GINA2021重點(diǎn)解讀：重度哮喘如何定義、診斷及治療

GINA2021重點(diǎn)解讀：重度哮喘如何定義、診斷及治療展開(kāi)全文哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）常規(guī)每年更新，GINA科學(xué)委員會(huì)于近日在線發(fā)布了最新版的哮喘管理和預(yù)防策略—GINA2021。哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜的病理生理表現(xiàn)。重度哮喘表現(xiàn)為控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)患者的生理、心理及情感帶來(lái)巨大的負(fù)面影響，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的主要原因。很多哮喘患者治療效果較差是由于治療不充分、不適當(dāng)，依從性較差或有共患疾病，如慢性鼻竇炎或肥胖癥等。約3%～10%的哮喘患者為重度哮喘（圖1）[1]。圖1成人哮喘中難治性哮喘或重度哮喘的百分比提高重度哮喘的診治水平對(duì)改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。本文結(jié)合最新發(fā)布的GINA2021，重點(diǎn)探討近年來(lái)中外指南共識(shí)重度哮喘定義的異同點(diǎn)。重度哮喘的定義GINA2021[1]重度哮喘（severeasthma）是指依從性好且吸入技術(shù)正確，經(jīng)優(yōu)化的高劑量ICS/LABA治療后仍未控制，或需要高劑量ICS/LABA才能維持控制者。注：高劑量ICS是指布地奈德>800μg/d，相當(dāng)于布地奈德福莫特羅160μg/4.5μg>5吸/d，或丙酸氟替卡松>500μg/d，相當(dāng)于沙美特羅氟替卡松50μg/500μg>1吸/d。GINA2020[2]重度哮喘是指第4或第5級(jí)治療依從性好，經(jīng)最佳優(yōu)化治療后但仍未控制，或高劑量ICS治療減量后病情惡化。2017年中國(guó)重癥哮喘診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)

[3]重癥哮喘分為兩種情況：一種需要第4級(jí)能夠維持控制，但降級(jí)治療會(huì)失去控制；另一種為第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療。2020年中國(guó)支氣管哮喘防治指南

[4]重度哮喘分為以下2種情況：一種為第4級(jí)治療（圖1）能夠維持控制，但降級(jí)治療則會(huì)失去控制（單純型重度哮喘）；另一種情況為第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療（重度難治性哮喘）。（內(nèi)容與17年重癥哮喘共識(shí)相同，但20年指南severeasthma術(shù)語(yǔ)更新為「重度哮喘」）討論根據(jù)GINA2020的五階梯圖（圖2），部分第4級(jí)治療患者與所有第5組治療患者需要高劑量ICS。圖2GINA2020成人及青少年診斷哮喘后起始控制治療建議而GINA2021略作調(diào)整（圖3），部分第4級(jí)與部分第5組治療患者需要高劑量ICS。圖3成人與青少年控制癥狀與最小化未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化管理按2020年中國(guó)指南理解，大致可理解為4-5級(jí)治療的哮喘患者屬于重度哮喘，重度哮喘是以五階梯圖的第4-5級(jí)為界標(biāo)的；而GINA2020重度哮喘的定義開(kāi)始進(jìn)化演變，出現(xiàn)了雙界標(biāo)：第4-5級(jí)治療患者，或需要高劑量ICS者為重度哮喘；GINA2021則華變、簡(jiǎn)化為以高劑量ICS治療為界標(biāo)，棄用了第4-5級(jí)這個(gè)界標(biāo)。以GINA2021的定義，接受第4-5級(jí)治療的哮喘患者也未必是重度哮喘，只有經(jīng)高劑量ICS/LABA治療仍未控制，或需要高劑量ICS/LABA才能維持控制者才是重度哮喘。重度哮喘的定義脫離五階梯圖的第4-5級(jí)，更加清晰明了，只需根據(jù)ICS治療強(qiáng)度與治療反應(yīng)評(píng)估就可做出重度哮喘的診斷，在臨床實(shí)踐中更加簡(jiǎn)便易行。按原先的定義首先要定義分級(jí)，然后才能定義重度哮喘的診斷，略顯繁瑣，臨床可操作性較差。困惑1：重度哮喘為何與高劑量ICS掛鉤？重度哮喘具有高度的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，即來(lái)自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)（哮喘急性發(fā)作、肺功能損害）與藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)

[5]。絕大多數(shù)哮喘患者經(jīng)小劑量ICS治療可臨床獲益。但哮喘的治療反應(yīng)差異性很大，某些哮喘患者盡管依從性佳且吸入技術(shù)正確，但經(jīng)小劑量ICS治療哮喘未控制或正處在急性發(fā)作期，則需要中等劑量ICS。少量患者（重度哮喘）需要高劑量ICS±LABA治療，長(zhǎng)期使用高劑量ICS增加了局部與全身風(fēng)險(xiǎn)，如口咽部念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽以及增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，所以需要風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估，不可盲目高劑量ICS治療。需要高劑量ICS高強(qiáng)度治療的重度哮喘患者，控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，未來(lái)嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高，且ICS是雙刃劍，高劑量ICS增加藥物不良風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)哮喘更應(yīng)仔細(xì)觀察治療反應(yīng)，密切評(píng)估吸入技術(shù)依從性等并及時(shí)合理調(diào)整用藥。困惑2：重度哮喘or重癥哮喘？2017年中國(guó)重癥哮喘診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)2020年中國(guó)支氣管哮喘防治指南2017年共識(shí)使用「重癥哮喘」，而2020年指南使用「重度哮喘」，看來(lái)severeasthma的術(shù)語(yǔ)翻譯也在「進(jìn)化」。2016年中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南

[6]：重癥CAP需密切觀察，積極治療，有條件時(shí)收住ICU治療。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。重癥哮喘需要住院、需要入住ICU？此重癥非彼重癥。所以使用重癥一詞似乎也有瑕疵，用「重度哮喘」或更合理。哮喘急性發(fā)作時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分4個(gè)等級(jí)，分別為輕度、中度、重度與危重度，「重度哮喘」與「重度急性發(fā)作」是完全不同的兩個(gè)概念，容易混淆，前者是哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)，而后者為急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)。筆者認(rèn)為severeasthma也可翻譯為「嚴(yán)重哮喘」，似乎更合理，歡迎讀者們?cè)谖哪┝粞杂懻摗？偨Y(jié)1.GINA2021的重度哮喘（severeasthma）是指依從性好且吸入技術(shù)正確，經(jīng)高劑量ICS/LABA治療仍未控制，或需要高劑量ICS/LABA治療才能維持控制者；2.2020年中國(guó)指南的重度哮喘是指≥第4級(jí)治療的哮喘；3.重度哮喘表現(xiàn)為控制水平差，具有高度的哮喘急性發(fā)作、肺功能損害風(fēng)險(xiǎn)與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；4.提高重度哮喘的診治水平對(duì)改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后及降低醫(yī)療成本具有重要意義；5.深入學(xué)習(xí)GINA2021，重度哮喘強(qiáng)調(diào)規(guī)范化診治與個(gè)體化治療相結(jié)合，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，以達(dá)到哮喘的最佳控制。自測(cè)題75歲男性患者，原有哮喘史十余年，訴近3月胸悶氣急明顯，每天都有胸悶氣促癥狀。長(zhǎng)期規(guī)則使用布地奈德福莫特羅160μg/4.5μg1吸bid，直視下吸入技術(shù)正確。（患者非常擔(dān)心激素的副作用，堅(jiān)持1吸bid而不愿加量）查體：呼吸20次/分，脈氧93%（吸室內(nèi)空氣時(shí)），無(wú)杵狀指，無(wú)紫紺，兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，心率90次/分，齊，下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：WBC7.8×109/L，N%45%，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值1.15×109/L（正常值0.02～0.52×109/L），CRP0.06mg/L。總IgE645IU/ml；胸部CT示支氣管管壁略增厚，未見(jiàn)明顯滲出，心影無(wú)增大，未見(jiàn)胸腔積液。能否診斷重度哮喘？附加題1.主要鑒別診斷？2.能否立即進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)？3.最可能的哮喘表型？4.進(jìn)一步診治方案？排版：Rabbit責(zé)編：飛騰參考文獻(xiàn)：[1]GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyfor

AsthmaManagementandPrevention,2021.Availablefrom:.[2]GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyfor

AsthmaManagementandPrevention,2020.Availablefrom:.[3]中國(guó)哮喘聯(lián)盟.重癥哮喘診斷與處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2017,40(011):813-829.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結(jié)