慢性心力衰竭的診治

慢性心力衰竭匯報(bào)人：WPS目錄02慢性心力衰竭01目錄02臨床表現(xiàn)03分期與分級(jí)04輔助檢查05診斷與鑒別診斷01流行病學(xué)06治療

流行病學(xué)01慢性心力衰竭流行病學(xué)慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是心血管疾病的終末期階段和最主要的死因。西方成人心衰患病率約為1%～2%，總患病率呈上升趨勢(shì)。基于中國(guó)高血壓調(diào)查研究的結(jié)果顯示我國(guó)≥35歲人群心衰患病率約1.3%，估計(jì)患病人數(shù)890萬(wàn)；基于0.5億中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)≥25歲人群心衰患病率約為1.1%，估計(jì)心衰病人1210萬(wàn)，每年新增300萬(wàn)。其中HFpEF所占比例接近50%。我國(guó)心衰的發(fā)病率和患病率均在增長(zhǎng)。冠心病、高血壓已成為慢性心衰的最主要病因，冠心病居首位，其次為高血壓。風(fēng)濕性心臟病比例則趨下降，但隨著人口老齡化，退行性瓣膜病發(fā)病增加，總體瓣膜性心臟病仍不可忽視。同時(shí)，慢性肺心病和高原性心臟病在我國(guó)也具有一定的地域高發(fā)性。臨床表現(xiàn)02慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（1）不同程度的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，肺淤血加重。隨心衰程度的加重，病人活動(dòng)耐量進(jìn)行性減退。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：病人入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫取坐位，多于端坐休息后緩解。其發(fā)生機(jī)制除睡眠平臥時(shí)血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加、小支氣管收縮、橫膈抬高、肺活量減少等也是促發(fā)因素。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（1）不同程度的呼吸困難：③端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，病人不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可好轉(zhuǎn)。④急性肺水腫：是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式，可有哮鳴音，稱(chēng)為“心源性哮喘”。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。急性左心衰竭發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。長(zhǎng)期慢性肺淤血肺靜脈壓力升高，肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間在支氣管黏膜下形成側(cè)支，一旦破裂可引起大咯血。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（3）乏力、疲倦、頭暈、心悸：是器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液再分配時(shí)，腎血流量首先減少，可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少、腎靜脈壓力升高可出現(xiàn)腎功能不全的相應(yīng)癥狀。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）?左心衰竭

以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。2.?體征（1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管楔壓增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)濕啰音。隨著病情的加重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。側(cè)臥位時(shí)下垂的一側(cè)啰音較多。（2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，可有心臟擴(kuò)大、心率增快及相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、第三心音或第四心音奔馬律。（3）發(fā)紺：主要由于呼吸膜水腫、增厚，氧氣交換障礙，氧分壓下降，還原血紅蛋白增加引起，屬央型發(fā)紺。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（二）?右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1.?癥狀（1）消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，是右心衰竭最常見(jiàn)的癥狀。（2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于肺部疾病及左心衰竭者呼吸困難較明顯。單純右心衰竭也可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，但仍可平臥。其呼吸困難的原因主要是心排血量下降，缺氧所致。此與左心衰竭肺淤血所致的呼吸困難不同。（3）乏力、疲倦、頭暈、心悸：主要由心排血量減少，組織器官灌注不足及代償性心率加快引起。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（二）?右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。2.?體征（1）水腫：體循環(huán)壓力升高使軟組織出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為始于身體低垂部位的對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫。（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性更具特征性。（3）肝大：肝脾淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（二）?右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。2.?體征（4）漿膜腔積液：可表現(xiàn)為胸腔積液，以雙側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)為甚，主要與體循環(huán)和肺循環(huán)壓同時(shí)升高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。嚴(yán)重右心衰竭，由于肝靜脈回流受阻或合并心源性肝硬化，可出現(xiàn)腹腔積液。（5）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，可出現(xiàn)心率增快、右心室舒張期奔馬律、右心擴(kuò)大和相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（三）?全心衰竭

全心衰竭同時(shí)出現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭的相關(guān)癥狀及體征。大多數(shù)全心衰竭由左心衰竭發(fā)展而來(lái)，此時(shí)右心排血量減少，左心的前負(fù)荷減少，呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。心肌病、心肌炎可左右心室同時(shí)受累，起病即表現(xiàn)為全心衰竭。分期與分級(jí)03慢性心力衰竭分期與分級(jí)（一）?心力衰竭分期

通過(guò)不同階段進(jìn)行相應(yīng)治療只能延緩而不能逆轉(zhuǎn)心衰分期分期臨床特征A期：心衰危險(xiǎn)因素階段（atriskforheartfailure）病人存在心衰高危因素，但目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀或體征。B期：前心衰階段（pre-heartfailure）病人無(wú)心衰的癥狀或體征，但已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變、心室充盈壓升高或心臟損傷標(biāo)志物升高，如左心室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、既往心肌梗死病史、腦鈉肽水平升高、肌鈣蛋白水平升高等。C期：癥狀性心衰階段（symptomaticheartfailure）病人已有心臟結(jié)構(gòu)改變或功能異常，既往或目前有心衰的癥狀和/或體征。D期：晚期心衰階段（advancedheartfailure）病人雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化治療，仍有明顯癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，須反復(fù)住院。慢性心力衰竭分期與分級(jí)（二）?心力衰竭分級(jí)

心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）的心功能分級(jí)方法分級(jí)癥狀Ⅰ級(jí)日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重慢性心力衰竭分期與分級(jí)（二）?心力衰竭分級(jí)

心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）的心功能分級(jí)方法。這種分級(jí)方案簡(jiǎn)便易行，但缺點(diǎn)是僅憑病人的主觀感受和/或醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，短時(shí)間內(nèi)變化的可能性較大，病人個(gè)體間的差異也較大。分級(jí)癥狀Ⅰ級(jí)日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重輔助檢查04慢性心力衰竭輔助檢查（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查1.?腦鈉肽

是心衰診斷、預(yù)后和療效評(píng)估中的重要指標(biāo)臨床上常用BNP及NT-proBNP。與BNP相比，NT-proBNP半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定。腦鈉肽診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高。在急性呼吸困難病人中，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP/NT-proBNP正常基本可除外急性心衰。BNP＜35ng/L或NT-proBNP＜125ng/L通常可用于排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。尤其值得注意的是，約20%的HFpEF病人BNP/NT-proBNP水平正常。腦鈉肽水平與心衰預(yù)后相關(guān)，治療后腦鈉肽水平下降提示預(yù)后改善。腦鈉肽水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低。左心室肥厚、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、腎功能不全、感染、敗血癥等亦可引起腦鈉肽升高慢性心力衰竭輔助檢查（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查2.?肌鈣蛋白嚴(yán)重心衰或心衰失代償期病人的肌鈣蛋白可有輕微升高，但心衰病人檢測(cè)肌鈣蛋白更重要的目的是明確是否存在急性冠脈綜合征。肌鈣蛋白升高，特別是同時(shí)伴有腦鈉肽升高，是心衰預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。3.?常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等。慢性心力衰竭輔助檢查（二）?心電圖心衰并無(wú)特異性心電圖表現(xiàn)，但能幫助判斷心肌缺血、心律失常等還可以提供部分治療適應(yīng)證（如心房顫動(dòng)的抗凝治療、顯著心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療、QRS波群增寬的心臟再同步治療等）。慢性心力衰竭輔助檢查（三）?影像學(xué)檢查1.?超聲心動(dòng)圖

能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)各心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，方便快捷地評(píng)估心功能和協(xié)助病因判斷，是診斷和評(píng)估心衰最主要的影像學(xué)檢查。（1）收縮功能：主要有射血分?jǐn)?shù)（EF）、周徑縮短速度和短徑縮短率等指標(biāo)，以EF最常用，推薦改良雙平面Simpson法測(cè)量。EF雖不夠精確，但方便實(shí)用。（2）舒張功能：多普勒超聲是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法。慢性心力衰竭輔助檢查（三）?影像學(xué)檢查1.?超聲心動(dòng)圖

反映舒張功能的指標(biāo)包括：E/e′、E/A、e′、三尖瓣反流峰值速度、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、左心室縱向應(yīng)變（GLS）。E/e′≥15可用于確診HFpEF，E/A＜1.2提示舒張功能減退。在評(píng)估舒張功能異常時(shí)需關(guān)注相關(guān)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括：左心房容積指數(shù)（LAVI）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、室壁厚度、相對(duì)室壁厚度（RWT）等。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血、部分瓣膜性心臟病的評(píng)估及HFpEF的診斷。慢性心力衰竭輔助檢查（三）?影像學(xué)檢查2.?X線檢查

有助于心衰與肺部疾病的鑒別。心影大小及形態(tài)也可為病因診斷提供重要參考，但并非所有心衰病人均存在心影增大。X線胸片可反映肺淤血，包括：肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多、肺動(dòng)脈增寬、間質(zhì)性肺水腫、KerleyB線、肺門(mén)呈蝴蝶狀、胸腔積液等。慢性心力衰竭輔助檢查（三）?影像學(xué)檢查3.?心臟磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）CMR的三維成像技術(shù)，可克服心室?guī)缀涡螒B(tài)對(duì)體積計(jì)算的影響，能更精確計(jì)算收縮末期和舒張末期心室容積，據(jù)此計(jì)算EF、心搏出量（SV）。對(duì)右心室和復(fù)雜先天性心臟病具有較好的分辨率。此外，CMR具有較高的組織分辨能力，通過(guò)延遲釓增強(qiáng)（lategadoliniumenhancement，LGE）等技術(shù)可區(qū)別缺血性與非缺血性改變、評(píng)估心肌纖維化程度、鑒別某些特殊類(lèi)型心肌病。對(duì)于疑似心肌炎、致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）、心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、血色病、病因診斷不明的病人，推薦行CMR檢查慢性心力衰竭輔助檢查（三）?影像學(xué)檢查4.?冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography，CAG）對(duì)有冠心病危險(xiǎn)因素、存在心肌缺血癥狀、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰病人，可行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。5.?放射性核素檢查主要用于行心肌灌注顯像評(píng)價(jià)存活/缺血心肌。另外，99mTc-DPD/PYP/HMDPSPECT骨閃爍掃描可用于檢出甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白心肌淀粉樣變，18F-FDGPET可用于鑒別心臟結(jié)節(jié)病。慢性心力衰竭輔助檢查（四）?有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查可用于重癥心衰評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、判斷心臟移植可行性和HFpEF的診斷。常用右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）檢查，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺阻力等。亦可通過(guò)左心導(dǎo)管、左心室造影的方法，測(cè)左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積以及據(jù)此計(jì)算出EF、CO、CI、SV等。對(duì)存在勞力性呼吸困難，通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查不能確診HFpEF但臨床仍高度懷疑的病人，Swan-Ganz導(dǎo)管檢查靜息狀態(tài)下PCWP≥15mmHg或左心室舒張末壓（LVEDP）≥16mmHg、負(fù)荷時(shí)PCWP≥25mmHg可確診HFpEF。慢性心力衰竭輔助檢查（五）?6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便，通過(guò)評(píng)定慢性心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效。要求病人在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6分鐘步行距離。步行距離＜150m、150～450m和＞450m分別為重度、中度和輕度心衰。慢性心力衰竭輔助檢查（六）?心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定型心衰病人，用于評(píng)估心功能、判斷心臟移植的可行性、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。主要測(cè)定參數(shù)包括最大耗氧量和無(wú)氧閾值診斷與鑒別診斷05慢性心力衰竭診斷與鑒別診斷（一）?診斷首先，根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、X線胸片判斷有無(wú)心衰的可能性；然后，通過(guò)腦鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查明確是否存在心衰及其類(lèi)型，再進(jìn)一步確定其病因和誘因；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在合并癥。慢性心力衰竭診斷與鑒別診斷（二）?鑒別診斷1.?肺部疾病心衰最常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難，首先需要與肺部疾病鑒別，包括慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺栓塞等。根據(jù)基礎(chǔ)疾病史、心臟體征、肺部體征結(jié)合肺功能和肺部影像學(xué)檢查，不難鑒別。2.?心包積液、縮窄性心包炎由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等類(lèi)似右心衰竭表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖、胸部CT、CMR可鑒別。慢性心力衰竭診斷與鑒別診斷（二）?鑒別診斷3.?其他引起水腫的疾病應(yīng)與腎性水腫、肝性水腫、低蛋白血癥、甲狀腺功能減退、下肢靜脈功能異常等相鑒別。除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性水腫不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別。4.?貧血、肥胖、神經(jīng)肌肉疾病、衰老所導(dǎo)致的乏力、活動(dòng)耐量減退尤其在HFpEF診斷時(shí)，如無(wú)典型的呼吸困難、水腫，僅有乏力、肌力減退等非特異性癥狀時(shí)，需要充分評(píng)估心衰與其他合并情況對(duì)機(jī)體影響孰輕孰重，避免HFpEF的過(guò)度診斷。慢性心力衰竭診斷與鑒別診斷心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與再住院率。治療06慢性心力衰竭治療（一）?一般治療1.?生活方式管理（1）病人教育：心衰病人及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生活方式、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、自我監(jiān)測(cè)、合理的隨訪計(jì)劃等。（2）體重管理：日常體重監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)便直觀地反映病人體液潴留情況及利尿劑療效。體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前。部分嚴(yán)重慢性心衰病人存在臨床或亞臨床營(yíng)養(yǎng)不良，若出現(xiàn)大量體脂丟失或干重減輕稱(chēng)為心源性惡病質(zhì)，往往提示預(yù)后不良。（3）飲食管理：適當(dāng)限鹽有利于減輕心臟容量負(fù)荷，但過(guò)分嚴(yán)格限鹽易導(dǎo)致低鈉血癥。臨床上對(duì)一般心力衰竭病人不強(qiáng)調(diào)限鹽，但對(duì)難治性心力衰竭及終末期心力衰竭病人，因存在利尿劑抵抗，適當(dāng)限鹽是合理的。慢性心力衰竭治療（一）?一般治療2.?休息與活動(dòng)急性期或病情不穩(wěn)定病人應(yīng)限制體力活動(dòng)，以降低心臟負(fù)荷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)，有利于提高病人的生活質(zhì)量。建議在心肺功能評(píng)估基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方案。慢性心力衰竭治療（二）?病因和誘因治療1.?病因治療是治療成功的關(guān)鍵應(yīng)積極尋找病因，對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的基礎(chǔ)疾病盡早進(jìn)行有效治療。2.?消除誘因常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極抗感染治療?？煨氖衣市姆款潉?dòng)應(yīng)盡快控制心室率，必要時(shí)復(fù)律。應(yīng)注意排查并糾正潛在的甲狀腺功能異常、貧血、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑2.?RAAS抑制劑3.?β受體拮抗劑4.?醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）5.?鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitors，SGLT2i）6.?洋地黃類(lèi)藥物7.?伊伐布雷定（ivabradine）8.?可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclase，sGC）刺激劑9.?擴(kuò)血管藥物慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑利尿劑是有效控制體液潴留的藥物。使用原則：無(wú)論何種心衰，只要存在體液潴留都應(yīng)使用利尿劑。利尿劑的適量應(yīng)用至關(guān)重要，劑量不足則體液潴留，導(dǎo)致心衰癥狀加重并減弱改善預(yù)后類(lèi)藥物的療效；劑量過(guò)大則容量不足，增加低血壓及腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑（1）袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于髓袢升支粗段，排鈉排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。使用方法：對(duì)輕度心衰病人一般小劑量20mg，每日1次起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5～1.0kg/d直至干重；重度慢性心衰者可增至100mg每日2次；靜脈注射效果優(yōu)于口服。注意低血鉀的副作用。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑（2）噻嗪類(lèi)利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的重吸收，并因Na+-K+交換同時(shí)降低鉀的重吸收，為中效利尿劑。GFR＜30ml/min時(shí)作用明顯受限。使用方法：輕度心衰可首選此藥，12.5～25mg，每日1次起始，逐漸加量，可增至每日75～100mg，分2～3次服用。注意事項(xiàng)：注意電解質(zhì)平衡，常與保鉀利尿劑合用。因可抑制尿酸排泄會(huì)引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)可能影響糖、脂代謝。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑（3）保鉀利尿劑：作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，通過(guò)拮抗醛固酮或直接抑制Na+-K+交換而具有保鉀作用。利尿作用弱，多與上述兩類(lèi)利尿劑聯(lián)用以加強(qiáng)利尿效果并預(yù)防低血鉀。常用的有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。使用方法：螺內(nèi)酯10～20mg，每日1次起始，可增至每日20～40mg；氨苯蝶啶25～50mg，每日1次起始，可增至每日200mg。阿米洛利2.5～5mg，每日1次起始，可增至每日20mg。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療1.?利尿劑（4）AVP受體拮抗劑：通過(guò)結(jié)合V2受體減少水的重吸收，不增加排鈉，因此可用于伴有低鈉血癥、利尿劑抵抗的病人。常用藥物有托伐普坦使用方法：7.5～15mg，每日1次起始使用，最大劑量可增至每日30mg。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療2.?RAAS抑制劑（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）：機(jī)制：通過(guò)抑制ACE減少ATⅡ生成而抑制RAAS，通過(guò)降低病人神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑。HFrEF病人：ACEI早期足量應(yīng)用可緩解癥狀，延緩心衰進(jìn)展，降低死亡率。所有HFrEF病人除非存在禁忌，均推薦使用。HFmrEF病人：ACEI可部分減少HFmrEF死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用。HFpEF病人：ACEI改善HFpEF病人預(yù)后證據(jù)尚不充分，合并存在高血壓、心肌梗死等適應(yīng)證時(shí)可考慮使用。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療2.?RAAS抑制劑（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）：使用方法：ACEI以小劑量起始，如能耐受則逐漸加量至靶劑量或最大耐受劑量，長(zhǎng)期維持用藥。副作用：主要包括低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫等。血管性水腫和無(wú)尿型腎衰竭、妊娠期婦女及ACEI過(guò)敏者應(yīng)禁用；低血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐明顯升高（＞265μmol/L）和高血鉀（＞5.5mmol/L）者慎用。開(kāi)始用藥或上調(diào)劑量后1～2周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能與血鉀，后定期復(fù)查。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療2.?RAAS抑制劑（2）血管緊張素受體抑制劑（angiotensinreceptorblockers，ARB）：通過(guò)阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的ATⅡ與AT1受體結(jié)合發(fā)揮阻斷RAAS的效應(yīng)但無(wú)抑制緩激肽降解作用，因此干咳和血管性水腫的副作用較少見(jiàn)。具有ACEI適應(yīng)證的心衰病人治療首選ACEI，對(duì)ACEI不能耐受者可改用ARB使用方法、副作用及使用注意事項(xiàng)同ACEI。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療2.?RAAS抑制劑（3）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦機(jī)制：通過(guò)沙庫(kù)巴曲代謝產(chǎn)物抑制腦啡肽酶而減少BNP的降解，同時(shí)通過(guò)纈沙坦阻斷AT1受體，抑制RAAS過(guò)度激活。使用方法：小劑量開(kāi)始，每日50～100mg，分2次服用，每2～4周上調(diào)劑量，至目標(biāo)劑量為每日400mg，分2次服用。副作用及使用注意事項(xiàng)同ACEI，已知對(duì)ARNI過(guò)敏者禁用。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療2.?RAAS抑制劑（3）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）：HFrEF病人：ARNI較ACEI進(jìn)一步降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善心衰癥狀和生活質(zhì)量。推薦作為HFrEF病人的初始治療；對(duì)于已經(jīng)使用ACEI或ARB但仍有心衰癥狀的病人，推薦以ARNI替代ACEI或ARB。HFmrEF病人：ARNI可部分減少HFmrEF病人死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用。HFpEF病人：女性及LVEF相對(duì)較低的HFpEF病人使用ARNI可降低心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療3.?β受體拮抗劑β受體拮抗劑可抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活對(duì)心衰代償?shù)牟焕饔?，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心室重塑。HFrEF和HFmrEF病人：長(zhǎng)期應(yīng)用β受體拮抗劑治療能改善HFrEF和HFmrEF病人左心室功能，降低死亡率和住院率，顯著降低猝死率。所有病人除非存在禁忌，均推薦使用。HFpEF病人：目前關(guān)于β受體拮抗劑的證據(jù)有限，不推薦常規(guī)用于HFpEF治療。如HFpEF病人存在β受體拮抗劑使用適應(yīng)證的基礎(chǔ)疾病或合并癥，如冠心病、心肌梗死、房顫伴快速心室率等，推薦使用。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療3.?β受體拮抗劑目前已經(jīng)臨床驗(yàn)證的β受體拮抗劑包括美托洛爾、比索洛爾與卡維地洛。使用方法：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下盡早使用，小劑量起始，逐漸增加達(dá)最大耐受劑量并長(zhǎng)期維持。使用禁忌證為支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周?chē)芗膊。ㄈ缋字Z?。┖椭囟燃毙孕乃?。突然停用β受體拮抗劑可致臨床癥狀?lèi)夯?，?yīng)予避免。對(duì)于慢性心衰急性失代償?shù)牟∪?，如無(wú)低灌注表現(xiàn)或心源性休克應(yīng)盡可能維持原有劑量的β受體拮抗劑治療。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療4.?醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）MRA能阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心室重塑，在各類(lèi)型心衰病人中均被證實(shí)能改善預(yù)后。推薦使用于各類(lèi)型癥狀性慢性心衰病人。第一代MRA螺內(nèi)酯是目前應(yīng)用最廣泛的醛固酮受體拮抗劑，由于同時(shí)拮抗雄激素，長(zhǎng)期服用引起男性乳腺增生。每日20～40mg，分1～2次服用。第二代MRA依普利酮為選擇性醛固酮受體拮抗劑，對(duì)雄激素的拮抗作用很弱，副作用明顯減少，尤適用于老齡、糖尿病和腎功能不全病人。起始劑量每日25mg，最大劑量每日50mg。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療4.?醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）MRA使用的禁忌證包括：血鉀≥5.0mmol/L或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≤30ml/（min·1.73m2）。使用過(guò)程中需要定期隨訪腎功能、血鉀。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療5.?鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitors，SGLT2i）SGLT2i通過(guò)抑制近端腎小管鈉-葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖和鈉的排泄，降低血糖、減輕容量負(fù)荷，同時(shí)具有改善能量代謝、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)和纖維化等多重作用機(jī)制能減少2型糖尿病人群心衰發(fā)病和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，也能降低各EF類(lèi)型心衰病人心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用于所有EF類(lèi)型心衰病人。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療5.?鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitors，SGLT2i）使用方法：所有病情穩(wěn)定并無(wú)禁忌證的心衰病人均應(yīng)盡早使用。達(dá)格列凈或恩格列凈，每次10mg，每日1次。SGLT2i使用的禁忌證：包括腎功能不全［達(dá)格列凈禁用于eGFR＜30ml/（min·1.73m2），恩格列凈禁用于eGFR＜20ml/（min·1.73m2）］、1型糖尿病、收縮壓＜95mmHg。使用過(guò)程中需要警惕血糖正常的酮癥酸中毒、生殖器和軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免低血容量狀態(tài)。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療6.?洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物通過(guò)抑制Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理作用：①正性肌力作用：促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+-Na+交換，升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度而增強(qiáng)心肌收縮力。②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。③迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)傳入纖維，增加心臟壓力感受器的敏感性，反饋抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮沖動(dòng)。④作用于腎小管細(xì)胞，減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療6.?洋地黃類(lèi)藥物地高辛可改善心衰病人的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，但對(duì)生存率無(wú)明顯改變。適用于應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體拮抗劑、MRA和SGLT2i后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF病人，或癥狀性心衰伴房顫快心室率者。使用方法：地高辛每日0.125～0.25mg，70歲以上、腎功能損害或低體重的病人應(yīng)予更小劑量（隔日0.125mg）。地高辛血藥濃度建議維持在0.5～0.9μg/L。地高辛過(guò)量會(huì)導(dǎo)致心律失常、胃腸道反應(yīng)、精神癥狀。禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯病人；②心肌梗死急性期（＜24小時(shí)），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或房撲；④肥厚型梗阻性心肌病慢性心力衰竭治療（三）?藥物治療7.?伊伐布雷定（ivabradine）伊伐布雷定為選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢竇性心率，延長(zhǎng)舒張期，不影響心臟電傳導(dǎo)，