醫(yī)學教程 《桂枝湯類方》課件

桂枝湯類方的臨床應(yīng)用

甘肅中醫(yī)學院趙鯤鵬2021/3/81授課提綱簡介源流考一、組成與方義二、仲景使用桂枝湯的經(jīng)驗三、桂枝湯的使用禁忌四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用五、桂枝湯加減衍化思路及后世方例六、桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用七、臨床應(yīng)用釋疑2021/3/82桂枝湯簡介桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方，被譽為“群方之冠”。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，取桂枝湯之意加減化裁的系列方劑計有26首。桂枝湯中以桂枝為君，芍藥為臣，姜、棗為佐，甘草為使，共奏發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)之功。其湯頭歌訣很多人都稔熟于心：“桂枝湯治太陽風，芍藥甘草姜棗同，解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，表虛有汗此為功”。歷代醫(yī)家對桂枝湯之論述不可謂不多。千載之下，爭論亦不少。2021/3/83桂枝湯源流考傳說桂枝湯是商代大臣伊尹配制的，由張仲景收入《傷寒論》中。伊尹曾是一位高明的廚師，他總結(jié)前人運用本草治病的經(jīng)驗，結(jié)合烹調(diào)技術(shù)創(chuàng)制了許多湯方，桂枝湯就是用辛香調(diào)味料創(chuàng)制的。其中的桂、姜、棗至今仍是我們廚房里的常用調(diào)料。2021/3/84一、組成與方義：桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚。1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚。分三服四藥來源于食療方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調(diào)，營衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃，營衛(wèi)。“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，凡中風傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之”－柯韻伯。“外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！?021/3/85桂枝藥性回顧桂枝性溫，味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽之功效?！侗窘?jīng)疏注》載其功能包括和營通陽，利水，下氣，行瘀，補中等。臨床可用于發(fā)熱，自汗，肌肉關(guān)節(jié)痛，頭痛，腹痛，肢冷，頭昏，心悸，喘息，短氣等病證。2021/3/86芍藥解芍藥是桂枝湯的臣藥，張仲景在《傷寒論》中關(guān)于芍藥的使用多未注明是白芍還是赤芍。白芍與赤芍的主要不同之處在于補瀉不同。白芍偏補，赤芍偏瀉。金代成無已在《注解傷寒論》芍藥甘草湯方后注云：“白補赤瀉，白收而赤散”。歷代多有爭議，有白芍說和赤芍說兩種分歧。2021/3/87白芍說占有優(yōu)勢桂枝湯整個方義是以“養(yǎng)正力大，發(fā)汗力小”為主，且“汗出”者用之。而汗出的病機是風陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，且風主疏泄，營陰外泄而為汗，白芍具有斂汗收陰之作用。吳謙云：“凡寒在表，脈浮弱、自汗出者，皆屬表虛，宜桂枝湯主之?！炙幩岷?，酸能斂汗，寒走陰而益營?！币虼耍R床多用白芍，尤其當太陽病誤下而傳太陰之時，見腹時痛者，更當倍白芍以補營血之虛。2021/3/88白芍藥性回顧白芍為毛莨科植物芍藥的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾兩經(jīng)，功能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，斂陰止汗。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”?！稖罕静荨吩唬骸案怪刑撏矗⒔?jīng)也，非芍藥不能除”。桂枝湯中皆辛甘發(fā)散之品，唯芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營氣，能發(fā)汗以止汗。張仲景云：“無汗不得服桂枝湯，正因中有芍藥能止汗也”。2021/3/89佐使藥姜、棗為佐藥。生姜性溫味辛，具有發(fā)表散寒，溫中止嘔之效。大棗性微溫，味甘，具有補益脾胃，滋營充液之作用。方中使藥為炙甘草，性溫味甘，具有補益中氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥等作用。《傷寒明理論》曰：“姜、棗之用，因能發(fā)散，而此又不特發(fā)散之用?！椫?，專行脾之津液而和營衛(wèi)者也”。2021/3/810《醫(yī)方集解》中有如下說明：“桂枝辛甘發(fā)散為陽，臣以芍藥之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄陰氣也，姜辛溫能散（散寒止嘔）,棗甘溫能和，此不專于發(fā)散，有以行脾之津液而和營衛(wèi)者也?！鄙w縱觀其方，方中桂枝解肌祛風，宜通衛(wèi)陽，生姜辛溫止嘔，以助桂枝通陽，此二者偏于衛(wèi)。芍藥益陰和營，大棗益氣調(diào)中，可助芍和營，此二者偏于營。炙甘草調(diào)和諸藥，更達調(diào)和營衛(wèi)之效。2021/3/811另一種思路：拆方與合方桂枝湯可看作是《傷寒論》中桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜、棗而成。其中桂枝甘草湯主治：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病機是陽傷而氣不足。芍藥甘草湯主治：“兩足當熱，脛上微拘急”。病機為陰傷而血不足。兩方合用則有調(diào)和陰陽氣血之效，再加姜、棗，既能增強桂、芍調(diào)和營衛(wèi)之功，又能增強調(diào)理脾胃之效。2021/3/812二、仲景用桂枝湯治太陽中風對癥用方太陽表癥兼里實熱太陽病兼里虛寒太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在非外感性營衛(wèi)失和陽明中風，陽明經(jīng)表證的證候類型。太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者霍亂止而身痛不休者2021/3/813治太陽中風（2、12、95）病機：風邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。發(fā)熱－衛(wèi)強－衛(wèi)陽因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛，浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，風主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營－營弱。主癥：發(fā)熱、汗出、惡風。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。（風寒，陰邪，脈管緊張。中風，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱）兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調(diào)，見：食欲不振，不大便…）提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。2021/3/814對癥用方

凡太陽病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風（寒）者。（43）－只辨證不辨病（中風或傷寒），對癥用方的例證。擴大了桂枝湯的用方范圍。

2021/3/815太陽表癥兼里實熱

太陽表癥兼里實熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164）即使表癥是無汗的也用桂枝湯，因為麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。2021/3/816太陽病兼里虛寒太陽病兼里虛寒（91、327、387）。先補里，里氣恢復(fù)后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復(fù)，不受純辛溫。2021/3/817正氣受挫，表癥仍在太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不論有無汗均用之。（57、15）2021/3/818非外感性營衛(wèi)失和（53、54）病常自汗出，臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和（說明病情主要矛盾在衛(wèi)）。無發(fā)熱、脈浮、惡風寒、頭項強痛等表癥，似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。先其時發(fā)汗則愈，即發(fā)作前1～1.5ｈ服藥。以發(fā)汗調(diào)營衛(wèi)。并用桂枝湯服法。2021/3/819陽明中風，陽明經(jīng)表證陽明經(jīng)表證ａ．葛根湯（前述）ｂ．無汗－麻黃湯ｃ．有汗－桂枝湯。共見癥：“額頭疼”。另見“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設(shè)。陽明中風證在臨床上少見。2021/3/820太陰中風太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉(zhuǎn)充實），為欲愈。（274）－參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯（276）2021/3/821身痛身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）2021/3/822總結(jié)桂枝湯所治疾病多有營衛(wèi)不和之證，綜其機理，不過是外邪引發(fā)，或素體內(nèi)虛，本有內(nèi)傷，而致營衛(wèi)不和。

營衛(wèi)之于人體為正，營衛(wèi)和則正氣定，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，所以無??；營衛(wèi)不和則正氣不固，故邪氣乘虛而入則發(fā)病。所以營衛(wèi)調(diào)和對人體尤未重要。桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)，既有調(diào)和又有扶正之意，故臨床上可據(jù)此理斟酌而用于各科。2021/3/823關(guān)于發(fā)汗解肌的理解桂枝湯的主要作用為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)?？虑儋澊朔皆唬骸按藶橹倬叭悍街俗剃幒完?，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。所謂發(fā)汗是通過藥力的向外疏布、透達、泄越之功，使皮毛、腠理、魄門開泄，外邪隨汗而解；所謂解肌是通過藥力使在表的營衛(wèi)得以調(diào)和，肌腠得以疏解，氣血運行通達。發(fā)汗解肌的共同作用是使在衛(wèi)表之邪隨汗出而解，桂枝湯的發(fā)汗解肌作用實際是通過調(diào)和營衛(wèi)實現(xiàn)的。2021/3/824定位氣血之體，流行營衛(wèi)之用《醫(yī)宗金鑒》曰：“衛(wèi)即氣中慓悍者也，榮即血中精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣、血，以其流行之用，則曰營、衛(wèi)?！?021/3/825《素問》關(guān)于營衛(wèi)的闡述關(guān)于營衛(wèi)，《素問·痹論》是這樣闡述的：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”?！盃I者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”。2021/3/826關(guān)于營衛(wèi)的理解營衛(wèi)二氣，同為飲食水谷所化生衛(wèi)氣為水谷之悍氣，營氣為水谷之精氣，衛(wèi)性剛悍滑疾，行于脈外，營性柔潤和順，行于脈中。氣血是營衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ)，營衛(wèi)是氣血的功能體現(xiàn)，氣血運行和調(diào)則營衛(wèi)調(diào)和，營衛(wèi)不和則導(dǎo)致一系列病理變化，而桂枝湯正具有調(diào)和營衛(wèi)的功效。2021/3/827從組方來分析桂枝湯的功效從方劑配伍來看，桂枝湯中桂枝辛甘溫屬陽，善溫通陽氣，為氣分藥；芍藥酸苦微寒屬陰，善益陰和營，為血分藥。兩藥等量用之，一散一收，陰陽相濟，氣血相和。加之桂枝配甘草，辛甘發(fā)散為陽，芍藥配甘草，酸甘合化為陰；另外，姜、棗、甘草相配可調(diào)理脾胃，益氣血之源，斡旋中焦氣機之樞。最后通過啜熱稀粥，溫覆取汗而達到調(diào)和營衛(wèi)的目的。而其發(fā)汗解肌作用，亦是調(diào)和營衛(wèi)的間接結(jié)果和體現(xiàn)。2021/3/828關(guān)于和方之祖的理解正如清代王子接《絳雪園古方選注》云：“桂枝湯，和方之祖，……桂枝、甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣。芍藥、甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血?！槐硪焕?，一陰一陽，故謂之和”。和表里、和陰陽、和營衛(wèi)；故曰和方之祖。2021/3/829三、桂枝湯的使用禁忌(共五點）典型單純太陽傷寒表實證酒客病吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者）陰陽兩虛兼表證汗吐下后，表證已發(fā)生變化者2021/3/830典型單純太陽傷寒表實證典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16）所謂單純，指不合并1．前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。2．前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。此時應(yīng)用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。2021/3/831酒客病酒客病。（17）酒客，后世2種理解：1．長期大量飲酒之人得中風，濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱?？扇ジ饰叮枷慊瘽瘢饩菩哑⒅?，如葛花，枳椇子，佩蘭等。2．飲酒過度造成濕熱內(nèi)盛，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和－見周身酸懶不適頭痛，發(fā)（烘）熱汗出，怕風。癥似太陽中風（中風類癥）。區(qū)別桂枝湯證：ａ．飲酒史ｂ．舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）ｃ．胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽。2021/3/832吐膿血吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者）。（19）見：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風類癥。辛甘溫助熱?！秱吩唬骸肮鹬ο卵?，陽盛則斃（內(nèi)熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽虛）?！迸R床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用30g＋胡黃連制之。以上（二）、（三）條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。2021/3/833病情變化者陰陽兩虛兼表證。（29）傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。（15、16）壞病2021/3/834四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用桂枝加桂湯桂枝加芍藥湯桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯桂枝加附子湯桂枝加葛根湯桂枝加厚樸杏子湯桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯當歸四逆湯其他（辛甘化陽與酸甘化陰）2021/3/835桂枝加桂湯（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機：發(fā)汗過多＋受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。（受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。3類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽虛，下焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。－發(fā)作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術(shù)甘湯。ｃ．肝郁化火，郁火上沖－奔豚湯。紅腫熱痛為何用灸法？按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。2021/3/836桂枝加芍藥湯（279）腹?jié)M時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）因為：無吐利，病不在臟。（太陰經(jīng)脈走腹）。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和。太陰中風－桂枝湯。）＋芍－養(yǎng)血柔筋，和里緩急。經(jīng)脈受邪，氣血失和后發(fā)展：1．虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。（陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。）2．實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈）。2021/3/837桂枝加芍藥湯現(xiàn)代應(yīng)用現(xiàn)代應(yīng)用：腸痙攣，腸淋巴結(jié)炎。280條－宜減之。脾陽虛，中氣虛。（提示：上二方僅見經(jīng)脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。）2021/3/838提示《傷寒論》中湯證相對偶統(tǒng)一：如，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）；小青龍，大青龍湯；桂枝＋芍藥，桂枝＋芍＋大黃；小柴胡，柴桂湯…。對舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。2021/3/839桂枝新加湯（62）脈沉（無表證），“脈遲，血少故也”（營衛(wèi)不足，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛”不通則痛－郭士奇；失養(yǎng)則痛－任應(yīng)秋。二者互為因果。方義：芍，養(yǎng)血；人參，補氣；生姜，引藥達表。劉渡舟，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，汗出。2021/3/840桂枝加附子湯（20）惡風－陽虛，肌膚失溫。小便難－陽虛氣化失司，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急，難以屈伸－陽氣被傷，筋脈失溫。治法：解肌祛風，固陽以攝陰。“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固?！焙笫姥葑?yōu)椤坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當急固?！碧崾荆褐倬爸匾曣枤??！秱摗分攸c講寒傷陽氣－強調(diào)扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液－后期強調(diào)救陰。2021/3/841桂枝加葛根湯（14）趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，jǐ.成無己《注解傷寒論》作shū。而《說文解字》短尾鳥也。幾案。楷體均有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應(yīng)無鉤挑。后世承之。正字音jǐ,為緊，古作qiān。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見義?！墩f文》連綿詞，無定字。功效：太陽經(jīng)脈邪氣盛，經(jīng)脈不利。寒邪，應(yīng)無汗，反汗出與一般寒邪不同。說明為風邪襲于經(jīng)脈－太陽經(jīng)脈不利。2021/3/842發(fā)揮加葛根的目的ａ．疏通經(jīng)脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起陰氣，滋潤經(jīng)脈。郝萬山案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯，葛根一般30g,桂枝10g(非外感），白芍30g,赤芍10g(或不用），甘草10g,(姜棗可不用），＋雞血藤30g。止痛不效可＋祛風濕藥（多見于值夜班受風寒濕）如，威靈仙30g,秦艽10g,姜黃（上肢），等。2021/3/843桂枝加厚樸杏子湯（18,43）太陽病篇四個治喘方之一。18條：喘家新感中風，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風，誤下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。2021/3/844與其他方劑的區(qū)別適應(yīng)癥：風邪襲表，繼而風邪壅肺。區(qū)別于ａ．麻黃湯－寒邪閉表，無汗而喘；ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龍湯－外寒內(nèi)飲，水寒射肺。2021/3/845疑問手太陰肺為何未放在太陰病篇？認為：六經(jīng)辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類。而經(jīng)絡(luò)辨證非來源于臨床，是臆測。2021/3/846桂枝去芍藥湯（21）太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。病機：胸陽心陽不振，表邪內(nèi)陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）。去芍，純辛甘化陽，溫振胸陽，祛邪達表。無自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機，不利胸中氣機暢達。2021/3/847提示仲景二個用藥原則①凡臍下悸，臍上悸，均不用術(shù)（如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)）。②凡胸滿，均不用芍。（臍上下悸為自覺癥）但現(xiàn)在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養(yǎng)血用白芍，推測若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。2021/3/848桂枝去芍藥加附子湯（22）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之．許多版本作＂脈微惡寒＂解，即腎陽不足表陽不固，肌膚失溫造成．桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽不足兼腎陽虛衰；對心動過緩，病竇綜合征者（中醫(yī)認為是心陽不足，胸陽不振者），多用麻黃，細辛（可達30g）．2021/3/849當歸四逆湯（351）手足厥寒，脈細欲絕者，主之．血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗，＋歸養(yǎng)血，＋細辛通經(jīng)散寒止痛，通草（即木通。注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性問題）．美國當歸四逆湯禁用．臨證應(yīng)代之以雞血藤（養(yǎng)血通絡(luò)）．2021/3/850應(yīng)用要點當歸四逆湯使用抓住三點癥候，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷，痛．如：痛經(jīng)冷痛（肝經(jīng)抵少腹）；疝氣痛；凍瘡（治療又可預(yù)防，特別對周圍循環(huán)不好者如南方人，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手，郝妻35年未復(fù)發(fā)）；雷諾氏征：冷痛，肢端動脈痙攣癥，有人有效．2021/3/851辛甘化陽其他：桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽者如下桂枝甘草湯桂枝甘草龍牡湯桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯2021/3/852桂枝甘草湯桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在“冂”部，＜說文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作為①遮蓋，②頭暈?zāi)垦Ｖv．此二意，＜傷寒論＞均見，在此作①．陽明病篇的“喘冒不得臥”作②．桂枝四兩（60g),甘草二兩（30g).頓服，溫補心陽急救．說明上為急重癥．心陽虛衰之心動過緩，心力不足．有人＋細辛，附子，麻黃．（參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗．）2021/3/853桂枝甘草龍牡湯桂枝甘草龍牡湯（168）火逆（誤用火療．逆，錯用），下之（下：誤用瀉下），因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測證：心陽虛衰，心神浮越．溫補心陽兼潛鎮(zhèn)安神．2021/3/854桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時大叫而起，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心，故加化痰藥．2021/3/855辛甘化陽三方的區(qū)別區(qū)別：桂枝甘草湯－心臟病，心律失常突現(xiàn)，心主血脈失調(diào)．本方－心主神志功能異常（神經(jīng)衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽虛，三者不是一類∴五版教材說法誤，從癥候嚴重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯2021/3/856酸甘化陰桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者如下：芍藥甘草湯2021/3/857芍藥甘草湯（看做桂枝湯的加減方）：（29）陰陽兩虛表未解，先調(diào)補心陽．陽虛則厥，陰虛則腳攣急．＜說文＞腳，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣．功效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋，解痙止痛．解痙止痛的基本方－用于緩解內(nèi)臟（心，腎，胃，膽，痛經(jīng)），骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛．2021/3/858注意事項注意：血管擴張性頭痛（充血性），效果不好．松解肌肉效優(yōu)，甚至可致肌肉“軟弱無力”．＜朱氏集驗方＞名“去杖湯”，治腳弱無力，行步艱難．郝案：患者，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌，見胸悶太息．方用芍30g草10g木瓜，附子，伸筋草，蘇梗．自服60付，凡是關(guān)節(jié)疼痛無效，抽筋者有效．2021/3/859五．桂枝湯加減衍化思路及后世方例1.解肌和營衛(wèi)2.祛寒利血脈3.化氣調(diào)陰陽4.溫陽祛陰邪5.養(yǎng)血柔筋脈雙向可調(diào)節(jié)2021/3/8601.解肌和營衛(wèi)<金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉．桂枝加附子湯：固陽攝陰．后世如：＜皇漢醫(yī)學＞桂枝加桔梗湯：太陽中風證兼咽痛．原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出．＜世醫(yī)得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風發(fā)作重）＋蟬衣，防風，荊芥祛風止癢．有時可見效．2021/3/861余根初＜傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥）：中風表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶．＜醫(yī)學衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽＋黃芪補氣，防風溫散，知母黃芪溫性．治過敏性鼻炎方：1978年＜新中醫(yī)＞寒風刺激－桂枝湯＋甜葶藶15g蟬衣9g老師加烏梅10g斂肺氣，防風6g散，一收一散，辛荑10g只要無舌紅，咽痛有效．見黃濁涕者加鵝不食草10g（鼻炎專藥）2021/3/8622祛寒利血脈桂枝，生姜，甘草－辛甘化陽，祛寒疏絡(luò)。芍藥，甘草－酸甘化陰，養(yǎng)血活血。當歸四逆湯；黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘草＋黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營，通陽行痹的功效。郝案：多次注射預(yù)防乙肝疫苗，引起周身疼痛，開始用新加湯無效，后動則氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。2021/3/863桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術(shù)，知母，附子，防風?！督饏T》中風歷節(jié)－風寒濕痹，邪氣初化熱見全身關(guān)節(jié)腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散＋清熱，通陽行痹，祛風勝濕，養(yǎng)陰清熱。《千金要方》干地黃湯（桂枝湯＋當歸＋干地黃＋蒲黃），祛寒利血脈，用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經(jīng)痛等。2021/3/8643.化氣調(diào)陰陽辛甘化陽＋酸甘化陰＝調(diào)氣血，陰陽，脾胃，營衛(wèi)作用。用于多種內(nèi)傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠……氣血雙補，陰陽雙調(diào)，通陽續(xù)脈，養(yǎng)血補心，用于傷寒脈結(jié)代，心動悸的氣血不足，心神失養(yǎng)癥。2021/3/865黃芪建中湯的溫中補氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛勞里急，諸不足”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者。《千金要方》當歸建中湯為小建中湯＋當歸，有溫中補血，緩急止痛的作用，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。2021/3/8664.溫陽祛陰邪，強調(diào)辛甘化陽，如桂枝甘草湯。5.養(yǎng)血柔筋脈，強調(diào)酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方），如芍藥甘草湯。2021/3/867六．桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象：1．對體溫：太陽中風（惡寒發(fā)熱);而當歸四逆湯證（手足厥寒，及肝經(jīng)循行部位冷痛）。2．對汗液。3．對心率。發(fā)熱病人心率快，減慢心率。桂枝甘草湯證，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。2021/3/8684．對血壓：黃芪建中湯（助心陽，補脾胃），可用于心脾陽虛氣虛的低血壓（多見動則目眩，勞累氣短乏力）。補氣溫陽的麻黃附子細辛湯。勞神過度，心脾受傷，痰濁不運而上擾的血壓高，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯。中醫(yī)重調(diào)功能，西醫(yī)重去病因。郝案：用莪術(shù)，白術(shù)等軟堅散結(jié)，保護脾胃法治療肝癌，未用白花蛇舌草等。2021/3/869臨床應(yīng)用釋疑“表虛”非虛解惑發(fā)汗止汗解惑桂枝湯治療外感表證要點服藥法2021/3/870“表虛”非虛桂枝湯主治外感風寒表虛證及營衛(wèi)不和證。有人認為，桂枝湯之“表虛”非虛，其實不然。從病因病機來看，是因外感風寒，侵于肌表，腠理疏泄，衛(wèi)陽不固所致。張仲景言其衛(wèi)強營弱，是因為營弱不能內(nèi)守使然，其關(guān)鍵在于正氣虛，即營弱。從癥狀上來講，自汗、脈緩均是虛的表現(xiàn)，氣虛則自汗，陽虛則脈緩，其根本在于衛(wèi)陽不足。從桂枝湯用藥看，偏溫偏補，根據(jù)虛補實瀉的理論，亦支持桂枝湯證表虛的實質(zhì)?？梢哉f，桂枝湯證其本為虛，其標為實。2021/3/871應(yīng)用桂枝湯時需要注意