糖尿病防治知識(shí)培訓(xùn)

糖尿病防治知識(shí)培訓(xùn)實(shí)施方案為進(jìn)一步做好全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，提高人群糖尿病知識(shí)知曉率、行為改變率和血糖控制率，保障農(nóng)村居民的身體健康，逐步降低人群糖尿病危險(xiǎn)因素水平，特制訂糖尿病防治知識(shí)培訓(xùn)實(shí)施方案十分必要。一、目標(biāo)（一）、加強(qiáng)鄉(xiāng)村健康教育和健康促進(jìn)，普及全人群糖尿病防治知識(shí)，提高人群健康意識(shí)，控制行為危險(xiǎn)因素；（二）、識(shí)別糖尿病高危人群，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩糖尿病發(fā)生；（三）、早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病患者，提高糖尿病的早診早治率；（四）、加強(qiáng)糖尿病患者隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生；（五）、加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病預(yù)防控制的能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治技能和水平；二、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。（二）糖尿病分型1、1型糖尿病

2、2型糖尿病

3、其他特殊類型糖尿病

4、妊娠糖尿?。℅DM）（三）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的空腹和2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少(多飲、多食、多尿，體重下降)等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）即可診斷為糖尿病，同時(shí)，如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl），或者OGTT中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）也可診斷為糖尿病。以上測(cè)量的均為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定?？崭梗钢辽?小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間，指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）.表1糖尿病及IGT及IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度mmol/L(mg/dl)全血血漿（靜脈）靜脈毛細(xì)血管糖尿病：空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（120）或服糖后2小時(shí)或兩者：IGT（糖耐量損害）≥10.0（180）〈6.1（110）≥11.1（200）〈6.1（110）≥11.1（200）〈7.0（126）空腹及服糖后2小時(shí)≥6.7（120）-〈10.1（180）≥7.8（140）-〈11.1（200）≥7.8（140）-11.1（200）IFG（空腹血糖損害）：≥5.6（100）-〈6.1（〈110）≥5.6（100）-〈6.1（110）≥6.1（110）-〈7.0（126）空腹及負(fù)荷后2小時(shí)〈6.7（120）〈7.8（140）〈7.8（140）正?？崭埂?.6（100）〈5.6（100）〈7.8（140）負(fù)荷后2小時(shí)〈6.7（120）〈7.8（140）〈7.8（140）（四）糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中的血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR）。此期的判斷亦以空腹血糖/或負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。以前者進(jìn)行判斷時(shí)，空腹靜脈血漿糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）時(shí)稱為空腹血糖受損（IFG）,以后者判斷時(shí)，負(fù)荷2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）時(shí)稱為糖耐量受損（IGT,以往稱為糖耐量減退或減低）。三、患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)和登記（一）發(fā)現(xiàn)渠道1.機(jī)會(huì)性篩查

村醫(yī)在各種臨床診療過程中，通過檢測(cè)血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl),應(yīng)建議其進(jìn)行OGTT檢測(cè)。2.健康檔案

通過以往進(jìn)行的人群基線調(diào)查，或者30歲以上人群建立健康檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)。3．健康體檢

通過定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康檢查等，查出的糖尿病患者。4．主動(dòng)檢測(cè)

通過健康教育，促使患者或者高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。5．收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息

利用村醫(yī)（社區(qū)醫(yī)生）接診、家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外醫(yī)院確診的糖尿病患者。（二）篩查方法糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期查出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用的篩查試驗(yàn)包括空腹血糖檢查和OGTT。（三）進(jìn)一步確診對(duì)通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一步確診；對(duì)于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測(cè)空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。（四）患者登記（1）對(duì)象

對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及糖調(diào)節(jié)受損者,要進(jìn)行患者信息的登記。（2）登記的內(nèi)容

對(duì)于首次確診的糖尿病患者及首次進(jìn)入鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（統(tǒng)稱社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理的糖尿病患者,首先填寫“糖尿病患者管理卡”糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個(gè)方面:①基本信息；②糖尿病患病一般信息；③目前并發(fā)癥或合并癥情況；④最近一次檢查結(jié)果；⑤近期治療四、患者的隨訪管理1.原則(1)個(gè)體化

根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。(2)綜合性

干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥檢測(cè)，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施。(3)參與性

開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。(4)及時(shí)性

定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。(5)連續(xù)性

以村醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對(duì)糖尿病患者的連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。2.方式糖尿病患者的管理以定期家庭隨訪為主（每3個(gè)月1次），同時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況輔以門診隨訪、電話隨訪、集體隨訪等形式增加管理頻次。(1)門診隨訪

村室糖尿病患者管理可靈活采取這種輔助隨訪方式，門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者隨訪表”，并及時(shí)將隨訪信息錄入網(wǎng)絡(luò)。(2)家庭隨訪

村室糖尿病患者管理的主要隨訪方式，醫(yī)生通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者隨訪表”，并及時(shí)將隨訪信息錄入網(wǎng)絡(luò)。(3)電話隨訪

對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填錄“糖尿病患者隨訪表”。(4)集體隨訪

在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求對(duì)患者逐一填錄“糖尿病患者隨訪表”，并通知患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。3.內(nèi)容規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：(1)了解與評(píng)估

了解患者情況，評(píng)估治療情況。(2)非藥物治療

了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。(3)藥物治療

了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。(4)檢測(cè)檢查指標(biāo)

根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。(5)健康教育

有針對(duì)性進(jìn)行健康教育。4.患者管理（1）對(duì)象

發(fā)現(xiàn)的所有本地戶籍的糖尿病現(xiàn)患病人。（2）內(nèi)容和頻度

對(duì)常規(guī)管理的患者，要求每年隨訪4次。內(nèi)容如下：A.、了解患者病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B、非藥物治療1、飲食治療；2、運(yùn)動(dòng)治療；3、心理輔導(dǎo)；C、藥物治療合理用藥指導(dǎo)，每3個(gè)月至少評(píng)估1次治療效果，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。D、健康教育和患者自我管理1、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能；2、增加患者隨訪管理的依從性；3、增加患者自我管理知識(shí)和技能。E、臨床檢測(cè)指標(biāo)

社區(qū)不能檢測(cè)的項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并主動(dòng)將結(jié)果反饋到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好記錄。1、血糖檢測(cè)（包括患者自檢）：要求患者至少每2周檢測(cè)1次空腹血糖和（或）1次餐后2小時(shí)血糖；2、糖化血紅蛋白檢測(cè)：最好3個(gè)月1次，至少1年1次，讓患者了解監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白的意義；3、血壓測(cè)量：伴有高血壓的患者至少每周測(cè)量1次；不伴有高血壓的患者，3個(gè)月至少測(cè)量1次血壓；4、血脂的檢測(cè)：血脂正常者每年至少測(cè)量1次；5、視網(wǎng)膜檢查：每年檢測(cè)1次，增殖期視網(wǎng)膜病變患者，隨時(shí)眼科就診；6、尿微量蛋白檢測(cè)：每年至少檢測(cè)1次，有條件者每半檢測(cè)1次；首次發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常者，應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查，以確診或排除腎??；7、心電圖（ECG）檢查：每年至少1次；8、神經(jīng)病變檢查：每年至少1次，有病變的及時(shí)就診；9、足部檢查：每年至少1次，有病變的視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪。（3）患者健康檢查糖尿病患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。五、患者轉(zhuǎn)診(一)轉(zhuǎn)診的原則1.確?；颊甙踩陀行е委?。2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及兩者之間的協(xié)同作用。4.鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理,包括患者在綜合醫(yī)院的治療情況,應(yīng)了解其病情變化,掌握治療基本信息。(二)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者到綜合醫(yī)院治療的情況1.病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓等癥狀,可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥的,應(yīng)做緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。2．在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如：（1）冠心病、缺血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。（2）腎損害引起的微量白蛋白尿，水腫，高血壓。（3）視力模糊。