羅哌卡因應(yīng)用問(wèn)題辨析

羅哌卡因應(yīng)用問(wèn)題辨析羅哌卡因用與不用的理由①使用的原因不使用的原因新藥 毒性低 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離

長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛

阿斯利康的產(chǎn)品價(jià)格貴 肌松差 優(yōu)點(diǎn)不大沒(méi)“好”處 阿斯利康的產(chǎn)品實(shí)踐出真知羅哌卡因的“身世”②Itsdevelopmentstemmedfromtheneedtofindareplacement

forbupivacaine.Bupivacaineusehasbeenassociatedwithcasesofcardiovascularcollapseafteran

unintentionalintravascular

injection.Furthermore,if

cardiacarrestdidoccur,cardiopulmonaryresuscitation

wasextremely

difficult.Thesereportsledto

therecommendationandwarningin1983that0.75%bupivacaineshouldnotbeused

forobstetric

anaesthesia.Twoyearslatertheropivacaine

projectwas

started.羅哌卡因的構(gòu)效特點(diǎn)③羅哌卡因不同于布比卡因是在哌啶環(huán)的第三位氮原子被丙基所代替，形成不對(duì)稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體（single

enantiomer）

，即S-鏡像體（S-stereoisomer

）。羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)，是首次應(yīng)用于臨床的純單旋式同分異構(gòu)體局部麻醉藥。左旋式與右旋式異構(gòu)體是否都有和毒性相關(guān)的心肌鈉通道親和的能力？是否只是親和的大小不一樣？。毒性大小的理解：右旋式 左旋式布比卡因 左旋式 右旋式羅哌卡因 左旋式羅哌卡因的脂溶性④羅哌卡因的脂溶性僅為布比卡因的1/3，脂溶性大小對(duì)于藥代動(dòng)力學(xué)、心肌鈉通道親和力、細(xì)胞和線粒體代謝以及最終的全身毒性有重要影響。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對(duì)效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離。脂溶性決定什么？

麻醉效能

藥代動(dòng)力學(xué)心肌鈉通道親和力對(duì)細(xì)胞、線粒體代謝的影響神經(jīng)阻滯的條件：合適的藥物濃度充分的接觸時(shí)間足夠的接觸面積與長(zhǎng)度羅哌卡因的安全性分析⑤與布比卡因比較，羅哌卡因與心肌鈉通道的親和力低，能更快的從中釋放，減少了蓄積及心肌毒性。對(duì)鈉通道及線粒體ATP合成影響輕微。因此，羅哌卡因負(fù)性肌力作用更小，致心律失常的危險(xiǎn)性小，心肌毒性閾值是布比卡因的兩倍，意外靜脈過(guò)量注射，復(fù)蘇更容易。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，羅哌卡因在一定劑量下，不產(chǎn)生>60ms的QRS延長(zhǎng)，而布比和左旋布比卡因在較低濃度下可造成更寬大的QRS，此為心臟毒性的標(biāo)志之一。心肌單次收縮彈性研究表明：局麻藥克分子心肌抑制效能比率為：布比：左旋布比：羅哌卡因= 2.1 ：2.2 ：1布比、左旋布比、羅哌卡因隨機(jī)實(shí)驗(yàn)狗靜脈注射致心衰，采用相同復(fù)蘇規(guī)程，不成功的復(fù)蘇百分率分別為：50%、30%、10%。心衰復(fù)蘇后，血漿未結(jié)合布比、左旋布比、羅哌卡因濃度為5.7、9.4、19.8（μg/ml）。復(fù)蘇后高血漿濃度提示羅哌卡因有更寬的安全閾值。志愿者最大劑量耐受驚厥劑量與時(shí)間比較Write在1998年報(bào)道了6中心隨機(jī)雙盲研究布比卡因、羅哌卡因?qū)π律鷥荷窠?jīng)適應(yīng)能力的影響，24小時(shí)總體評(píng)分羅哌卡因組高分比例較高。過(guò)量羅哌卡因造成的毒性并不會(huì)因?yàn)槿焉锒又?；其驚厥劑量在妊娠和非妊娠是相同的。而布比卡因則不同。羅哌卡因的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離⑥感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離局麻藥物神經(jīng)纖維神經(jīng)內(nèi)膜神經(jīng)束膜神經(jīng)周膜局麻藥物神經(jīng)束膜

朗飛結(jié)

鈉通道

鈉通道

鈉通道

局麻藥最低麻醉濃度Cm：決定因素

電解質(zhì)濃度

神經(jīng)粗細(xì) pH值神經(jīng)興奮頻率各型神經(jīng)纖維的軸徑：Aα 13~22(μ)Aβ 8~13Aγ 4~8Aδ 1~4B 1~3C 0.1~2.5⑦羅哌卡因的試驗(yàn)量碳酸利多卡因、利多卡因雖然可能提早得到試驗(yàn)的結(jié)果，但實(shí)際的意義并不大。如果有全脊麻，利多卡因其癥狀可能更嚴(yán)重。⑧羅哌卡因的肌松效果影響肌松有很多的因素：注水試驗(yàn)、濃度、聯(lián)合用藥⑨羅哌卡因的縮血管作用Epidural

adrenalineis

unnecessary:SkinbloodflowafterintradermalinjectionofropivacaineinvariiousconcentrationswithandwithoutepinephrineevaluatedbyllaserDoppller

fllowmetry..ropiivacaiinedidnotdecreasecapillarybloodflowinourmodell..Siimiillarlly,,ropiivacaiinedidnotreducebleedingfromsurgicalincisions.⑩羅哌卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉一直有爭(zhēng)議的問(wèn)題，雖然顧忌的是羅哌卡因的血管收縮作用可能對(duì)脊髓造成的損傷。但諸多的報(bào)導(dǎo)說(shuō)明使用是安全的。腎上腺素麻黃素羅哌卡因？⑾羅哌卡因小兒麻醉AnesthAnalg2001Jul;93(1):71-6Theadditionofclonidine(0.08-0.12microg.kg(-1).h(-1))toacontinuousepiduralinfusionofropivacainewasfoundtoimprovepostoperativepainreliefinchildren.Noclinicallysignificantsignsofsedationor

othersideeffectswere

observed.PaediatrAnaesth2002

Jan;12(1):53-81mlxkg(-1)ofropivacaine2mgx

ml(-1)forcaudalblockprovided

satisfactorypostoperativepainreliefafteringuinalsurgeryin4-12-year-old

children.Ropivacaine1mgxml(-1)showedlessefficacywhiletheuseofropivacaine3mgxml(-1)wasassociatedwithahigherincidenceofmotorblockwithminimalimprovementinpostoperativepain

relief.ActtaAnaestthesiiollScand2000Octt;;44((9))::1099--102Absorptionandtissuedistribution

ofropivacaineisslowerthanforbupivacainefollowingcaudaladministrationin

children.⑿羅哌卡因的心肌保護(hù)結(jié)果表明，羅哌卡因較布比卡因更能有效地防治急性心肌缺血再灌注損傷。專(zhuān)家認(rèn)為，該項(xiàng)研究為冠心病人的內(nèi)、外科治療及危重病人體外循環(huán)手術(shù)中的心肌保護(hù)，提供了可靠的依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。⒀羅哌卡因的鎮(zhèn)痛延時(shí)作用臨床研究表明，羅哌卡因區(qū)域麻醉后，其發(fā)揮的術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)過(guò)其它局麻藥物。這顯然與其與組織結(jié)合的牢固程度有關(guān)。⒁羅哌卡因的局麻藥配伍不主張聯(lián)合用藥，實(shí)際的起效時(shí)間并無(wú)太大的臨床意義。聯(lián)合用藥可能同時(shí)降低各自的效能，并無(wú)突出的優(yōu)點(diǎn)。⒂羅哌卡因阿片配伍用藥應(yīng)該沿用單純羅哌卡因或伍用其它阿片類(lèi)藥物如芬太尼、蘇芬太尼與嗎啡等，這樣可以把羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用充分發(fā)揮出來(lái)。羅哌卡因伍用嗎啡，比單純使用嗎啡能提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且能減少嗎啡的消耗量。羅哌卡因伍用芬太尼2~4μg/ml能明顯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，但也提高了副作用的發(fā)生率。羅哌卡因伍用蘇芬太尼0.75μg/ml可以提供最好的鎮(zhèn)痛效果以及最少的副作用。⒃羅哌卡因的可樂(lè)定配伍羅哌卡因伍用可樂(lè)定也有不確定的鎮(zhèn)痛效果改善，

2μg/ml可樂(lè)定加入2mg/ml羅哌卡因中作為骶管鎮(zhèn)痛可以改善鎮(zhèn)痛效果。ActaAnaesthesiolScand

2000Apr;44(4):446-9Ropivacaine-clonidinecombinationforcaudalblockadein

children.⒄羅哌卡因的氯胺酮配伍羅哌卡因伍用氯胺酮后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和維持時(shí)間有所改善。0.25mg/ml氯胺酮加入2mg/ml羅哌卡因中作為骶管鎮(zhèn)痛可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間4倍。Anaesthesia2000Aug;55(8):806-10Caudalropivacaineandketamineforpostoperativeanalgesiain

children.⒅羅哌卡因的硬膜外鎮(zhèn)痛BrJAnaesth2000De