急性心力衰竭的診治

急性心力衰竭匯報人：WPS急性心力衰竭概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合征，可以是急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌損害（如急性冠脈綜合征和重癥心肌炎等）和急性血流動力學(xué)障礙（如急性瓣膜功能障礙、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常和急性肺栓塞等）。

急性心力衰竭類型（一）?臨床分類1.?急性左心衰竭2.?急性右心衰竭（二）?臨床分型①“干暖”型②“干冷”型③“濕暖”型④“濕冷”型

慢性心衰急性失代償急性肺水腫心源性休克急性心力衰竭類型（一）?臨床分類1.?急性左心衰竭機(jī)制：急性發(fā)作或加重的左心室收縮力降低、負(fù)荷加重，造成急性左心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足甚至心源性休克。病因：常由急性冠脈綜合征、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、慢性心衰急性失代償?shù)人隆?.?急性右心衰竭機(jī)制：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低和體循環(huán)急性淤血病因：常由右心室梗死、急性大面積肺栓塞所致。

急性心力衰竭類型（二）?臨床分型

根據(jù)組織的淤血和灌注情況進(jìn)行分型，有助于判斷病情危重程度并指導(dǎo)治療。淤血癥狀和體征主要包括端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部濕啰音、外周（雙側(cè)）水腫、頸靜脈怒張、淤血性肝大和肝頸靜脈回流征陽性等；低灌注癥狀和體征主要包括四肢濕冷、神志模糊、少尿、頭暈和脈壓小等。按有無淤血分為“濕”和“干”型，有無組織低灌注分為“冷”和“暖”型，由此可將急性心衰分為四型①“干暖”型，無明顯淤血也無明顯組織低灌注，此型病情最輕；②“干冷”型，無明顯淤血但有組織低灌注，大約占5%，多數(shù)合并低血容量；③“濕暖”型，有明顯淤血但無明顯組織低灌注，此型最為常見，多數(shù)為慢性心衰急性失代償；④“濕冷”型，有淤血也有組織低灌注，病情最重

急性心力衰竭臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難是急性左心衰竭最主要的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可依次表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等；體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、肺部濕啰音等。早期征兆：可表現(xiàn)為部分原來心功能正常的病人出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分以上。急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，伴恐懼窒息感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分，面色灰暗，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，可出現(xiàn)大小便失禁。聽診心率快、心尖部常可聞及舒張早期奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性心力衰竭臨床表現(xiàn)心源性休克：在血容量充足的情況下存在持續(xù)低血壓，收縮壓≤90mmHg（持續(xù)30分鐘以上），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數(shù)（CI）≤2.2L/（min·m2），伴有組織低灌注的表現(xiàn)，包括少尿（尿量＜0.5ml/（kg·h）甚至無尿，皮膚蒼白和發(fā)紺，四肢濕冷，意識障礙，血清乳酸＞2mmol/L，代謝性酸中毒（pH＜7.35）。急性右心衰竭：主要出現(xiàn)體循環(huán)淤血及心排血量降低的一些表現(xiàn)，如低血壓、心動過速、少尿、肢端濕冷、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肝脾大、下肢和骶部水腫等。急性心力衰竭診斷與鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。急性左心衰竭病人常出現(xiàn)“心源性哮喘”，應(yīng)與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎急性加重相鑒別。前者多見于器質(zhì)性心臟病人，發(fā)作時必須坐起，肺部有干、濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫樣痰；后者多見于青少年有過敏史或中老年有長期慢性支氣管炎病史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音。測定血漿BNP/NT-proBNP水平對鑒別急性心源性和支氣管性哮喘有較大的參考價值。急性心力衰竭治療治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)臟器灌注和功能，緩解癥狀；針對病因和誘因的治療；啟動并加強(qiáng)基于循證的治療，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心力衰竭治療（一）?初始評估和緊急干預(yù)首先，需要評估是否存在循環(huán)或呼吸衰竭。存在心源性休克病人急性期死亡風(fēng)險最高，需要盡快糾正休克狀態(tài)，及早使用血管收縮劑和正性肌力藥物，如藥物治療效果不佳，及早行機(jī)械循環(huán)支持治療。存在呼吸衰竭的病人采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。無創(chuàng)通氣不能糾正的呼吸衰竭，及早行有創(chuàng)通氣治療。建議在1小時內(nèi)糾正休克和呼吸衰竭。隨后，迅速識別出需要針對病因緊急處理的臨床情況，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、重癥感染、心臟壓塞。盡早給予相應(yīng)處理，包括急診血運(yùn)重建、快速降壓、電復(fù)律、緊急外科手術(shù)、取栓或溶栓、抗感染、心包穿刺。急性心力衰竭治療（二）?一般處理

盡快開放靜脈通道，留置導(dǎo)尿管，心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測等。對于存在心源性休克病人，必要時可行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。1.?吸氧

立即高流量鼻管給氧。2.?體位

半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。3.?鎮(zhèn)靜

嗎啡3～5mg靜脈注射不僅可以使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時可舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷。用于急性肺水腫病人。必要時每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2～3次。老年病人可減量或改為肌內(nèi)注射。4.?容量管理

監(jiān)測24小時出入液量。容量超負(fù)荷嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格限鹽限水、調(diào)整輸液量和速度，保持液體負(fù)平衡，待肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量平衡。評估存在低容量狀態(tài)者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容至平衡狀態(tài)。急性心力衰竭治療（三）?根據(jù)臨床分型確定治療方案“干暖”型：調(diào)整口服藥物即可?！案衫洹毙停菏紫冗m當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正，可給予正性肌力藥物。“濕暖”型：若以高血壓為主要表現(xiàn)的血管內(nèi)液體再分布類型，首選血管擴(kuò)張劑，其次為利尿劑；若以淤血為主要表現(xiàn)的心源性液體潴留類型，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)重利尿劑抵抗病人可采用超濾?！皾窭洹毙停鹤钗Ｖ?，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴(kuò)張劑、利尿劑，若治療效果不佳再使用正性肌力藥物；如收縮壓＜90mmHg，首選正性肌力藥物，若無效則使用血管收縮藥物，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑；對藥物治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)及時行機(jī)械循環(huán)支持治療。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療1.?利尿劑2.?血管擴(kuò)張劑3.?正性肌力藥物4.?血管收縮劑5.?抗凝治療急性心力衰竭治療（四）?藥物治療1.?利尿劑

利尿劑的合理使用是急性心衰治療的關(guān)鍵。有液體潴留證據(jù)的急性心衰病人，除非存在未糾正的低灌注狀態(tài)，均應(yīng)盡快使用利尿劑。首選靜脈使用袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療1.?利尿劑

用法：對于發(fā)病前未接受口服利尿劑治療的病人，常用呋塞米，初始劑量為20～40mg靜脈注射，或托拉塞米10～20mg靜脈注射。之后根據(jù)尿量、癥狀追加，也可選擇靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在起初6小時呋塞米不超過80mg，起初24小時呋塞米不超過160mg。對于長期使用口服利尿劑的病人，最初靜脈劑量應(yīng)不小于長期每日口服劑量。對于無大出血或嚴(yán)重脫水等明顯低血容量因素的急性心衰病人，保持出入量負(fù)平衡約為500～1000ml/d；對于嚴(yán)重肺水腫病人，保持出入量負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療2.?血管擴(kuò)張劑可通過降低靜脈張力（前負(fù)荷）和動脈張力（后負(fù)荷）獲得雙重受益。應(yīng)用于不存在組織低灌注或低血壓的急性心衰病人，收縮壓＜90mmHg時禁忌使用；使用過程中須密切監(jiān)測血壓變化，小劑量慢速給藥。包括：（1）硝普鈉（2）硝酸酯類（3）α受體拮抗劑（4）重組人腦利鈉肽（rhBNP）急性心力衰竭治療（四）?藥物治療2.?血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺水腫者。起始劑量0.2～0.3μg/（kg·min）靜脈滴注，每5～10分鐘增加0.5μg/（kg·min），不超過10μg/（kg·min）嚴(yán)格控制滴速，避免發(fā)生低血壓。因含有氰化物，使用不超過72小時。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療2.?血管擴(kuò)張劑（2）硝酸酯類：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使左室舒張末壓及肺血管壓降低適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。常用藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯。病人對此類藥物的耐受量個體差異很大。用法：靜脈注射硝酸甘油初始劑量5～10μg/min，每5～10分鐘增加5～10μg/min，最大劑量200μg/min。緊急時可舌下含服硝酸甘油。靜脈注射硝酸異山梨酯初始劑量1～2mg/h，每5～15分鐘增加1mg/h，最大劑量10mg/h。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用易發(fā)生耐藥。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療2.?血管擴(kuò)張劑（3）α受體拮抗劑：選擇性結(jié)合α腎上腺素能受體，擴(kuò)張動脈，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量可用于急性心衰合并高血壓、主動脈夾層者用法：常用藥物為烏拉地爾，靜脈注射100～400μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療2.?血管擴(kuò)張劑（4）重組人腦利鈉肽（rhBNP）：擴(kuò)張靜脈和動脈，降低前、后負(fù)荷，降低PCWP，減輕肺水腫，改善呼吸困難癥狀。并具有排鈉利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用。用法：先以1.5μg/kg靜脈沖擊后，然后以0.0075～0.01μg/（kg·min）的速度連續(xù)靜脈滴注。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療3.?正性肌力藥物短期靜脈應(yīng)用可增加心排血量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，但不改善長期預(yù)后。適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或組織器官低灌注的病人。有使用適應(yīng)證的病人建議盡早使用，低灌注狀態(tài)改善后盡早停用。（1）β受體激動劑（2）磷酸二酯酶抑制劑（3）左西孟旦（levosimendan）（4）洋地黃類藥物急性心力衰竭治療（四）?藥物治療3.?正性肌力藥物（1）β受體激動劑：多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有選擇性擴(kuò)張腎動脈和腸系膜動脈、促進(jìn)利尿的作用。小劑量3～10μg/（kg·min）給藥時可激動β1腎上腺素能受體，具有正性肌力作用；中至高劑量給藥時可激動α腎上腺素能受體，具有血管收縮作用。一般從小劑量起始，逐漸增加劑量。多巴酚丁胺主要作用于β1腎上腺素能受體，輕度降低全身血管阻力和PCWP，增加每搏輸出量和心排血量。起始劑量為2.5μg/（kg·min），逐漸加量至20μg/（kg·min）。慢性心衰急性失代償病人往往長期、大劑量使用β受體拮抗劑，此時心臟β受體已受到抑制，不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療3.?正性肌力藥物（2）磷酸二酯酶抑制劑：兼有正性肌力及降低外周血管和肺血管阻力的作用。需要警惕低血壓、心律失常風(fēng)險。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療3.?正性肌力藥物（3）左西孟旦（levosimendan）：通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C增強(qiáng)心肌收縮，并通過介導(dǎo)三磷酸腺苷敏感的鉀通道，擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管。其代謝產(chǎn)物也有生物活性，且半衰期為75～80小時，停藥后作用可持續(xù)7～9天。負(fù)荷量6～12μg/kg靜脈推注（＞10分鐘），隨后0.05～0.2μg/（kg·min）靜脈滴注維持24小時。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療3.?正性肌力藥物（4）洋地黃類藥物：可輕度增加心排血量、降低左心室充盈壓。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（＞110次/分）者。毛花苷丙0.2～0.4mg緩慢靜脈注射10分鐘，2～4小時后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24小時內(nèi)、嚴(yán)重心肌缺血、重癥心肌炎伴嚴(yán)重心肌損傷的早期應(yīng)盡量避免使用。低鉀血癥和低鎂血癥易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)監(jiān)測血鉀、鎂水平。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療4.?血管收縮劑去甲腎上腺素、腎上腺素等是對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，重分配血流但以增加左心室后負(fù)荷為代價提高血壓，保證重要臟器灌注。適用于使用正性肌力藥物后仍無明顯改善的伴有組織低灌注或顯著低血壓的病人。心源性休克時，首選去甲腎上腺素。血管收縮劑可致心律失常、心肌缺血及其他器官損害，用藥中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律、心率、血流動力學(xué)及臨床狀態(tài)變化，當(dāng)組織灌注恢復(fù)時盡早停用。急性心力衰竭治療（四）?藥物治療5.?抗凝治療急性心衰住院病人血栓栓塞風(fēng)險明顯增加抗凝治療適用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高且無抗凝禁忌證的病人。急性心力衰竭治療（五）?非藥物治療1.?機(jī)械通氣

包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管機(jī)械通氣應(yīng)用于合并嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者及心肺復(fù)蘇病人。2.?連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

在高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗、腎功能嚴(yán)重受