血漿置換課件

血漿置換1學(xué)習(xí)目標(biāo)了解血漿置換概念、分類、原理、適應(yīng)癥及禁忌癥熟悉血漿置換的操作流程掌握血漿置換常見并發(fā)癥及處理、常見報(bào)警及原因2概念

是指通過(guò)血液凈化技術(shù)清除血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)，并補(bǔ)充等量的置換液，達(dá)到治療疾病的目的。3分類膜式血漿分離法單純血漿置換療法（PE：PlasmaExchange）將血漿分離器分離出來(lái)的血漿全部丟棄，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿（FFP）或白蛋白溶液的治療方法。雙重濾過(guò)血漿置換療法（DFPP：DoubleFiltrationPlasmaPheresis）將血漿分離器分離出來(lái)的血漿，再次利用血漿成分分離器進(jìn)行濾過(guò)，能夠通過(guò)血漿成分分離器的血漿成分被回輸體內(nèi)，不能通過(guò)的血漿成分被丟棄，同時(shí)補(bǔ)充等量的FFP或白蛋白。離心式離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采取不同的離心速度，實(shí)現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。45原理清除大分子量（≥15KDa）的物質(zhì)，能夠逆轉(zhuǎn)這些物質(zhì)所致疾病的病程。致病物質(zhì)包括：致病的自身抗體（150KDa）免疫復(fù)合物（150KDa）冷球蛋白（150KDa）骨髓瘤輕鏈（150KDa）含有膽固醇的脂蛋白（2400KDa）6血漿置換適應(yīng)癥冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合癥高粘滯綜合癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無(wú)力危象一些藥物過(guò)量（有毒蕈藥、菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽(yáng)性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。┳鳛橐痪€治療的疾病作為輔助治療的疾病7血漿置換禁忌癥血漿置換無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥包括：1.對(duì)血漿、白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史2.藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭3.非穩(wěn)定期的心、腦梗死4.顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴腦疝5.存在精神障礙而不能很好配合治療者8動(dòng)脈壓濾出壓靜脈壓9PP分漿泵返漿泵棄漿泵二級(jí)膜入口壓力表10物品準(zhǔn)備血漿分離器（血細(xì)胞有形成分與血漿的分離）血漿成分分離器（血漿中免疫復(fù)合物和血脂的分離）血管通路置換液：晶體液：NS、GS、GNS、林格液膠體液：血漿代用品（右旋糖酐、羥乙基淀粉）和血漿制品（新鮮的冷凍血漿、4%-5%白蛋白）抗凝劑：肝素、低分子肝素鈣其他藥物：地塞米松、10%葡萄糖酸鈣11置換量的計(jì)算以患者血漿容量的1~1.5倍為宜。繼續(xù)增大則廢漿里可能含有置換的血漿，造成浪費(fèi)?；颊哐獫{容量（EPV）計(jì)算：（1）EPV=0.065×（1－血細(xì)胞比容）×體重（2）EPV=（1－血細(xì)胞比容）×【b＋

(c×體重)】（3）EPV≈35~40ml/kg注：血漿ml，體重Kg，b:男性1530，女性864，c:男性41，女性47.2例如一體重60Kg、血細(xì)胞比容0.42的成年男性，血漿量約2000ml。則置換量約為2000ml~3000ml為宜。雙重血漿置換量：血漿通常被濃縮5倍，需補(bǔ)充的量為分離血漿量的1/5。12不同置換液的優(yōu)缺點(diǎn)置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白傳播疾病危險(xiǎn)小室溫儲(chǔ)存過(guò)敏反應(yīng)少見價(jià)格昂貴無(wú)凝血因子無(wú)免疫球蛋白血漿含凝血因子含免疫球蛋白含補(bǔ)體成分傳播疾病危險(xiǎn)大過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)枸櫞酸負(fù)荷13PE預(yù)沖安裝：按說(shuō)明書方法及方向安裝預(yù)沖：排氣預(yù)沖液：生理鹽水500ml+肝素鹽水500ml（20mg肝素+500ml鹽水）血流量：100ml/min14PE治療引血、回血：方法同HD血流量：80~120ml/min血漿分離速度：25~35ml/min

血泵速度的25%~30%原則:血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多等量置換，出入速度相同建議：血液循環(huán)約3min后開始濾出血漿血漿濾出速度≤血流速度的30%

以免增加濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)15DFPP相關(guān)參數(shù)設(shè)置血流量：80~120ml/min分漿泵：血泵速度的25%~30%棄漿泵：分漿泵速度的5%~50%返漿泵：與分漿泵速度1:116常見并發(fā)癥及處理過(guò)敏反應(yīng)（1）原因輸入的血漿中含各種凝血因子、補(bǔ)體和白蛋白等致機(jī)體過(guò)敏（2）預(yù)防和護(hù)理正確保存和融化血漿：6h內(nèi)輸完，天氣炎熱時(shí)4h內(nèi)輸完嚴(yán)格三查八對(duì)予地塞米松5~10mg靜脈注射預(yù)防輸注血漿速度不宜過(guò)快，觀察過(guò)敏反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)停止治療并搶救。17常見并發(fā)癥及處理低血壓（1）原因原發(fā)疾病存在低血壓、血漿或白蛋白致機(jī)體過(guò)敏、超濾過(guò)快而補(bǔ)液太慢、治療時(shí)使用降壓藥等（2）預(yù)防和護(hù)理

治療前注意觀察生命體征引血時(shí)從50ml/min開始，緩慢增加治療中保持出入平衡血壓低時(shí)予減慢血泵速度，考慮血容量不足時(shí)加快輸液速度，減慢出漿速度，嚴(yán)重時(shí)使用血管活性藥物或停止治療。18常見并發(fā)癥及處理低鈣血癥（1）原因輸入的血漿中含枸櫞酸鈉，輸漿速度過(guò)多過(guò)快易致低鈣血癥，患者出現(xiàn)口周麻木、四肢抽搐等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心率失常。（2）預(yù)防和護(hù)理觀察病情變化根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充鈣離子，如10%葡萄糖酸鈣10~20ml或氯化鈣10~20ml19常見并發(fā)癥及處理出血（1）原因本身有出血傾向、治療過(guò)程中凝血因子和血小板消耗、抗凝藥物使用劑量過(guò)大（2）預(yù)防和護(hù)理治療前檢測(cè)患者凝血功能補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，減少抗凝劑用量必要時(shí)治療后予魚精蛋白中和肝素，減少出血20常見報(bào)警及原因血漿分離器入口壓（動(dòng)脈壓）上限

血漿分離器內(nèi)有血栓血路管扭曲、折疊血漿分離器入口壓（動(dòng)脈壓）下限穿刺針脫落動(dòng)脈管路脫落、未連接上壓力監(jiān)測(cè)器管路與血漿分離器連接不良血漿分離器出口壓（靜脈壓）上限穿刺部位腫脹、穿刺針堵塞靜脈管路扭曲、折疊、栓塞血漿分離器出口壓（靜脈壓）下限穿刺針脫落靜脈管路脫落、未連接上壓力監(jiān)測(cè)器管路與血漿分離器連接不良21常見報(bào)警及原因TMP上限