胸腔積液患者的護理學習教案

會計學1胸腔(xiōngqiāng)積液患者的護理第一頁，共28頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容概念及發(fā)病(fābìng)機制臨床表現(xiàn)護理診斷(zhěnduàn)/問題護理措施及依據(jù)健康教育第1頁/共28頁第二頁，共28頁。概念(gàiniàn)胸膜腔(pleuralspace)是位于(wèiyú)肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：13～15ml潤滑作用胸膜(xiōngmó)腔示意圖第2頁/共28頁第三頁，共28頁。胸腔(xiōngqiāng)積液： 任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔(xiōngqiāng)積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。第3頁/共28頁第四頁，共28頁。胸水的循環(huán)機制－正常(zhèngcháng)情況下產(chǎn)生－－壁層毛細血管的濾過(lǜɡuò)排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小第4頁/共28頁第五頁，共28頁。第5頁/共28頁第六頁，共28頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的病因胸膜(xiōngmó)毛細血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜(xiōngmó)毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜(xiōngmó)通透性增高－－滲出液如胸膜(xiōngmó)炎癥壁層胸膜(xiōngmó)淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜(xiōngmó)損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導管破裂第6頁/共28頁第七頁，共28頁。實驗室和其他(qítā)檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進一步明確(míngquè)病因支氣管鏡檢－－明確(míngquè)病因第7頁/共28頁第八頁，共28頁。臨床表現(xiàn)癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、干咳－－結(jié)核性胸膜炎消瘦(xiāoshòu)－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★第8頁/共28頁第九頁，共28頁。體征少量積液胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液視：患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙飽滿觸：語顫減弱或消失，氣管(qìguǎn)、縱膈偏向健側(cè)叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★第9頁/共28頁第十頁，共28頁。主要(zhǔyào)護理問題1、氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有 關2、清理呼吸道無效與炎癥使分泌物增多、粘 稠及咳嗽無力有關(yǒuguān)3、體溫過高與肺部炎癥有關(yǒuguān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(yǒuguān)5、胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關(yǒuguān)6、焦慮與疾病時間長、病情反復有關(yǒuguān)7、舒適度改變與胸腔閉式引流術有關(yǒuguān)。第10頁/共28頁第十一頁，共28頁。護理(hùlǐ)措施

改善呼吸功能：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有(fùyǒu)營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫(yī)囑準確使用抗生素，以消除肺部炎癥。保持呼吸道通暢：1）鼓勵患者進行有效咳嗽，翻身、拍背每2～4小時一次。2、霧化吸入每日2次或8小時一次。3、保證液體的攝入量，多喂溫開水，利于痰液排出。。第11頁/共28頁第十二頁，共28頁。1).降溫(jiàngwēn)：可采用物理降溫(jiàngwēn)或藥物降溫(jiàngwēn)的方法。物理降溫(jiàngwēn)有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫(jiàngwēn)主要指應用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達到降溫(jiàngwēn)的目的。行降溫(jiàngwēn)措施30分鐘后應測量體溫并記錄。2).休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環(huán)境(huánjìng)，如室溫適宜、環(huán)境(huánjìng)安靜、空氣流通等。發(fā)熱(fārè)的護理：第12頁/共28頁第十三頁，共28頁。1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。2）就餐時限制液體的入量，以免胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。

3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）。

5）限制過量(guò〃liàng)活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)的護理:第13頁/共28頁第十四頁，共28頁。

胸痛：1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位2、必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。心理護理：在與患者建立良好的信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應，以及抽液的一系列注意事項，機理和優(yōu)點(yōudiǎn)，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。第14頁/共28頁第十五頁，共28頁。健康(jiànkāng)教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導(zhǐdǎo)患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。第15頁/共28頁第十六頁，共28頁。出院(chūyuàn)指導1）出院后短時間內(nèi)注意休息，避免過度勞累，活動量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2）養(yǎng)成良好(liánghǎo)的睡眠習慣，睡前進行放松訓練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時1）請嚴格按醫(yī)生規(guī)定的時間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項，出院前醫(yī)師會及時向您交待。2）用藥物若有異常反應請及時就診。第16頁/共28頁第十七頁，共28頁。3.飲食與營養(yǎng)1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量，加強營養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。2）注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配，必要時請咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師。3）進餐時，室內(nèi)應整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時治療，口腔或牙齒疾病。1）疾病恢復期應學會自我調(diào)節(jié)，保持心理健康。身體狀況允許時，可適當散步或遵醫(yī)囑逐步(zhúbù)加大活動量。2）康復出院后，應聽從醫(yī)師的指導，定期復查。若有不適，應引起重視，及時就診。第17頁/共28頁第十八頁，共28頁。鑒別(jiànbié)滲出液與漏出液第18頁/共28頁第十九頁，共28頁。鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激外觀淡黃，透明(tòumíng)渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細胞計數(shù)<500×106/L>500×106/L細胞組成淋巴/間皮細胞中性粒/淋巴細胞PH左右糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白鑒別(jiànbié)滲出液與漏出液第19頁/共28頁第二十頁，共28頁。胸腔(xiōngqiāng)穿刺術護理第20頁/共28頁第二十一頁，共28頁。胸腔(xiōngqiāng)穿刺術物品準備胸腔穿刺(chuāncì)包2%利多卡因2%碘酊，75%酒精棉簽，膠布第21頁/共28頁第二十二頁，共28頁。胸腔穿刺(chuāncì)點定位第22頁/共28頁第二十三頁，共28頁。術后護理(hùlǐ)1.協(xié)助(xiézhù)取平臥或半臥位休息，介紹注意事項2.密切觀察病人反應，如有異常通知醫(yī)生3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標本送檢4.觀察穿刺部位有無滲血滲液★第23頁/共28頁第二十四頁，共28頁。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流護理第24頁/共28頁第二十五頁，共28頁。護理(hùlǐ)措施：

保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓，扭曲。術后第一天循環(huán)穩(wěn)定后應取半臥位45度左右，利于呼吸及引流。持續(xù)地負壓引流，保持負壓1～2Kpa，定時擠壓引流管，觀察水柱波動的情況。定時準確記錄單位時間內(nèi)引流的量、顏色，并觀察有無血凝塊，滲液較多時，每15～30分鐘觀察記錄一次，并計算累計量。術后3小時引流液連續(xù)大于或任何1小時大于5ml/kg，應及時報告醫(yī)生處理。定時攝胸片及CT，了解存留積液，通常(tōngcháng)術后48小時，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日小于50ml，即可拔除引流管第25頁/共28頁第二十六頁，共28頁。注意事項（1）嚴格無菌操作，一次性水封瓶根據(jù)具體情況更換；（2）任何情況下引流瓶不能高于患者胸部；（3）避免引流管受壓、扭曲、滑脫及阻塞，觀察水封瓶內(nèi)液面上下波動情況，吸氣時上升，呼氣時下降及有水泡，表示通暢。每1-2小時，離心方向擠壓引流管，以保持通暢。（4）定時檢查各管道及水封瓶的連接處有無松脫、漏氣，觀察水封瓶