腎癌不同亞型的CT、MRI表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

腎癌不同亞型的CT、MRI表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)一、術(shù)前影像學(xué)診斷腎癌亞型腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷及有效治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。腫瘤的影像診斷是腫瘤診斷過程中一個主要的檢查方法，腎臟腫瘤如果術(shù)前能得到正確診斷和分期，對臨床醫(yī)生正確制定治療計劃，非常有價值。過去只要發(fā)現(xiàn)腎臟有腫瘤，多數(shù)采用根治性腎切除，對患者身心的損傷很大?，F(xiàn)在隨著人們保健意識的增加和影像技術(shù)的不斷發(fā)展，早期癌及小的腎腫塊越來越多地被發(fā)現(xiàn)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，部分腎切除和在腹腔鏡下手術(shù)被廣泛應(yīng)用。隨著對腎臟不同組織類型腫瘤的各種生物學(xué)行為的了解，以及個體化治療的需求及發(fā)展，對術(shù)前影像學(xué)診斷腎臟亞型的需求越來越多。對于腎臟腫瘤影像學(xué)研究目前主要有三方面的任務(wù)：第一，腎腫塊的定性診斷，是不是腫瘤，是良性的還是惡性的，這是一個永久和長期的主題，也是長期的課題。第二，術(shù)前影像診斷腎癌不同組織學(xué)亞型，這是我們的研究熱點。第三，通過CT的灌注成像和MRI的灌注成像及彌散成像幾個方法來進(jìn)行功能顯像，這也是一個研究的熱點。二、各亞型腎癌的預(yù)后對于各亞型腎癌的預(yù)后，國內(nèi)外都有許多的文章報道。2003年Cheville總結(jié)2385例腎癌，不同亞型腎癌5年生存率：透明細(xì)胞癌為68.9％，乳頭狀細(xì)胞癌為87.4％，嫌色細(xì)胞癌為86.7％；10年生存率分別為60.3％、81.9％、83.3％。2002年Thoenes研究發(fā)現(xiàn)，嫌色細(xì)胞癌5年生存率可達(dá)92％～100％。近年發(fā)現(xiàn)如果按分期評價預(yù)后，則各種亞型預(yù)后相同。腎集合管癌約2/3患者2年內(nèi)死亡。腎髓質(zhì)癌手術(shù)后平均生存時間為15周。三、影像研究現(xiàn)狀關(guān)于多期增強CT、MRI掃描診斷腎癌亞型國內(nèi)外已有多篇報道。結(jié)論是CT、MRI多期增強掃描鑒別腎癌亞型有應(yīng)用價值。四、2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類共分為腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、Bellini集合管癌、多房囊性腎細(xì)胞癌等10個類型。臨床上最多見的是透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌，其他類型較少見。2001年-2008年間共統(tǒng)計472例病人，透明細(xì)胞占83.7%，嫌色細(xì)胞癌占8.1%，乳頭狀腺癌占5.7%，多房囊性腎癌占0.4%，其他類型癌占2.1%。從臨床的發(fā)病率來看，最常見的是透明細(xì)胞癌。我們從腫瘤的強化程度、強化模式、密度三個主要方面來區(qū)別透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌及乳頭狀癌。腫瘤的強化程度：透明＞嫌色＞乳頭；腫瘤伴有壞死、囊性變：透明癌顯著多于乳頭癌和嫌色；腫瘤邊緣強化及不均勻強化：多見于透明細(xì)胞癌；腫瘤密度均勻：嫌色癌明顯多見于乳頭及透明細(xì)胞癌。五、影像學(xué)診斷腎癌的亞型影像學(xué)診斷腎癌亞型的基礎(chǔ)來源于腫瘤內(nèi)部的病理學(xué)特點。診斷作用是一些腫瘤根據(jù)常見的特征能做出亞型的診斷。診斷難點是因為腎細(xì)胞癌病理改變的復(fù)雜性及多樣性（多種成分混和存在，同一腫瘤表現(xiàn)的多樣性）。（一）CT掃描方法CT影像學(xué)檢查掃描腎臟腫瘤要求首先要進(jìn)行平掃，然后做增強掃描。增強掃描時經(jīng)肘靜脈注射對比劑一般是300mg/ml。進(jìn)行動脈期、靜脈期和延遲期三期掃描。動脈期要求是注射對比劑25秒后開始掃描，這時顯示的腎實質(zhì)叫皮髓質(zhì)期；靜脈期要持續(xù)到靜脈注射對比劑后的80-90秒才開始掃描，這時顯示的腎實質(zhì)叫腎實質(zhì)期；延遲期一般達(dá)到110-120秒，這時顯示的腎實質(zhì)叫排泄期。（二）MRI掃描方法核磁共振的掃描方法：要進(jìn)行平掃，要求有T1WI正反相位，T2WI，T2WIfs,DWI。增強掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑為20ml，動脈期是注射對比劑25秒后開始掃描，靜脈期是80-90秒，延遲期是110-120秒。（三）閱圖要點1.增強程度（1）輕度強化：≤90-100Hu。（2）中度強化：≤120Hu。（3）高度強化：＞120Hu。2.強化模式方面要觀察腫瘤是均勻強化還是不均勻強化。不均勻強化者，要觀察是周邊強化還是中心強化。3.強化形態(tài)即腫瘤強化后的形態(tài)表現(xiàn)，邊緣是清楚還是模糊。4.強化方式（1）快進(jìn)快出（2）延遲強化（3）無強化5.在靜脈期要觀察腫瘤密度是均勻還是不均勻的？不均勻的里面有壞死出血還是有囊性變？或是鈣化？（四）腎細(xì)胞癌影像表現(xiàn)1．常見特點好發(fā)于腎實質(zhì)邊緣處，呈膨脹性生長的實性類圓形、不規(guī)則形結(jié)節(jié)或腫塊；少數(shù)呈浸潤生長及囊性。2.平掃多數(shù)呈低密度、密度不均勻。3.增強多數(shù)中等或明顯強化。六、腎癌不同亞型的表現(xiàn)（一）腎透明細(xì)胞癌1.定義透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。2.病理表現(xiàn)細(xì)胞含有脂質(zhì)常呈金黃色，中心常有纖維粘液樣間質(zhì)，腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的豐富血管網(wǎng)，常有出血、壞死、囊性變、鈣化，因此構(gòu)成腫瘤剖面呈多彩狀。3.影像表現(xiàn)腫瘤密度常不均勻，血供豐富，注射對比劑后強化非常明顯，呈“快進(jìn)快出”的特點（如幻燈15所示）。CT圖像：83.9％表現(xiàn)為密度不均勻，70％出現(xiàn)有變性、出血、壞死，10％-15％伴有鈣化，10％伴有囊性變。從PPT16的CT平掃圖像可以看到腫瘤不規(guī)則，里面有弧形鈣化，增強后腫瘤有斑片狀的不均勻的強化，動脈期強化較明顯，靜脈期的強化特點是邊緣化的地方變成低密度，低密度區(qū)增多。冠狀位表現(xiàn)同樣如此，還可看到鈣化點。核磁共振表現(xiàn)為T1信號不均勻，有出血。T2WI圖像可以看到更加不均勻，壞死區(qū)域密度升高，實性成分密度比T1稍微高一些，還有一些囊性區(qū)。標(biāo)本上可以看到表現(xiàn)為多彩狀。PPT17顯示的是另一例透明細(xì)胞癌，94.6％明顯不均勻強化，70％表現(xiàn)為邊緣強化，60％落差＞40Hu，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。動脈期表現(xiàn)為邊緣強化，靜脈期可以看到中心密度低，邊緣強化的密度變低，中心低密度為纖維粘液樣變性。從標(biāo)本切面看，邊緣都是黃色的腫瘤，在顯微鏡下都是腫瘤細(xì)胞。PPT18顯示的是核磁共振圖像，T1低信號，中心更低。腫瘤成分有信號的增加，中心區(qū)域的變性信號更高，增強后周圍腫瘤成分有明顯增強，中心是低信號。靜脈期可以看到腫瘤強化程度降低，中心有壞死，這些壞死是變性，還沒有強化。PPT19顯示的是另一例透明細(xì)胞癌。平掃可以看到密度不均勻的等信號，結(jié)節(jié)邊界不清，增強后有邊緣結(jié)節(jié)狀的強化，中間有低密度的區(qū)域。靜脈期密度降低，核磁共振表現(xiàn)為T1等信號，T2信號有不均勻的增高，增強掃描靜脈期的密度信號降低，中心是低信號的區(qū)域。透明細(xì)胞癌大部分表現(xiàn)為實性或伴有變性、壞死、出血，但也有10%透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為囊性，12%密度表現(xiàn)為密度均勻的情況。PPT20上面是一例病人，下面是一例病人。從這例病人來看，病灶完全是多房囊性的改變，房間隔非常粗大，而且有明顯的強化、不規(guī)則，動脈期強化明顯，靜脈期降低，而且密度降低。從標(biāo)本剖面來看，表現(xiàn)為多房，實性成分相對較多。所以這是表現(xiàn)為囊性的透明細(xì)胞癌。還有少數(shù)病人表現(xiàn)為完全實性腫塊，密度不均勻，動脈期有斑片狀的強化，靜脈期對比劑排出后，表現(xiàn)為低密度，強化區(qū)域的落差較大。標(biāo)本切面可以看到，腫瘤完全是實性。PPT21表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀、斑片狀強化，此時診斷腎癌要注意落差。PPT22是另一例透明細(xì)胞癌，可以看到右腎CT表現(xiàn)為動脈期明顯強化，靜脈期降低，但質(zhì)地很均勻，邊緣模糊。核磁共振的T1表現(xiàn)為等信號，T2表現(xiàn)為高信號、不均勻，這種不均勻和靜脈期的CT比較，顯得更均勻一些。所以核磁共振顯示病變的組織分辨率要優(yōu)于CT。從冠狀位來看，動脈期增強，腫瘤不均勻強化，靜脈期也表現(xiàn)為不均勻。PPT23顯示的是另一例病人，MRIT1權(quán)重表現(xiàn)為等信號，T2權(quán)重加脂肪抑制劑后，可以看到信號更加不均勻，而且增高。增強后，信號也很不均勻。從CT和標(biāo)本上看，表現(xiàn)得較均勻，所以核磁共振軟組織分辨率高，顯示腫瘤內(nèi)質(zhì)地的不均勻更佳。（二）腎嫌色細(xì)胞癌1.定義嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚。2.病理表現(xiàn)癌細(xì)胞大、豐富，可有灶狀鈣化和寬厚的纖維間隔，瘤中血管為厚壁血管伴玻璃樣變性。剖面常呈均質(zhì)的淺棕色或褐色。極少見出血、壞死、囊性變。3.影像表現(xiàn)瘤體常較大，邊界清楚，無壞死和鈣化，密度均勻，血管豐富－呈均勻中等或明顯強化，動、靜脈期落差小，多數(shù)呈持續(xù)強化。PPT25顯示的是嫌色細(xì)胞癌。上面一例病人可以看到腫瘤邊界較清楚，密度較均勻，增強后屬于中等強化，靜脈期表現(xiàn)出邊緣清楚的結(jié)節(jié)，密度也很均勻，沒有壞死。下面一例病人也可以看到腫瘤中等強化，密度很均勻，靜脈期表現(xiàn)為密度較均勻。落差對比劑是快進(jìn)慢出。PPT26顯示的這組病例，腎嫌色細(xì)胞癌57.1％表現(xiàn)為中度到高度的強化，但總體密度低于透明細(xì)胞癌。另外，14.3％的落差比較小，大于40HU的非常少，78.6％表現(xiàn)為均勻強化。PPT26顯示的是一例嫌色細(xì)胞，MRI示T1常呈低信號，T2信號略增高（低于透明細(xì)胞癌），增強后呈中等、均勻強化，落差?。ㄍ珻T）。PPT27顯示的是患者的MRI圖像86％質(zhì)地均勻，邊界清楚；T1常呈等信號，T2略增高（低于透明細(xì)胞癌），中度強化。少部分嫌色細(xì)胞癌表現(xiàn)為中部斑片狀、網(wǎng)格狀強化14％密度可以不均勻，但很少有大片的壞死、出血。PPT30顯示的是增強后的核磁圖像，可以看到增強后為中等強化，靜脈期強化降低，但并不明顯。從標(biāo)本看質(zhì)地不是很均勻，有一些陳舊的出血灶。（三）乳頭狀腎細(xì)胞癌1.定義乳頭狀癌是有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的癌。2.病理表現(xiàn)癌細(xì)胞呈小管和乳頭狀生長，構(gòu)成小囊腔，乳頭內(nèi)有纖細(xì)的血管，常有出血、壞死和囊性變，邊界清楚可有假包膜。3.影像學(xué)表現(xiàn)瘤體較小，血供不豐富－常呈低密度，低度或不強化，CT表現(xiàn)密度低、均勻，而MRI顯示常呈不均勻信號。PPT32顯示的是一例乳頭狀癌，可以看到腫瘤表現(xiàn)為低密度，非常均勻，邊緣清楚，靜脈期可以看到密度基本接近。80％乳頭狀癌表現(xiàn)為輕度或沒有強化，100％落差≤30Hu，60％密度是均勻或欠均勻。PPT33顯示的是另一例乳頭狀腎細(xì)胞癌的MRI圖像。T1常呈低信號，T2信號仍呈低信號或略增高（低于透明、嫌色細(xì)胞癌），增強后無強化或略有延遲強化。PPT34顯示的是另一例乳頭狀癌，可以看到T1權(quán)重表現(xiàn)為等信號，T2權(quán)重信號稍微高一些，沒有明顯壞死，DWI有明顯受限，增強后動脈期和靜脈期的信號幾乎沒有改變，呈低信號。標(biāo)本上可以看到質(zhì)地很均勻。研究中發(fā)現(xiàn)40%的乳頭狀腎細(xì)胞癌有延遲強化，強化程度明顯低于透明細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌。從PPT35的圖像病例上可以看到，動脈期是低密度、欠均勻，增強后，動脈期沒有明顯的強化，靜脈期有些強化區(qū)域，說明這個區(qū)域是延遲強化。靜脈期冠狀位圖像上可以看到腫瘤密度較均勻，還有一些斑片狀的強化區(qū)域。PPT36顯示的是另一例乳頭狀癌。在CT上表現(xiàn)為均勻結(jié)節(jié)，沒有壞死。核磁共振上看到T2權(quán)重信號明顯增高，而且不均勻，增高之處有一些囊性變的區(qū)域。標(biāo)本上可以看到，有一些細(xì)小的囊性區(qū)域，說明腫瘤的質(zhì)地不是很均勻。但CT沒有顯示出來，而核磁共振顯示出來，說明核磁共振的分辨率高于CT，有助于診斷。（四）多房性囊性腎細(xì)胞癌1.定義多房性囊性腎細(xì)胞癌是一完全由囊腔構(gòu)成的腫瘤，囊腔間隔內(nèi)有小灶狀透明細(xì)胞，與腎透明細(xì)胞癌I級不能區(qū)別。2.病理表現(xiàn)大體剖面與常見透明細(xì)胞癌不同的是腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，癌細(xì)胞數(shù)量很少。邊界清楚，囊腔大小不一，充以漿液性或血性液體，20％以上間隔有鈣化。3.鏡下多數(shù)囊腔內(nèi)襯單層上皮，間隔由纖維組織構(gòu)成，部分間隔內(nèi)見灶狀透明細(xì)胞，細(xì)胞巢內(nèi)微血管較多。PPT38可以看到鏡下全是形成一個一個囊的透明細(xì)胞，房間隔里都是漿液性，有囊腔，癌細(xì)胞的間隔很薄。4.臨床特點占腎細(xì)胞癌的0.8％，均見成年人，腫瘤發(fā)展緩慢，5年生存率達(dá)90％以上。5.影像表現(xiàn)腫瘤呈多房囊腫樣，邊界清楚，與囊腫不同的是房間隔略厚，內(nèi)有索條狀或片狀軟組織影，囊內(nèi)壁尚光整。增強后軟組織有中度或明顯強化。20%以上的腫瘤間隔內(nèi)有鈣化，偶見骨化生。PPT40顯示的是一例多房性囊性腎癌，可以看到腫瘤呈多房囊性，囊壁及房間隔略不規(guī)則增厚,內(nèi)有點狀鈣化，軟組織成分有強化。PPT41顯示的是另一例多房性囊性腎癌，可以看到平掃CT表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，邊緣很清楚，增強后沒有明顯強化。核磁共振T1表現(xiàn)為低信號，T2的信號增高，但是邊界依然清楚。從核磁共振上看腫瘤中有非常細(xì)的分格，表現(xiàn)為多房狀，增強核磁后信號沒有增加，病灶沒有強化。超聲表現(xiàn)為稍高信號的結(jié)節(jié)，質(zhì)地很均勻，回聲也很均勻。從標(biāo)本上看，腫瘤為多房狀，里面都是粘液蛋白，雖然質(zhì)地均勻，但看到分隔和分房。（五）Bellini集合管癌1.定義是來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。2.病理表現(xiàn)常位于腎臟中心部位，小者可見其發(fā)生于腎錐體。切面實性，灰白色，邊界不規(guī)則。腫瘤可長入腎盂?？梢妷乃篮托l(wèi)星結(jié)節(jié)。鏡下見有小管和小管乳頭狀結(jié)構(gòu)，纖維化間質(zhì)，界不清，不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)浸潤腎實質(zhì)。PPT43顯示的是Bellini集合管癌的鏡下圖像。4.臨床特點發(fā)病年齡13～83歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1?；颊叱Ｓ懈共刻弁础⒓纠卟磕[塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性。5.影像表現(xiàn)腫瘤多呈浸潤狀生長，上尿路造影提示是尿路上皮癌。CT/MRI表現(xiàn)浸潤狀腫塊，密度/信號不均勻，邊界不清，強化不明顯。PPT45顯示的是一例集合管癌核磁共振的圖像，從T1權(quán)重可以看到，腎臟并沒有明顯增大，為等信號，在T2權(quán)重和脂肪抑制圖像上看到周圍的腎皮質(zhì)信號增高，在腎盂周圍看到一些低信號