1-骨盆骨折課件

骨盆骨折骨盆具有3種重要功能：骨盆的功能傳遞重力保護盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)和血管。對女性來說，它是產(chǎn)道的一部分骨盆的解剖骨盆是由左右髖骨及骶骨、尾骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆的性別差異正常骨盆：男性：狹而長，呈漏斗狀。恥骨下角為70°~75°女性：寬而短，呈圓桶狀。恥骨下角為80°~100°骨盆的關(guān)節(jié)（一）恥骨聯(lián)合兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。（二）骶髂關(guān)節(jié)位于骶骨與髂骨間，有寬厚的骶髂骨韌帶連接。（三）骶尾關(guān)節(jié)它借助椎間盤和韌帶與尾骨連接盆腔內(nèi)臟器骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管等有重要的保護作用。當(dāng)骨折發(fā)生時，用易損傷這些器官。男女不同，但排列次序基本一致，由前至后為泌尿、生殖和消化三個系統(tǒng)的器官。

恥骨骨折可損傷男性尿道的膜部骨盆骨折的定義骨盆骨折是指組成骨盆的任何一個或幾個部位（恥骨、坐骨、髂骨、骶骨、尾骨）的骨折。當(dāng)骨盆骨折時，盆腔器官也易受損（如膀胱、尿道、直腸等）。骨盆環(huán)骨盆系一完整閉合的骨環(huán)，骨盆可分為前后兩部1、后部主要功能是支持體重，亦稱為承重弓。承重弓又可分為：（1）股骶弓人站立時，軀體重力從骶骨經(jīng)兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)傳至髂骨后部，在向下傳遞至髖臼，形成股骶弓負(fù)重。（2）坐骶弓坐位時重力由骶骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)，向下傳至髂骨后部，再向下經(jīng)坐骨上支至坐骨結(jié)節(jié)，形成坐骶弓負(fù)重。骨盆環(huán)2、前部即聯(lián)結(jié)弓由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)聯(lián)結(jié)兩側(cè)承重弓，臨床上簡稱前環(huán)。其作用是防止承重弓向中線移位或分離，是穩(wěn)定和加強承重弓的力學(xué)因素。癥狀和體征骨盆部及下腹部疼痛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下淤斑，壓痛明顯。骨盆分離試驗和骨盆擠壓試驗陽性。有移動的骨盆骨折，可出現(xiàn)患側(cè)肢體縮短。特殊檢查骨盆擠壓分離實驗：患者側(cè)臥，檢查者以兩手按壓左右兩側(cè)髂前上棘，同時向內(nèi)擠壓或向后、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞?！?”字實驗：患者仰臥、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)損傷。肛指檢查：觸及骨性突起或大血腫且沿骨折線有壓痛存在，表明尾骶骨骨折的earle征。注意手法應(yīng)輕柔，不可使骨端刺破直腸。直腸破裂者，指套上可有血跡。特殊檢查X線檢查：是骨盆骨折的重要依據(jù)。CT掃描：常用檢查方法包括掃描層厚為10mm的骨盆創(chuàng)傷ct和層厚為3mm的骨盆高分辨率ct。其他檢查：核素掃描、磁共振、數(shù)字減影等只在一些特殊情況下使用。治療原則急診手術(shù)外固定+抗休克治療病情穩(wěn)定后內(nèi)固定介入治療和骨盆填塞骨盆環(huán)穩(wěn)定？循環(huán)穩(wěn)定？穩(wěn)定骨盆骨折的治療穩(wěn)定型骨折和移位較小的骨折：臥床、制動或防止負(fù)重，骨盆懸吊牽引、髖人字石膏等方法治療。髖骨翼骨折：仰臥位休息三至四周髂上下棘骨折：患者屈髖位臥床四周坐骨結(jié)節(jié)骨折：伸髖位臥床休息三至四周前環(huán)部恥、坐骨支骨折：臥床休息三至四周后即可下床進行功能鍛煉骶尾骨骨折或脫位有移位者：將手指探入肛門試行復(fù)位，臥床休息一至兩周，坐位時氣圈或棉圈保護。不穩(wěn)定骨盆骨折的治療目前的治療方法有手術(shù)切開復(fù)位加內(nèi)固定、骨盆懸吊、下肢牽引及骨盆外固定器的治療。不穩(wěn)定骨盆骨折的治療B1型：外固定器或前方鋼板、松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定B2、B3型：視傷情而定，骨折相對穩(wěn)定者，只需臥床休息；骨折失穩(wěn)者，前后方同時手術(shù)固定。C1、C2、C3型：前環(huán)損傷可使用外固定器或前路鋼板固定；后環(huán)骨折通常有3種處理方法：骶骨骨折：骶骨棒或經(jīng)皮下加壓螺釘固定；骶骨關(guān)節(jié)脫位：前路經(jīng)腹膜外鋼板固定或后路加壓螺釘固定；髂骨翼骨折：標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位鋼板固定。骨盆骨折護理措施1、急救處理處理可疑骨盆骨折病人程序如下：①觀察生命體征變化：測量血壓、脈搏，了解出血情況，有無休克。②建立輸血補液途徑：盡早靜脈開放補液或輸血。2、盡早查X線和CT以明確骨折及類型3、排尿、導(dǎo)尿觀察有無泌尿系損傷4、觀察直腸情況注意有無腹膜炎表現(xiàn)5、觀察腹部如有腹痛、明確有無腹內(nèi)臟器損傷6、臥床病人做好生活護理，預(yù)防并發(fā)癥7、牽引及固定病人保證固定效果并功能鍛煉。骨盆骨折相關(guān)并發(fā)癥——休克和盆腔出血——膀胱、尿道的損傷——神經(jīng)損傷——會陰部或直腸損傷——肺部脂肪栓塞

潛在并發(fā)癥12345潛在并發(fā)癥1——休克、盆腔出血發(fā)生率高達30~58%，是最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)因素

骨盆骨折血管損傷肝脾腎破裂出血膀胱、尿道損傷出血骨盆靜脈叢滲血臨床表現(xiàn)患者感到口渴、表情淡漠、煩躁不安、譫妄或嗜睡面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿腹痛、腹脹及腹肌緊張。護理措施1、快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道。2、早、足、快地補充血容量及氧氣吸入。3、監(jiān)測生命體征。4、監(jiān)測尿量。5、精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤的觀察。6、盡量少搬動患者（必須搬動時，需將換證放置于平板擔(dān)架上移動，以免增加出血。）7、對合并有內(nèi)臟損傷的患者：在擴容的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。1潛在并發(fā)癥2——膀胱、尿道的損傷相關(guān)因素雙側(cè)恥骨骨折；恥骨聯(lián)合分離所致臨床表現(xiàn)尿道口滴血、血尿；排尿困難、無尿，尿痛；會陰部血腫，下腹脹痛護理措施1、評估膀胱尿道有無損傷，護士留置尿管時動作輕柔，以免加重尿道損傷。如導(dǎo)尿管深度已達膀胱，但無尿液排出或只有少許血尿，多為膀胱有損傷。2、尿道不完全斷裂時，放置較細軟的尿管并保留2周。3、保持導(dǎo)尿通暢。4、恥骨上膀胱造口護理保護造口周圍的皮膚，每天跟換敷料后外涂氧化鋅軟膏造口管一般留置1~2周。拔管前先夾管，觀察能否自行排尿。若排尿困難、切口處有漏尿，則延期拔管。潛在并發(fā)癥3——神經(jīng)損傷報道顯示神經(jīng)損傷達3.5~13%，呈逐年上升趨勢，與骨盆的不穩(wěn)定程度聯(lián)系密切。相關(guān)因素腰骶干和臀上神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、骶神經(jīng)主支、閉孔神經(jīng)和腰5神經(jīng)前支受到牽拉、血腫壓迫損傷。臨床表現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，足下垂，小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失，有時踝反應(yīng)消失。護理措施1、觀察有無神經(jīng)損傷癥狀，以便采取相應(yīng)措施2、及早鼓勵并指導(dǎo)患者作抗阻力肌肉鍛煉，定時按摩、針灸，促進局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮3、伴有足下垂時，使用足蹬，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形4、患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長，自理缺陷，護理上更應(yīng)重視生活護理和心理護理。潛在并發(fā)癥4——會陰部或直腸損傷相關(guān)因素骶尾骨骨折、壓榨傷臨床表現(xiàn)下腹疼痛、腹脹就里急后重感肛門出血、疼痛、觸痛護理措施1、密切觀察腹部及肛門局部情況，發(fā)現(xiàn)異常時，積極配合醫(yī)師作相應(yīng)處理：禁食，靜脈輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2、對行結(jié)腸造口術(shù)后護理。3、對肛管周圍感染的患者，觀察傷口引流情況，并及時更換敷料。4、術(shù)后保證會陰部清潔，用高錳酸鉀液沖洗。便后用溫水擦洗，保持干燥，引流通暢。5、會陰部及肛門創(chuàng)面每日用3%過氧化氫溶液、1/2000呋喃西林擦洗2次，觀察傷口分泌物的色澤、氣味，必要時送細菌培養(yǎng)或藥敏。

潛在并發(fā)癥5——肺部脂肪栓塞

相關(guān)因素

骨盆骨折易產(chǎn)生游離脂肪滴，且骨盆內(nèi)有豐富的血管叢，脂肪滴入血液循環(huán)所致臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、氣促；呼吸困難進行性加重；煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷；伴有頭痛、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強直、體溫調(diào)節(jié)障礙（高熱）；脈搏突然增快（20~100/min），繼而心律不齊、心音遙遠、血壓驟降并伴有心絞痛；發(fā)熱38℃以上和傷后24~72h或7~8d內(nèi)發(fā)生出血點。護理措施1、及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓并聯(lián)系其他病變綜合分析，對癥治療未見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)考慮到肺部脂肪栓塞。條件較好的醫(yī)院及時送入ICU監(jiān)護。2、注意骨折肢體安全有效的制動，正確固定、牽引傷肢。