腦出血護理查房(張曉)

護理查房時間2019-11-23地點急診主持人張曉護理查房內(nèi)容腦出血病人的護理主查者馮勝群參加人員全體護士患者基本情況床號搶一姓名馬利祥年齡44歲性別男籍貫江蘇、蘇州入院日期2019-11-18診斷1.右小腦半球出血2.高血壓病查房目的：通過對腦出血病人的護理及健康宣教等知識的回顧、分析及討論，引導(dǎo)護理人員運用護理程序等方法來分析該類患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，并制定相應(yīng)的護理計劃和護理措施，從而提高護士的觀察和實際護理能力。了解：腦出血的概念、病因及臨床分類。熟悉：腦出血病人健康宣教。?掌握：腦出血病人的病因、護理問題及護理措施。二．查房內(nèi)容：主持人（張曉）N3)：各位老師、護士姐妹們大家下午好，歡迎大家來參加本次護理查房，非常感謝。本次查房主要內(nèi)容是腦出血病人急救與護理，首先由我為大家簡單介紹一下疾病的相關(guān)知識：腦出血系指原發(fā)性非損傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血占全部腦卒中的10％-30％，好發(fā)于50歲以上的人群，男性＞女性，目前發(fā)病有年輕化趨勢。該病起病急，多在活動狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有嘔吐、偏癱、失語、昏迷等，意識障礙呈持續(xù)加重，意識清楚者常感劇烈頭痛、頭昏不適。預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。下面請我科護士廉林憶（N1）為大家介紹下腦出血的病因及腦出血臨床分類。廉林憶（N１）：（一）腦出血常見病因：高血壓合并小動脈硬化，動脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、特異性動脈炎、真菌性動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。誘發(fā)因素有：用力過猛、氣候變化、不良嗜好(吸煙、酗酒、食鹽過多，體重過重）血壓波動、情緒激動、過度勞累等等。（二）根據(jù)出血部位進行以下分類：基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位。殼核出血：屎較為常見的出血部位，約占50%-60%。丘腦出血占腦出血20%。尾狀核頭出血較少見。腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%-10%。腦橋出血：腦橋出血占14%。小腦出血：與腦橋出血不易鑒別。腦室出血：發(fā)病急驟，預(yù)后差。主持人(馮勝群N2)：下面請接診護士匯報病史。馮勝群（N2）：大家下午好，我是工作11年的護師，今天由我匯報病史如下：姓名；馬利祥性別：男年齡：44歲主訴：頭痛6天入院診斷：頭痛待查：右小腦半球出血，高血壓病入院查體：體溫36.7℃脈搏92次/分呼吸19次/分血壓172/120mmHg2019-11-1811:45患者因“頭痛6天”來院就診，神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反應(yīng)靈敏，無嘔吐，無腹痛，無大小便失禁，頭顱大小正常，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性，醫(yī)囑行頭顱CT檢查后，診斷考慮為“1.右小腦半球出血，2.高血壓病”，立即給予絕對臥床休息，床頭抬高15-30度，心電監(jiān)護，予20%甘露醇250ml靜滴。13:15患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。既往史：既往有高血壓史10年，長期服用高血壓藥物治療，具體藥物和血壓監(jiān)測情況不詳。傳染病史:否認(rèn)肝炎結(jié)核和其他傳染病病史過敏史:否認(rèn)食物和藥物過敏手術(shù)史:否認(rèn)手術(shù)史輸血史:否認(rèn)輸血史患者存在以下護理問題，也給予了相關(guān)的護理措施頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理目標(biāo)：患者頭痛癥狀減輕。護理措施：安撫病人，急性期絕對臥床休息，尤其是發(fā)病后的24-48小時內(nèi)避免搬動，頭部抬高15-30度，以利顱內(nèi)血液回流，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。耐心向病人解釋頭痛的原因，并仔細講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合，提供安靜舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，各項護理操作動作要輕柔，告訴病人避免情緒激動。觀察病人疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間，發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀，做好記錄，報告醫(yī)生。護理評價：2019-11-1812:15患者頭痛稍有減輕。腦組織灌注異常護理目標(biāo)：病人腦組織灌注良好。護理措施：1、評價并記錄患者的意識，瞳孔大小、位置、對光反應(yīng)、運動及肢體力量以及生命體征的變化。予抬高床頭30度。避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理。護理評價：患者神志清醒。生活自理能力缺陷：與腦出血后絕對臥床休息有關(guān)。護理措施：協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔。協(xié)助喂食翻身及床上大小便。保持床單的平整，清潔，干燥，按時翻身，一般每2-4小時一次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防壓瘡和肺部感染。將患者用品擺放在隨手可取出，方便患者使用。焦慮：與突然發(fā)病，缺乏自理能力，疾病相關(guān)知識有關(guān)護理目標(biāo)：患者焦慮減輕。護理措施：向病人講解疾病的相關(guān)知識。做好心理護理，多與患者交流，保持情緒的穩(wěn)定。護理評價：2019.11.1812:15患者焦慮有所減輕。五、潛在并發(fā)癥：腦疝護理措施：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，觀察神志、瞳孔大小、對光反應(yīng)情況，觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生進行搶救。六、有皮膚完整性受損的危險協(xié)助病人Q2h翻身，建立翻身卡，并進行床頭交接班，避免拖拉拍等動作，防止擦傷。觀察骨骼突出部位的受壓情況、使用保護性措施，如氣墊床。生活護理：及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整、清潔、干燥、無渣屑，避免局部刺激。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。主持人(張曉N3)：由于急診科病人流動性比較大，患者已轉(zhuǎn)院，我們床邊查體這個環(huán)節(jié)就跳過。主持人（張曉N3）提問1：腦出血的急救注意點回答（吳瓊N3）：1、保持鎮(zhèn)靜，并立即將患者平臥，千萬不要急著將病人搬動。可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液嘔吐物吸入氣管。2、迅速松解患者的衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣的流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。3、如果患者昏迷并發(fā)出強烈的鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或者紗布包住患者的頭，舌頭輕輕向外拉出。4、可用毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。5、患者大小便失禁時應(yīng)就地解決，不可隨意移動患者的身體，以防腦出血加重。提問2：腦水腫可使顱內(nèi)壓增高并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率和功能恢復(fù)的主要因素，那降低顱內(nèi)壓常用措施有哪些？回答（吳素娟N3）：1、頭部降溫。2、適度換氣，利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳的分壓。3、脫水劑，甘露醇、甘油果糖或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。提問3：腦出血病人飲食護理該怎么做？回答（張純潔N1）：急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)，沒有顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重的消化道出血時可進食高蛋白，豐富維生素，低鹽，低脂及富含纖維素的半流質(zhì)食物，并且要保證進食安全，有進食障礙者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好鼻飼管的護理，有消化道出血的，不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。提問4：腦出血病人康復(fù)訓(xùn)練該怎么做？回答（劉倩N1）：急性期需臥床4-6周，待病情穩(wěn)定后進行康復(fù)鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練主要針對患肢基本功能來進行，一般先進行腿的負(fù)重訓(xùn)練，協(xié)助患者進行雙腳站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。手的功能鍛煉主要針對肩、肘指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉，一般采用作業(yè)療法，如梳頭、抓米等練習(xí)，要給患者做好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)克服疼痛和一些不適因素等困難，循序漸進的進行鍛煉?？偨Y(jié)：主持人（張曉N3）非常感謝各位老師，各位護理姐妹來參加本次護理查房，以上是我們針對此患者發(fā)生腦出血給予的急救處理，以及一些大家都需要掌握的基本知識點。通過本次護理查房，讓我們在遇到腦出血病人的時候能更加從容應(yīng)對，從理論到實踐，必須要先有扎實的理論基礎(chǔ)，清楚的明白腦出血急救的注意點，才能更好更快的處理突發(fā)情況，希望在今后的工作中，我們能更加快速有效的搶救患者生命，謝謝！急診科護士長（吳惠娟）總結(jié)：腦出血是我們急診科秋冬季節(jié)比較常見的疾病，本次護理查房是一個腦出血病人，我們急診科護士也緊急處理了此突發(fā)情況，整個搶救過程是比較流暢的，搶救班護士也快速給予了有效的護理措施，最終患者頭痛減輕，焦慮感也減輕，未發(fā)生并發(fā)癥，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下轉(zhuǎn)院治療。眾所周知，腦出血患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是發(fā)生腦疝，因此我們必須在第一時間降低顱內(nèi)壓，并仔細觀察病情變化，甘露醇是我院常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，有沒有人能回答一下，甘露醇在使用時應(yīng)注意哪些？回答（張曉N3）：20%的甘露醇用作利尿、脫水時必須靜脈給藥。因為甘露醇是常用的滲透性利尿藥，口服胃腸道吸收少。對組織刺激強，所以不能皮下或肌肉注射。用藥前應(yīng)認(rèn)真查對藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，液體有無混濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶，因一旦輸入甘露醇結(jié)晶易發(fā)生栓塞，會引起生命危險，所以一定要使用無結(jié)晶的甘露醇。靜脈血管必須選擇粗而直的彈性血管，盡量少用或不用足背靜脈，輸液過程中勤觀察。對躁動不合作的患者要給予適當(dāng)?shù)募s束。輸液處有滲出腫脹，即使有回血也應(yīng)重新穿刺，不在同一部位連續(xù)注射。有條件者可采取靜脈留置針穿刺，減少穿刺點局部刺激。輸入的速度不可過快或者過慢，速度過快，可引起頭痛，頭昏、視力模糊。速度過慢，量小，不集中，濃度低，不能迅速提高血液滲透壓，使組織脫水，降低顱壓，一般成人10-15ml/min為宜。甘露醇加溫輸液時的溫度以25到35度為宜，據(jù)報道，甘露醇加溫到35度時，溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平，溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間內(nèi)進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥，同時給輸液部位保暖，促進局部血液循環(huán)。減輕滴注過程中疼痛的方法，在患者輸注甘露醇時，將事先配好的利多卡因10毫升加在654-220mg浸濕的紗布上（以不滴液為宜）敷予穿刺點上方至輸液完畢。有局部麻醉和止痛功效。輸液時應(yīng)經(jīng)常巡視注射部位，若紅腫，應(yīng)更換注射部位，紅腫處熱敷及進行普魯卡因封閉，或?qū)⑿迈r土豆橫切成兩三毫米厚薄的土豆片敷于紅腫處。輕者8到12小時，腫脹會很快消退。急診科護士長（吳惠娟）：腦出血的治療與