2011年全省特種設(shè)備事故基本情況

PAGE附件12011年全省特種設(shè)備事故基本情況一、寧波萬(wàn)特商務(wù)中心電梯乘客扒門墜落事故（一）事故概況 2011年1月10日20時(shí)40分左右，位于寧波市高新區(qū)新明街道楊木碶路487號(hào)的萬(wàn)特商務(wù)中心3號(hào)樓1#電梯因故障停止上行，轎廂停在2層與3層之間，乘客楊某等4人被困在電梯內(nèi)，楊某等人按電梯內(nèi)報(bào)警裝置報(bào)警但一直無人應(yīng)答，而后電話通知室友求助（二）事故原因分析1、直接原因。當(dāng)事人缺乏電梯安全知識(shí)及自我保護(hù)常識(shí)，采取非安全手段扒開電梯門，自行跳出導(dǎo)致墜落井道死亡。2、間接原因。物業(yè)公司安全管理制度和安全責(zé)任制度不健全，管理不嚴(yán)，日常自行檢查落實(shí)不到位，致使電梯監(jiān)控錄像、報(bào)警裝置失效，且沒有及時(shí)修復(fù)。（三）事故防范措施1、永成物業(yè)公司要嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，落實(shí)特種設(shè)備安全主體責(zé)任，建立健全安全管理制度，設(shè)置專職的特種設(shè)備安全管理人員；要加強(qiáng)對(duì)員工的特種設(shè)備安全知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制，把安全工作落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)；要加強(qiáng)對(duì)物業(yè)小區(qū)人員的電梯安全知識(shí)宣傳，組織應(yīng)急救援演練；針對(duì)該起事故召開專題安全工作會(huì)議，吸取教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)事故隱患排查治理，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行。2、中奧寧波分公司作為電梯維保單位要嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》的規(guī)定和要求，加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全電梯維保責(zé)任制度，加強(qiáng)對(duì)員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要經(jīng)常組織監(jiān)督抽查，及時(shí)消除事故隱患，確保電梯安全運(yùn)行。二、奉化市技工學(xué)校雜物電梯擠壓事故（一）事故概況2011年1月16日8時(shí)左右，奉化市技工學(xué)校食堂內(nèi),當(dāng)在一樓的毛某上半身探入雜物電梯內(nèi)進(jìn)行衛(wèi)生清理時(shí)，二樓的俞某按下雜物電梯按鈕呼梯，電梯立即上升，毛某被擠壓在電梯內(nèi)，送醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。食堂雜物電梯安全保護(hù)裝置失效，二樓員工操作按鈕進(jìn)行呼梯時(shí)，導(dǎo)致雜物電梯開門向上運(yùn)行，并擠壓致人死亡。2、間接原因。技工學(xué)校在明知雜物電梯檢驗(yàn)不合格，并被通知不得使用的情況下擅自使用，未及時(shí)開展安全隱患治理，未與有資質(zhì)的維保單位簽訂維保合同，未對(duì)雜物電梯進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和自行檢查，未配備持證特種設(shè)備安全管理人員，未健全完善特種設(shè)備安全管理制度和安全崗位責(zé)任制度。（三）事故防范措施1、技工學(xué)校應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，自覺按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，完善落實(shí)安全管理制度和安全崗位責(zé)任制度，配備持證安全管理人員，落實(shí)有資質(zhì)的維保單位對(duì)設(shè)備進(jìn)行及時(shí)的維護(hù)保養(yǎng)和自行檢查，強(qiáng)化安全主體責(zé)任，自覺進(jìn)行安全隱患排查和治理，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行。2、特種設(shè)備安全監(jiān)管部門也要從該起事故中吸取教訓(xùn)，根據(jù)特種設(shè)備安全監(jiān)察和檢驗(yàn)檢測(cè)工作要求，在現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范對(duì)一般安全隱患沒有明確整改期限和督查機(jī)制的情況下，創(chuàng)新日常監(jiān)管聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，及時(shí)督促企業(yè)有效消除安全隱患。三、溫州市遠(yuǎn)泰汽車零部件公司簡(jiǎn)易升降機(jī)擠壓事故（一）事故概況2011年3月6日15時(shí)30分左右，溫州市遠(yuǎn)泰汽車零部件有限公司普工左某使用廠房?jī)?nèi)固定式簡(jiǎn)易升降機(jī)從三樓搬原料至一樓時(shí)，被夾在簡(jiǎn)易升降機(jī)廂體與三樓地坎之間，廂體門上坎壓在其腰部，上半身和雙手在廂體內(nèi)，腰部以下在廂體外，送醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。該簡(jiǎn)易升降機(jī)安裝時(shí)，繩頭端未正確固定在楔塊繩槽內(nèi)，多次使用后最終導(dǎo)致鋼絲繩從楔套中脫落，廂體失去向上提拉力而墜落。且未安裝平層保險(xiǎn)銷、防墜器等斷繩安全保護(hù)裝置，在廂體提拉鋼絲繩脫落后無第二道安全保護(hù)措施，致使簡(jiǎn)易升降機(jī)廂體直接墜落，致人死亡。2、間接原因。溫州市遠(yuǎn)泰汽車零部件有限公司特種設(shè)備安全管理制度缺失，特種設(shè)備安全管理混亂?？偣九c分車間均未依法對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)進(jìn)行安全管理，未依法制定特種設(shè)備安全管理制度及崗位責(zé)任制度，購(gòu)買和使用無相應(yīng)資質(zhì)單位生產(chǎn)的簡(jiǎn)易升降機(jī)，未依法對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)申請(qǐng)檢驗(yàn)和注冊(cè)登記，未依法對(duì)簡(jiǎn)易升降機(jī)的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，聘用無證人員從事簡(jiǎn)易升降機(jī)的操作。（三）事故防范措施1、溫州市遠(yuǎn)泰汽車零部件有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好總公司及下屬分公司（分車間）的安全生產(chǎn)管理，立即全面開展特種設(shè)備隱患排查治理，嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范要求，落實(shí)特種設(shè)備各項(xiàng)管理制度，建立相關(guān)安全技術(shù)檔案，配置相應(yīng)持證作業(yè)人員和管理人員，真正履行企業(yè)安全主體責(zé)任，保證特種設(shè)備的安全使用。2、塘下鎮(zhèn)人民政府要高度重視轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)管工作，繼續(xù)將特種設(shè)備安全納入政府大安全，一同部署、一同實(shí)施、一同考核，廣泛開展特種設(shè)備安全宣傳教育。同時(shí)要深刻認(rèn)識(shí)到固定式簡(jiǎn)易升降機(jī)易發(fā)事故的特點(diǎn)，進(jìn)一步深入開展此類設(shè)備的隱患排查和治理，堅(jiān)決遏制同類事故的再次發(fā)生。3、瑞安市質(zhì)監(jiān)局要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，及時(shí)召開事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)固定式簡(jiǎn)易升降機(jī)的安全監(jiān)察和執(zhí)法工作，積極主動(dòng)與當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)、各行業(yè)主管部門通力合作，形成信息互通機(jī)制，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，努力改善轄區(qū)內(nèi)在用簡(jiǎn)易升降機(jī)的總體安全狀況。四、杭州恒豐電梯有限公司電梯維修擠壓事故（一）事故概況2011年4月25日19時(shí)左右，杭州天鷺工藝品有限公司廠房?jī)?nèi)一臺(tái)載貨電梯因電梯門故障停運(yùn)。電梯維保單位杭州恒豐電梯有限公司維保工祖某接到報(bào)修電話后，一人趕赴現(xiàn)場(chǎng)修理。祖某違規(guī)短接電梯門鎖電氣安全回路，并在未設(shè)置相關(guān)檢修護(hù)欄和警示標(biāo)志的情況下，進(jìn)入轎頂維修電梯，維修過程中電梯起動(dòng)，祖某重心失穩(wěn)外翻，人卡在導(dǎo)軌支架和轎頂護(hù)欄之間，受擠壓后死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。死者祖某安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)違規(guī)作業(yè)，在未確保安全的情況下，違規(guī)短接電梯門鎖電氣安全回路，并在未設(shè)置相關(guān)檢修護(hù)欄和警示標(biāo)志的情況下，進(jìn)入轎頂維修電梯，進(jìn)入轎頂后，未將檢修開關(guān)打至檢修位置，未按下急停開關(guān)，因有外招指令導(dǎo)致電梯起動(dòng)，祖某重心失穩(wěn)外翻，人卡在導(dǎo)軌支架和護(hù)欄之間，受擠壓后死亡。2、間接原因。①杭州恒豐電梯有限公司對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不力，員工冒險(xiǎn)違章作業(yè)，存在生產(chǎn)安全隱患。②杭州恒豐電梯有限公司安全生產(chǎn)工作檢查和隱患排查不徹底、不到位；質(zhì)量管理制度和責(zé)任制度不健全；存在維修工違反安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)維修保養(yǎng)電梯的情況。③恒達(dá)富士電梯有限公司杭州分公司安裝不符合國(guó)家安全技術(shù)規(guī)范的電梯，存在安全隱患。④杭州市特種設(shè)備檢測(cè)院?jiǎn)文?、楊某違反檢驗(yàn)規(guī)程，出具的檢驗(yàn)結(jié)果失實(shí)。（三）事故防范措施1、杭州天鷺工藝品有限公司廠房?jī)?nèi)的載貨電梯系“拼裝”電梯，不符合國(guó)家有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范，無改造、維修價(jià)值，杭州天鷺工藝品有限公司應(yīng)當(dāng)立即予以報(bào)廢。2、杭州恒豐電梯有限公司應(yīng)落實(shí)特種設(shè)備安全主體責(zé)任，進(jìn)一步建立健全特種設(shè)備有關(guān)操作規(guī)程和制度，完善意外事件和應(yīng)急救援預(yù)案，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。3、杭州恒豐電梯有限公司應(yīng)加強(qiáng)公司員工的日常安全教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和素質(zhì)，增加防范意識(shí)。4、杭州恒豐電梯有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電梯工地安全巡查和檢查，防范員工違反安全操作規(guī)程，及時(shí)消除安全隱患。5、杭州天鷺工藝品有限公司應(yīng)建立健全安全管理制度，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)電梯日常維護(hù)保養(yǎng)工作的監(jiān)督和安全管理，落實(shí)使用單位安全主體責(zé)任。6、杭州市特種設(shè)備檢測(cè)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)員的培訓(xùn)教育和作業(yè)指導(dǎo)，完善內(nèi)部管理制度和檢驗(yàn)檢測(cè)責(zé)任制度，加強(qiáng)對(duì)電梯檢驗(yàn)工作的監(jiān)督管理。五、浙江豪豐合成革有限公司叉車碰撞事故（一）事故概況2011年5月14日7時(shí)30分左右，位于麗水市水閣工業(yè)區(qū)金亭路38號(hào)的浙江豪豐合成革有限公司廠區(qū)內(nèi)，員工冉某駕駛叉車時(shí)未注意到清潔工劉某推著樹脂桶穿過道路，叉車避讓不及撞倒劉某，劉某被壓在叉車載有貨物的貨叉下面，送醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。員工冉某無證上崗，違規(guī)操作，在前行視線不佳，未確認(rèn)前行路線安全的前提下操作叉車，撞倒清潔工劉某致其死亡。2、間接原因。①企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。該公司雖制定了相關(guān)的安全管理制度，但在實(shí)際生產(chǎn)中未真正得到貫徹執(zhí)行，各級(jí)責(zé)任人員對(duì)安全管理制度和規(guī)定不熟悉，特種設(shè)備作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，安全管理不力，各級(jí)人員安全工作未能真正履職到位。②叉車設(shè)備安全使用無保障。事故叉車經(jīng)安全技術(shù)檢測(cè)，存在輪胎磨損嚴(yán)重、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)異常、儀表功能失效、車輛工作燈、喇叭失效等問題。設(shè)備安全技術(shù)狀況較差，設(shè)備的日常維修保養(yǎng)工作不到位，安全無保障。③特種設(shè)備安全管理不到位。公司處于股東變更交接期，安全管理混亂，無專人負(fù)責(zé)特種設(shè)備日常安全管理；叉車技術(shù)檔案管理在交接過程中遺失，沒有辦理注冊(cè)登記和檢驗(yàn)手續(xù)；作業(yè)人員無證上崗操作等。（三）事故防范措施1、浙江豪豐合成革有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要依照有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范規(guī)定的安全生產(chǎn)要求全面查漏補(bǔ)缺，健全安全管理組織和機(jī)構(gòu)，完善公司安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，全面落實(shí)各崗位安全責(zé)任，強(qiáng)化設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)工作。加強(qiáng)安全檢查，全面排查事故隱患，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，落實(shí)安全責(zé)任，糾正違規(guī)操作、違章指揮和違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為。在廠區(qū)內(nèi)劃定物品專用堆放區(qū)域，對(duì)場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車道進(jìn)行全面清理，確保廠機(jī)車道清晰明了，防止類似事故再次發(fā)生。2、公司要以此次事故為教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公司員工的安全宣傳教育，經(jīng)常性的組織員工參加安全培訓(xùn)，特種設(shè)備作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核，持證上崗作業(yè)，提高員工的安全生產(chǎn)意識(shí)和安全操作技能。3、該叉車（特種設(shè)備）沒有及時(shí)辦理注冊(cè)登記和安全檢驗(yàn)，并存在較多事故隱患，建議有關(guān)部門依照有關(guān)法規(guī)，責(zé)令停止使用并限期改正，消除隱患。六、浙江賽凱車業(yè)有限公司叉車碰撞事故（一）事故概況2011年5月26日14時(shí)50分左右，浙江賽凱車業(yè)有限公司叉車駕駛員吳某從北側(cè)門運(yùn)送一捆鐵皮駛?cè)霙_制車間，進(jìn)門直行約5米左轉(zhuǎn)彎時(shí)，將拉著裝滿鐵屑手推車后退的工人付某（二）事故原因分析1、主要原因。①吳某無證上崗駕駛叉車，且注意力不集中、視線脫離正前方行駛，同時(shí)叉車行駛時(shí)貨叉離地過高遮擋前方視線。②生產(chǎn)副總楊某在明知叉車設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)，公司無持證叉車作業(yè)人員的情況下，任命無證人員從事叉車作業(yè)工作，認(rèn)可叉車設(shè)備無證使用行為。2、次要原因。浙江賽凱車業(yè)有限公司特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員培訓(xùn)教育工作缺失，叉車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不善。未制訂叉車安全管理制度、崗位責(zé)任制度，使用未經(jīng)檢驗(yàn)、未經(jīng)注冊(cè)登記的叉車設(shè)備，指派無叉車作業(yè)證的人員從事叉車作業(yè)，未對(duì)叉車作業(yè)人員和車間工作人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在車間內(nèi)設(shè)置安全警告標(biāo)志，在叉車運(yùn)行時(shí)未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（三）事故防范措施1、浙江賽凱車業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理，立即全面開展特種設(shè)備隱患排查治理，嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范要求，落實(shí)特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)工作，配置持證作業(yè)人員和管理人員，真正履行安全主體責(zé)任義務(wù)，保證特種設(shè)備的安全使用。2、虹橋鎮(zhèn)人民政府要高度重視轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)管工作，將特種設(shè)備安全納入政府大安全監(jiān)管，一同部署、一同實(shí)施、一同考核，積極開展特種設(shè)備安全日常檢查，督促企業(yè)做好隱患治理，廣泛開展特種設(shè)備安全宣傳教育，堅(jiān)決遏制同類事故的再次發(fā)生。3、樂清市質(zhì)監(jiān)局要及時(shí)召集有關(guān)單位、行業(yè)協(xié)會(huì)、有關(guān)部門召開事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備無證使用、無證上崗等違法行為的安全監(jiān)察和執(zhí)法，在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極主動(dòng)與當(dāng)?shù)卣?、安監(jiān)、各行業(yè)主管部門通力合作，形成信息互通機(jī)制，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，進(jìn)一步改進(jìn)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備總體安全狀況。七、杭州保力潔包裝有限公司電梯乘客墜落事故（一）事故概況2011年6月19日8時(shí)左右,杭州保力潔包裝有限公司員工李某與葉某一起用推車從一樓乘電梯送貨到二樓，送完貨后李某一人拉著推車乘電梯下樓，電梯遇故障停在二樓與一樓之間(轎廂底部與一樓地面距離為1.78米)。李某立即打電話告訴車間主任周某，周某通知葉某去機(jī)房關(guān)閉電梯電源，自己則到一樓廳門救援。李某從轎廂內(nèi)打開電梯轎（廳）門，背對(duì)著轎廂準(zhǔn)備跳出，但發(fā)現(xiàn)無法正常出來，只能面朝轎廂爬出，不慎墜落在電梯井道底坑，送醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。電梯發(fā)生故障停梯后，李某采取不當(dāng)?shù)某冯x方式，在明知電梯未平層，距離地面1.78米有一定危險(xiǎn)的情況下，未采取相應(yīng)的安全措施，盲目爬離電梯，不慎墜入井道底坑，經(jīng)搶救無效死亡。2、間接原因。①杭州保力潔包裝有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的有關(guān)規(guī)定，未配備專職電梯司機(jī)，未做到特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗。②李某使用電梯不當(dāng)，推車撞擊電梯后轎門，導(dǎo)致變形的后轎門撞擊后層門上坎，使電梯停止運(yùn)行。③杭州保力潔包裝有限公司未健全電梯故障應(yīng)急預(yù)案及救援體系，公司的安全管理制度未真正落實(shí)到位，違章使用電梯，違規(guī)冒險(xiǎn)自救，安全隱患排查不徹底、不全面。（三）事故防范措施1、杭州保力潔包裝有限公司應(yīng)從這起事故中汲取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的要求，貫徹落實(shí)安全管理制度，并做好以下工作：①進(jìn)一步落實(shí)特種設(shè)備安全主體責(zé)任，健全特種設(shè)備有關(guān)操作規(guī)程和制度，完善意外事件和應(yīng)急救援預(yù)案。②加強(qiáng)用人制度的管理，加強(qiáng)公司員工的日常安全教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的防范意識(shí)、安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，配備專職電梯司機(jī)，做到持證上崗。③加強(qiáng)電梯的日常安全檢查和巡查，加強(qiáng)電梯安全隱患的排查，采取有效措施，及時(shí)消除安全隱患。2、杭州順達(dá)電梯有限公司應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)電梯維保責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)電梯維保工作的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和巡查。八、寧波中偉建材制造有限公司蒸壓釜爆炸事故（一）事故概況2011年7月29日18時(shí)左右，寧波中偉建材制造有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)，正在升壓的3號(hào)蒸壓釜(壓力容器)裝料端快開門突然彈開，大量物料及蒸氣噴出，將一名正在前方右側(cè)清理雜物的工人擊倒，送醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。操作人員在蒸壓釜安全聯(lián)鎖裝置失效，快開門未關(guān)閉到位的情況下即升壓作業(yè)。2、間接原因。寧波中偉建材制造有限公司落實(shí)安全管理制度和崗位安全責(zé)任制不到位，明知設(shè)備存在嚴(yán)重安全隱患，沒有及時(shí)消除，繼續(xù)生產(chǎn)作業(yè)。（三）事故防范措施1、寧波中偉建材制造有限公司要嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，落實(shí)特種設(shè)備安全主體責(zé)任。①嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和崗位安全責(zé)任制，按級(jí)落實(shí)崗位安全責(zé)任。②加強(qiáng)對(duì)企業(yè)員工的特種設(shè)備安全知識(shí)和安全技能教育培訓(xùn)，提高員工安全操作技能，堅(jiān)決杜絕違規(guī)操作行為。③主動(dòng)開展事故隱患排查治理，對(duì)在用特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性的檢查和保養(yǎng)，及時(shí)修復(fù)損壞設(shè)備，排除事故隱患，并作好檢查及維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、奉化市質(zhì)監(jiān)局和奉化市江口街道要以事故為教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大特種設(shè)備安全使用的宣傳力度，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備隱患的排查和治理。九、杭州明興氣體有限公司氧氣瓶爆炸事故（一）事故概況2011年8月29日11時(shí)45分，杭州明興氣體有限公司在辦公區(qū)域場(chǎng)地上集合開展消防應(yīng)急演練，杭州創(chuàng)翔物資有限公司員工在充裝區(qū)域參與搬運(yùn)氣瓶。12時(shí)01分充裝工吳某起身去關(guān)閉充裝泵，后返回充裝臺(tái)進(jìn)入充裝工位，自東向西從1號(hào)瓶開始關(guān)閉充裝氣瓶的角閥。15秒后創(chuàng)翔公司員工張某進(jìn)入充裝工位，自西向東從17號(hào)瓶開始關(guān)閉氣瓶的角閥。12時(shí)03分12號(hào)瓶發(fā)生爆炸，張某（二）事故原因分析1、直接原因。事故氧氣瓶?jī)?nèi)存在油脂，明興公司現(xiàn)場(chǎng)氣瓶檢驗(yàn)人員朱某（持證）未認(rèn)真執(zhí)行公司充裝前氣瓶檢查操作規(guī)程，檢驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致存在嚴(yán)重安全隱患的氣瓶進(jìn)入充裝臺(tái)進(jìn)行充裝，造成爆炸。2、間接原因。①明興公司安全生產(chǎn)制度未有效落實(shí)，未認(rèn)真執(zhí)行鋼瓶充裝前的檢驗(yàn)制度和固定充裝制度；充裝區(qū)域內(nèi)對(duì)外來人員的管理制度未有效實(shí)施。②創(chuàng)翔公司員工張某違規(guī)進(jìn)入灌充排防爆區(qū)域，參與充裝操作，導(dǎo)致被炸身亡。（三）事故防范措施1、明興公司應(yīng)從這起事故中汲取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的要求，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，并做好以下工作：①進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，健全有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)程和制度，并有效落實(shí)。②全面梳理安全管理控制點(diǎn)，確保充裝前氣瓶安全檢查落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行固定充裝制度，完善并落實(shí)充裝區(qū)域外來人員管理制度。2、各氣瓶使用單位、主管部門和相關(guān)安全監(jiān)督部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣瓶使用環(huán)節(jié)的安全管理、安全宣傳和監(jiān)督檢查，禁止以氧氣作為壓力源并入油壓系統(tǒng)，確保氧氣瓶的安全使用、安全充裝。十、上海富士達(dá)電梯工程有限公司電梯維修碰撞事故（一）事故概況2011年09月04日8時(shí)30分，上海富士達(dá)電梯工程有限公司電梯維保工蔣某按頤景園物業(yè)要求，對(duì)舟山市新城中昌國(guó)際大廈9號(hào)電梯進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，頤景園物業(yè)工程部主管林某安排員工田某在9號(hào)電梯1樓廳門外配合其工作。8時(shí)40分左右，蔣某進(jìn)入9號(hào)電梯轎廂并按下5樓指令按鈕后走出轎廂，電梯正常直駛5樓停止后，蔣某用三角鑰匙打開電梯1樓廳門進(jìn)入井道，轉(zhuǎn)身后用雙手扶住廳門兩邊，電梯廳門慢慢關(guān)閉，約二至三分鐘后，田某在1樓廳門外聽到一聲慘叫，馬上呼叫蔣某但沒有回音，立即用對(duì)講機(jī)呼叫林某并取來備用的三角鑰匙，8時(shí)50分左右，林某用三角鑰匙打開9號(hào)電梯1樓廳門，發(fā)現(xiàn)電梯轎廂已經(jīng)在1層以上，蔣某臉朝下趴在電梯底坑，送醫(yī)院急救無效死亡。（二）事故原因分析1、直接原因。蔣某進(jìn)入井道時(shí)爬梯急停開關(guān)未切斷至安全回路斷開位置，操作失誤，電梯在無外呼指令的情況下，經(jīng)過幾分鐘等待后，自動(dòng)由5樓返1樓基站，在返基站過程中，電梯轎廂底部撞擊蔣某頭部，致其死亡。2、間接原因。①蔣某違反電梯維保安全管理制度和操作規(guī)程，未采取現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施，未打開井道照明和底坑照明，單獨(dú)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作并在1樓廳門地坎上騎跨作業(yè)。②上海富士達(dá)電梯工程有限公司未能認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及該公司自行制定的《電梯維保安全操作制度》等規(guī)定，沒有對(duì)電梯維保點(diǎn)工作進(jìn)行定期監(jiān)督檢查，不落實(shí)維保人員管理職責(zé)，未能采取措施及時(shí)消除維保人員違章作業(yè)等安全隱患；安全教育不力，員工的安全意識(shí)較差。③頤景園物業(yè)未能認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及安全技術(shù)規(guī)范，對(duì)電梯維護(hù)保養(yǎng)工作監(jiān)督不力。（三）事故防范措施1、上海富士達(dá)電梯工程有限公司要深刻汲取這起事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，