醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的相關(guān)探討

對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過人工審核的方式，在為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用報銷時所產(chǎn)生的電子檔案或者紙質(zhì)檔案。醫(yī)療手工結(jié)算檔案是對參保人員真實(shí)信息的記錄，可以當(dāng)做支付醫(yī)療保險待遇和計算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的位移依據(jù)，同時也是記錄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行相關(guān)責(zé)任和義務(wù)的重要資料。隨著人民對于醫(yī)療保險重視程度不斷提高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案管理工作也面臨著較大的壓力，目前醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理是各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分，同時也是各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中最重要的業(yè)務(wù)性檔案之一。受到一些因素的影響，目前醫(yī)療保險手工結(jié)算的檔案管理工作還存在一些問題，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時做好改善工作，通過檔案管理工作展現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作水平。一、醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的重要性醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理有著重要的作用，具體可以分為保證參保人信息安全、促進(jìn)社會醫(yī)療保障體系運(yùn)行和作為醫(yī)療保險運(yùn)行的基礎(chǔ)性工作。第一，保證參保人信息安全。居民醫(yī)療保險是社會保險中的主要組成部分，在通過醫(yī)療保險來獲取醫(yī)療服務(wù)時，通過有效的醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理工作，不僅能夠降低參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能保證參保人的信息安全。第二，保證社會醫(yī)療保障體系的運(yùn)行。醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理可以保證參保人及時受到醫(yī)療服務(wù)的幫助從而促進(jìn)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行。第三，醫(yī)療保險運(yùn)行的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案是參保人和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的合法憑證，只有通過這些憑證，才可以順利讓參保人受到醫(yī)療保險服務(wù)，從而使參保人及時獲得醫(yī)療救助。二、醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的特點(diǎn)(一)內(nèi)容復(fù)雜和數(shù)量龐大的特點(diǎn)目前，醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案主要可以包括為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案要先收集參保人員在就醫(yī)后的費(fèi)用憑據(jù)、檢查化驗單據(jù)、病例、診斷證明和費(fèi)用清單等相關(guān)就醫(yī)資料，在就醫(yī)周期長的參保人員手中，病歷資料可能長達(dá)數(shù)百頁，同時受到參保人員多和手工結(jié)算業(yè)務(wù)較為重要的影響，每年的檔案數(shù)量是非常龐大的，所以醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案有著內(nèi)容復(fù)雜和數(shù)量龐大的特點(diǎn)。(二)形成鏈條長和業(yè)務(wù)種類多的特點(diǎn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，一項醫(yī)療保險手工結(jié)算工作基本包含參保人員就醫(yī)、提出醫(yī)保申請、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、業(yè)務(wù)核算、補(bǔ)償審核簽批、實(shí)際資金到賬等流程，每一個環(huán)節(jié)和步驟都有著明確的規(guī)定，各個經(jīng)辦人員都需要在具體環(huán)節(jié)中盡好各自的義務(wù)。此外，在醫(yī)保業(yè)務(wù)種類上，大體可以分為門診慢性病費(fèi)用、住院費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用、談判藥品費(fèi)用和大病特藥費(fèi)用等項目的報銷，對應(yīng)的也會生產(chǎn)不同類型的業(yè)務(wù)檔案，有著檔案業(yè)務(wù)種類多的特點(diǎn)(三)共享需求高和應(yīng)用價值大的特點(diǎn)在新醫(yī)保的改革下，受到全民參保的新形勢，所有的商業(yè)性醫(yī)療保險在報銷模式上都采用了先基本醫(yī)療保險再商業(yè)保險，在多項政府性醫(yī)療補(bǔ)貼救助政策也實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險的新報銷模式，例如在軍轉(zhuǎn)干部的醫(yī)療補(bǔ)助、縣級以上領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療補(bǔ)助、貧困人口醫(yī)療救助等方面。參保人員在享受醫(yī)療保險的待遇時，需要依靠醫(yī)療保險檔案作為憑證，同時也是各個行業(yè)商業(yè)性醫(yī)療保險對參保人進(jìn)行賠付的根據(jù)。為此，醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案有著重要意義，不僅對于參保人有著重要意義，對于各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有著重要意義，所以應(yīng)用價值巨大。(四)符合業(yè)務(wù)和財務(wù)雙層標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療保險手工結(jié)算的過程也是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行相關(guān)職責(zé)，為參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的核算過程，具體結(jié)果就是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員支付一定的資金。所以在醫(yī)療保險手工結(jié)算過程中，即涉及到了機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)，也涉及到了機(jī)構(gòu)財務(wù)，需要在進(jìn)行醫(yī)療保險手工結(jié)算時，在檔案資料的形式和內(nèi)容上要嚴(yán)格符合業(yè)務(wù)經(jīng)辦的需求，在資金的支付上要符合財務(wù)會計的管理要求。因此，醫(yī)療保險手工結(jié)算工作有著符合業(yè)務(wù)和財務(wù)雙層標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)。三、醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的問題(一)檔案管理意識薄弱隨著新醫(yī)療保障部門的成立，極大地提高了醫(yī)療保障的服務(wù)水平，不過在具體的保障工作中，一直受到醫(yī)療改革和業(yè)務(wù)創(chuàng)新的影響，所以在醫(yī)保經(jīng)辦單位中經(jīng)常出現(xiàn)重視保險業(yè)務(wù)輕視檔案管理的情況，不能更好通過醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的管理，展現(xiàn)出醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的管理水平。此外，部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理者也未正確認(rèn)識檔案工作的重要性，從而認(rèn)為醫(yī)保檔案的管理只是單純的輔助工作，并沒有太大的價值，所以未對檔案管理投入過多的人力資源和資金，所以在檔案管理中就由各業(yè)務(wù)科室進(jìn)行自行負(fù)責(zé)，在相關(guān)工作人員缺乏管理意識下，不利于做檔案管理工作。(二)檔案管理制度未健全和完善隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，各個省市在醫(yī)療保險系統(tǒng)中都在積極打造醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系工程，并結(jié)合國家對于醫(yī)療保險發(fā)展的規(guī)劃，陸續(xù)出臺了有關(guān)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)指南、基金督察和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等多個業(yè)務(wù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，不過各個省市出臺的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)中大多未對檔案管理的工作作出明確指示，所以無法使檔案管理制度進(jìn)行有效完善。因為缺少著國家層面和省市層面對于醫(yī)療保險檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)，所以各個級別的醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)在檔案管理中未能制定良好有效的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是手工結(jié)算檔案的管理中，不僅在歸檔資料和檔案分類上有著明顯不同，在檔案編目和檔案排列上也有著較大的差異。受到檔案管理制度未健全和完善下，同一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不同科室下，經(jīng)常會出現(xiàn)手工結(jié)算檔案信息不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，不利于保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工結(jié)算檔案管理工作的正常進(jìn)行。(三)資金投入低，館庫利用不合理對于醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案而言，做好管理工作需要有著良好的外部條件，其中最主要的就是檔案管理庫房的選擇，通過有效的檔案庫房進(jìn)行保存，可以為檔案的安全提供有效地保障。不過從當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案庫房來看，受到資金投入過低的限制，很多檔案庫房都無法滿足檔案安全管理的需要。部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在檔案庫房的選擇上，是將普通辦公房間作為檔案的管理場所，同時為了便于檔案的管理，還將庫房的鑰匙進(jìn)行復(fù)制，配備給內(nèi)部科室，這樣便降低了手工結(jié)算檔案的有效管理。更甚者，一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會為了降低檔案空間的占用，將儲存地點(diǎn)選擇地下倉庫，讓檔案更大量的雜物混合擺放在一起，這樣不僅帶給檔案管理較大的安全隱患，也不利于保證檔案管理工作質(zhì)量和效率的提高。當(dāng)受到儲存空間已滿的影響，會將多余的檔案分給各個業(yè)務(wù)科室進(jìn)行保存，無法保證醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的完整性和有效性。(四)檔案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)技能低從如今社會中各行各業(yè)的競爭來說，從本質(zhì)上來講是人才和人才的競爭，人才對于單位或者企業(yè)的發(fā)展有著重要意義。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，檔案管理人才同樣可以促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好發(fā)展。不過從目前檔案管理人員的工作情況看，大部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在著管理人員素質(zhì)低和專業(yè)技能低的問題，難以做好醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理，具體有著以下幾點(diǎn)原因。首先，檔案管理人員多為兼職，較少是專業(yè)的管理人員，而且大部分缺少著有效的培訓(xùn)，無法更好地滿足檔案管理的需求。其次，受到醫(yī)療保險服務(wù)面廣和工作任務(wù)重的影響，所以經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)借用合作商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的現(xiàn)象，在缺少醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的經(jīng)驗下，這部分工作人員便無法做好檔案管理工作，給醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理帶來了一定的安全隱患。(五)檔案管理信息化程度低隨著信息時代發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，信息化建設(shè)和醫(yī)療保險在獲得較高的發(fā)展時，卻未進(jìn)行有效結(jié)合，從而在目前醫(yī)療保險的檔案管理中，有著信息化建設(shè)不足的現(xiàn)象，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案朝著信息化方向的發(fā)展，具體有著以下幾點(diǎn)問題。首先，檔案信息重復(fù)和沖突。在這樣的檔案管理背景下，管理人員往往通過紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的形式進(jìn)行檔案的保存工作，容易出現(xiàn)著數(shù)據(jù)重復(fù)和沖突的問題。其次，檔案信息失真。在人工進(jìn)行信息錄入和整理時，必然會受到工作人員操作失誤而引起的醫(yī)療保險結(jié)算信息錄入的準(zhǔn)確性，無法保證檔案信息的真實(shí)性和有效性。最后，檔案信息的共享力度不夠。在醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理中，由于沒有制定統(tǒng)一的軟件管理標(biāo)準(zhǔn)，所以無法使各個醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到保險檔案信息的共享。四、醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的策略(一)增強(qiáng)對醫(yī)療保險檔案管理的重視針對醫(yī)保經(jīng)辦單位缺乏檔案管理意識的問題，需要及時加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對手工結(jié)算檔案管理的重視，在不斷提高檔案管理的質(zhì)量和效率下，使手工結(jié)算檔案管理工作符合時代發(fā)展的需求，具體可以通過以下幾點(diǎn)來提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于檔案管理的重視。首先，可以加強(qiáng)內(nèi)部宣傳工作。詳細(xì)可以通過設(shè)計檔案管理宣傳欄和宣傳冊、公眾號文章推送和有關(guān)檔案管理政策的解讀等工作進(jìn)行，在有效的宣傳下，增強(qiáng)檔案管理人員的重視程度，不斷加強(qiáng)檔案管理的規(guī)范性。其次，要加強(qiáng)檔案管理的教育工作。不僅要對新入職的檔案管理人員進(jìn)行定期教育，對于老員工也要進(jìn)行檔案管理重要性的教育，從而整體提高對醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的認(rèn)識，有利于提高檔案管理人員人的工作積極性。最后，落實(shí)管理。提高檔案管理人員對于檔案管理的重視，可以通過獎懲措施實(shí)現(xiàn)，而且獎懲措施是最見效的方式，及時對檔案管理人員的工作態(tài)度和工作質(zhì)量進(jìn)行考察，在給予一定的物質(zhì)獎勵和精神精力后，可以不斷提高醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的質(zhì)量和效率。(二)建立并完善檔案規(guī)章制度對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，需要有著完善的檔案管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的業(yè)務(wù)建設(shè)和工作管理。受到醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案工作內(nèi)容多、涉及面廣和專業(yè)性高的影響，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要盡快建立并完善檔案管理的規(guī)章制度，從而保證手工結(jié)算檔案可以在收集、管理和使用過程中有著較高的保證。另外，需要將檔案管理工作加入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的有效管理。需要注意的是，在建立并完善檔案的規(guī)章制度時，需要執(zhí)行檔案管理工作的監(jiān)督制度和考核制度，將檔案管理工作納入績效考核范圍中，通過合理的激勵手段和約束方式保證檔案管理考核機(jī)制的有效完善，最終提高醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的管理。(三)加大資金投入，建設(shè)現(xiàn)代化智能館庫醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在建立現(xiàn)代化的智能管庫后，可以有效提高檔案管理工作的質(zhì)量和效率，簡單說智能管庫的建設(shè)是檔案管理工作的重要基礎(chǔ)，在醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案越來越多下，管庫的建設(shè)便是展現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理工作能力的體現(xiàn)。目前，隨著醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)的不斷改革，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也都加強(qiáng)了對于管庫建設(shè)的資金投入，從而能夠結(jié)合當(dāng)前信息時代的發(fā)展，及時建立好智能化的管庫，保障醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案可以得到妥善管理。需要注意的是，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要阿靜檔案管庫的建設(shè)工作納入整體的發(fā)展規(guī)劃中，從而在資金申請上做好積極主動，從而才可以獲得更多的資金支持，建設(shè)符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理需求的管庫。另外，要在管庫的建設(shè)中，做好發(fā)展規(guī)劃，從長遠(yuǎn)處對管庫進(jìn)行思考和設(shè)計，為今后醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理水平提升奠定良好的基礎(chǔ)。(四)加強(qiáng)檔案管理隊伍的素質(zhì)和技能水平檔案管理人員的專業(yè)技能水平和綜合素質(zhì)能夠直接影響醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的管理工作，為了保證各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以完成對醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的管理工作，需要積極做好培訓(xùn)和招聘工作。首先，要做好檔案管理人才的招聘工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)條件，制定合適的招聘條件，從而吸引社會中的管理人才，在對招聘人員進(jìn)行選拔時，不僅需要重視其對醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案管理的理論知識和管理經(jīng)驗，還要求具有較高的抗壓能力，在較好的職業(yè)素養(yǎng)下完成高質(zhì)量和高效率的檔案管理工作。其次，要加強(qiáng)對內(nèi)部管理人員的培訓(xùn)工作。要用兩個方面進(jìn)行；一方面要加強(qiáng)內(nèi)部管理人員的綜合素質(zhì)，通過相關(guān)的宣傳和教育工作，實(shí)現(xiàn)檔案管理人員職業(yè)素養(yǎng)的提高；另一方面，要加強(qiáng)檔案管理人員的專業(yè)技能水平，結(jié)合當(dāng)前時代的發(fā)展，將社會中先進(jìn)的管理技術(shù)和管理知識及時通過培訓(xùn)傳遞給檔案管理人員，同時也要對醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了解。需要注意的是，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在培訓(xùn)中需要提前做好培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)目標(biāo)的制定，并制定合理的獎懲制度，保證教育培訓(xùn)工作的有效性，最終提高檔案管理隊伍的整體職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能水平，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的有序、科學(xué)管理。(五)強(qiáng)化檔案管理信息化建設(shè)各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)化檔案管理的信息化建設(shè)時，需要從以下幾點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)。首先，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化水平的提高。具體可以成立專門的信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的信息化建設(shè)工作，同時加強(qiáng)對于醫(yī)療保險手工結(jié)算檔案的人力物力投入，在不斷優(yōu)化管理條件下，做好互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的優(yōu)化、網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)和數(shù)據(jù)庫的升級等工作，實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化水平的提高。其次，要加強(qiáng)檔案管理人員的信息設(shè)備的操作水平，同時加強(qiáng)對于互聯(lián)網(wǎng)知識的培訓(xùn)，從而能夠熟練掌握信息化的設(shè)備，保證檔案管理信息化發(fā)展的有效性。最后，要統(tǒng)一好檔案管理的軟件。只有積極對管理軟件進(jìn)行統(tǒng)一，才可以更高效