醫(yī)院臨床結(jié)腸全切除術(shù)手術(shù)方案及手術(shù)圖譜

結(jié)文檔序號(hào)：XXYY-SSTP-001文檔編號(hào)：SSTP-20XX-001XXX醫(yī)院結(jié)腸全切除術(shù)編制科室：知丁日期：年月日結(jié)腸全切除術(shù)TotalColectomy【適應(yīng)癥】1．潰瘍型結(jié)腸炎經(jīng)內(nèi)科規(guī)則治療無(wú)效，或出現(xiàn)并發(fā)癥。2．家族性息肉病疑惡變者。3．結(jié)腸多發(fā)性癌?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)予以糾正，可進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。2．合并水、電解質(zhì)紊亂的患者，術(shù)前應(yīng)予以糾正，必要時(shí)可以輸血、血漿以恢復(fù)血容量。3．腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1～2天可進(jìn)流質(zhì)飲食，3～5天口服甲硝唑0．2g，每日3次；術(shù)前清潔灌腸。4．插胃管、導(dǎo)尿管。5．術(shù)區(qū)、會(huì)陰部備皮?！韭樽怼恳话悴捎脷夤軆?nèi)插管全麻，亦可用硬膜外麻醉?！倔w位】不行會(huì)陰部切除時(shí)，可取仰臥位；需腹會(huì)陰聯(lián)合切除時(shí)，取截石位?！臼中g(shù)步驟】1．切口：一般取左旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸(圖1)。2．探查：全面探查，觀察其他器官有無(wú)病變，腹腔內(nèi)有無(wú)粘連。3．游離結(jié)腸：探查完畢后，用自動(dòng)腹腔拉鉤將腹壁撐開(kāi)，用塑料袋或紗布?jí)|將小腸包裹，并推向左下方。首先分離升結(jié)腸，將升結(jié)腸拉向左側(cè)，顯露出右側(cè)結(jié)腸旁溝，自盲腸開(kāi)始，用剪刀剪開(kāi)右側(cè)側(cè)腹膜，向上達(dá)結(jié)腸肝曲(圖2)。將盲腸提出切口外，切斷回腸末段的系膜，使盲腸、闌尾和末段回腸充分游離(圖3)。繼續(xù)鈍性分離升結(jié)腸和后腹壁之間的疏松結(jié)締組織。注意右側(cè)輸尿管的走行，不可將其與疏松結(jié)締組織一起分離出來(lái)，以免誤傷、誤扎。分離結(jié)腸肝曲，切斷肝結(jié)腸韌帶。注意勿傷及此處結(jié)腸后面的十二指腸的第三段(圖4)。將大網(wǎng)膜向上翻并提起，沿結(jié)腸上方大網(wǎng)膜返折處自右向左分離，切斷、結(jié)扎大網(wǎng)膜(圖5)。繼續(xù)向左分離至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶。注意分離此韌帶時(shí)勿過(guò)度用力，以免撕裂脾下極，引起出血(圖6)。切斷脾結(jié)腸韌帶要盡可能離脾遠(yuǎn)一些，以留有余地(圖7)。沿左結(jié)腸旁溝自脾曲向下剪開(kāi)側(cè)腹膜，分離至乙狀結(jié)腸，并將降結(jié)腸自腹后壁上分離下來(lái)，同時(shí)注意保護(hù)左側(cè)輸尿管。此時(shí)除乙狀結(jié)腸、直腸以外，大部分結(jié)腸已分離。將右側(cè)結(jié)腸與橫結(jié)腸提出腹外，辨認(rèn)結(jié)腸系膜內(nèi)的血管，在靠近腸管處分離、切斷，并用7號(hào)線結(jié)扎。較大的血管還需用4號(hào)線貫穿縫扎，以防線結(jié)脫落出血(圖8)。分離結(jié)扎血管時(shí)，仍需注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管。因病變可能累及回腸末端，一般情況下要求切除末段回腸100m左右。在預(yù)定回腸切斷處的近側(cè)游離一段回腸，以備做回腸末端永久性造瘺。清理的回腸系膜緣不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，以保證回腸末段有足夠的血供為前提(圖9、10)。用2把Kocher鉗于預(yù)定的回腸切斷部位夾住回腸，于兩鉗之間將回腸切斷，近端用酒精棉球消毒斷面后用濕紗布覆蓋暫置一旁。遠(yuǎn)端用7號(hào)線于Kocher鉗下結(jié)扎，或用4號(hào)線圓針間斷縫合封閉，以便于進(jìn)行下一步手術(shù)(圖10、11)。將結(jié)腸向左、向內(nèi)牽開(kāi)，分離并切斷中結(jié)腸血管，用7號(hào)線結(jié)扎，4號(hào)線縫扎(圖12)。繼續(xù)向左剪斷橫結(jié)腸系膜，然后沿左結(jié)腸旁溝向下剪開(kāi)降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸左側(cè)的腹膜(圖13)。結(jié)扎左半結(jié)腸的動(dòng)、靜脈，切斷結(jié)腸系膜，直至直腸上段，分離腹膜可以看到左側(cè)卵巢或睪丸動(dòng)、靜脈所在(圖14)。將直腸上段自骶凹小心分開(kāi)，先辨認(rèn)輸尿管的位置，再將直腸兩側(cè)的腹膜切開(kāi)，至膀胱直腸陷凹，在直腸兩側(cè)分離不要太遠(yuǎn)(圖15)。取一把直角鉗，盡可能于低位將直腸夾住，另取一直角鉗夾住近端，于兩鉗之間將直腸切斷，將切除的結(jié)腸及其系膜移走(圖16)。若直腸病變不嚴(yán)重或直腸息肉較小，可以保留部分直腸和肛門(mén)，將直腸殘端用7號(hào)線予以間斷全層縫合封閉，并將其包埋在腹膜以下(圖17)。用1號(hào)線間斷縫合盆腔腹膜，如果腹膜比較松弛，可以縫合左側(cè)的壁腹膜切緣，將左結(jié)腸旁溝的粗糙面予以覆蓋(圖18)。注意保護(hù)左側(cè)輸尿管。4．回腸末端造瘺：取右髂前上棘和臍連線的中點(diǎn)偏下，用Allis鉗將此處的皮膚提起，以Allis鉗為中心切除直徑約2cm的圓形皮膚、皮下組織、皮下組織中的出血點(diǎn)用1號(hào)線結(jié)扎。用Allis鉗提起右側(cè)腹膜切緣拉緊，以防腹膜切口不在適當(dāng)位置。右手示指伸入腹腔，將右側(cè)腹壁頂起，使造瘺口處的腹壁組織繃緊，用刀將腹外斜肌腱膜呈十字切開(kāi)，分開(kāi)其下面的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，十字切開(kāi)腹橫筋膜和腹膜。取一把非壓榨鉗自造瘺口伸入，將末段回腸斷端夾住，同時(shí)松開(kāi)腹腔回腸末段上的Kocher鉗，將回腸末段拖出造瘺口(圖19)，一般情況下將系膜放在頭側(cè)。注意小腸系膜勿扭轉(zhuǎn)，以免影響造瘺腸管的血液循環(huán)。皮膚外的回腸應(yīng)足夠長(zhǎng)，一般5～6cm。用小圓針和1號(hào)線，自腹膜、腹橫筋膜開(kāi)始，逐層間斷縫合固定。有時(shí)將回腸末段粘膜外翻，并將其和皮膚切緣固定。亦可于末端回腸行荷包縫合，腸腔內(nèi)插人大號(hào)蘑菇頭導(dǎo)尿管，將荷包縫線拉緊打結(jié)，使蘑菇頭導(dǎo)尿管固定，術(shù)后5天左右可以剪斷縫線拔出，回腸粘膜自行翻出(圖20、21)。用1號(hào)線間斷縫合小腸系膜和右側(cè)腹膜壁之壁層腹膜，使兩者之間的間隙封閉，以防術(shù)后形成內(nèi)疝。如果右側(cè)壁層腹膜比較松弛，要盡可能地將右側(cè)結(jié)腸旁溝用腹膜覆蓋，使其腹膜化，以減少術(shù)后的粘連。很困難時(shí)，不必勉強(qiáng)。需行會(huì)陰部切除時(shí)，手術(shù)方法和步驟同直腸Milles根治術(shù)的會(huì)陰部切除，但無(wú)需行肛提肌切除，僅做括約肌和直腸壁切除即可(圖22)。5．關(guān)腹：清理腹腔，徹底止血，用于凈敷料吸凈腹腔內(nèi)的滲液，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，按常規(guī)關(guān)閉腹腔?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半坐位，以利于腹腔內(nèi)滲液的引流至盆腔吸收，防止膈下膿腫的形成。2．持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、造瘺口功能恢復(fù)以后可以拔除，一般需要3～5天。3．靜脈輸注葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素C和B等；亦可靜脈輸注膠體，如全血、血漿或白蛋白；另外，可靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳劑、多種氨基酸注射液等。4．因手術(shù)的創(chuàng)傷較大，感染的機(jī)會(huì)較大，可以聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。5．飲食。胃腸減壓拔除以后，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，以后根據(jù)回腸造瘺口的情況，逐漸增加。6．造瘺白。要注意每日流出物的量和質(zhì)。造瘺口不通暢，可戴手套用示指進(jìn)行擴(kuò)張。術(shù)后1周可以拆除造瘺口周縫線，造瘺口戴入造橡膠肛門(mén)袋。圖1圖2圖3圖4圖5圖6

圖7圖