓在平時稍高水平。3、降低顱內(nèi)壓可使用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，每6-8小時一次;復方甘油500ml靜滴，每日1-2次;速尿20mg間歇給藥。要注意腎功及水電平衡。4、對癥治療應用抗生素防治感染，合并消化道出血者應用止血藥。單純就腦出血者因其為壓迫止血，故不用止血藥。5、外科手術(shù)對于出血量較大者，可考慮手術(shù)清除血腫。(基底節(jié)出血?30ml，小腦出血?10ml及腦室出血影響腦脊液循環(huán))第五節(jié)珠網(wǎng)膜下腔出血一、定義珠網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)即指腦表面血管破裂，血液流入珠網(wǎng)膜下腔。二、病因及發(fā)病機制最常見病因為先天性動脈瘤，其次為動靜脈畸形和高血壓動脈硬化。發(fā)病機制：1、血液流入珠網(wǎng)膜下腔引起顱壓增高;2、血液影響腦脊液循環(huán)致腦積水;3、血液中致痛物質(zhì)釋放;4、血液刺激引起腦膜炎癥反應及腦水腫;5、血液中縮血管物質(zhì)致腦血管痙攣。以上前四條可引起患者劇烈頭痛，是患者出現(xiàn)癥狀的主要原因。三、臨床表現(xiàn)1、各種年齡均可發(fā)病;2、起病急驟，病前多有用力、情緒激動等誘因;3、表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征三聯(lián)征;4、查體除腦膜刺激征外，多無定位體征。四、輔助檢查1、頭顱CT可見腦池、溝、裂等處線樣高信號影，多提示為該病;2、腦脊液檢查為確診該病的重要手段，為血性腦脊液，1周后黃變，3-4周后多恢復正常。3、腦血管造影可明確診斷及確定病因，并手術(shù)祛除病因，防止再出血。五、診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)要點及輔助檢