周學(xué)麗 基于醫(yī)保審核視角的病歷無紙化工作現(xiàn)狀分析-以云南省某三甲醫(yī)院為例畢業(yè)文答辯

基于醫(yī)保審核視角的病歷無紙化工作現(xiàn)狀分析——以云南省某三甲醫(yī)院為例CONTENTS01.選題背景02.研究內(nèi)容03.研究結(jié)果04.對策建議目錄時代背景醫(yī)保審核形式的轉(zhuǎn)變選題背景PARTONE01時代背景醫(yī)保審核形式的轉(zhuǎn)變時代背景2018年4月21日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，提出“鼓勵推行無紙化病歷”。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2018年11月印發(fā)的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）中將電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為九個等級，其中病歷無紙化屬于六級內(nèi)容。全國平均級別四級，只有少數(shù)醫(yī)院達到六級中無紙化的要求。而且新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中納入了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級要求，比如云南省要求三甲醫(yī)院必須達到五級，CA認(rèn)證的電子簽名是五級的必選項，而CA電子簽名是病歷無紙化中最關(guān)鍵的前提條件，因此醫(yī)療機構(gòu)病歷管理向無紙化發(fā)展是一個必然的趨勢，也是醫(yī)保審核必須面臨的趨勢。時代背景醫(yī)保審核形式的轉(zhuǎn)變醫(yī)保審核形式的轉(zhuǎn)變圖1手寫病歷圖2電子病歷（翻拍病歷）圖3無紙化病歷研究資料來源云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況研究內(nèi)容PARTTWO02研究資料來源云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況研究資料來源研究資料主要來源于云南省某三甲醫(yī)院，主要包括：1.云南省某三甲醫(yī)院2023年住院患者無紙化病歷數(shù)據(jù)。2.云南省某三甲醫(yī)院2023年醫(yī)保審核明細(xì)。3.云南省某三甲醫(yī)院2023年住院患者收費明細(xì)。4.云南省某三甲醫(yī)院2023年無紙化病歷異常歸檔數(shù)據(jù)。云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況研究資料云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院是云南省第一家實施無紙化病歷的大型綜合醫(yī)院，2023年收錄了無紙化病歷接近19萬份。該醫(yī)院病歷無紙化實施的時間節(jié)點如下：2021年7月份在四個科室試點、2022年3月在所有內(nèi)科實施、2022年6月份所有外科實施，2023年5月呈貢分院全部實施，最后2023年8月覆蓋產(chǎn)科，實現(xiàn)了醫(yī)院所有科室全覆蓋。2023年無紙化病歷具體情況如下：無紙化病歷接口主要涉及大病歷、高拍、檢驗、醫(yī)囑、護理等19種接口，每份病歷的平均頁數(shù)為95.21頁，大病歷接口頁數(shù)占38.96%、高拍占17.24%、檢驗占16.39%、醫(yī)囑占6.99%、護理占6.45%。云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況序號接口病歷份數(shù)頁數(shù)平均頁數(shù)占比1首頁18657037285522.10%2電子住院證18657518657611.05%3大病歷186584692092337.0938.96%4手術(shù)麻醉2763137482013.572.11%5影像1611276588624.093.71%6病理47884866201.810.49%7心電圖918491178891.280.66%8檢驗179957291205516.1816.39%9血糖12972307372.370.17%10輸血21405767973.590.43%11康復(fù)3158155474.920.09%12血液透析52132876.310.02%13護理18658411467326.246.45%14胎心監(jiān)測21933725316.990.21%15醫(yī)囑18658412413906.656.99%16門診心電圖164223961.460.01%17門診病歷1352513798992.812.14%18急診592313831723.350.78%19高拍171826306262017.8217.24%合計

1865841776557595.21100%研究資料云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況研究資料云南省某三甲醫(yī)院無紙化病歷實施情況云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況云南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保審核抽調(diào)病歷情況數(shù)量（n）昆明市醫(yī)保省醫(yī)保

居民職工省本級異地合計抽取病歷數(shù)18722328194425818725無紙化問題病歷1328152177占比0.69%1.17%0.77%0.81%0.88%該院2023年在醫(yī)保審核過程中所抽調(diào)的無紙化病歷總數(shù)為8725份，其中無紙化問題病歷數(shù)為77份，占比0.88%。2023年無紙化病歷為18.66萬份，按比例可知其無紙化問題病歷約為1641份。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，問題主要包括漏單、異常歸檔、高拍占比過高等。研究結(jié)果PARTTHREE03研究結(jié)果研究結(jié)果1.無紙化病歷存在一定比例的漏單情況，即醫(yī)保審核中有部分病歷存在漏單情況漏單情況較明顯的有心電圖漏單率為28.72%，病理漏單率為19.88%，耗材標(biāo)簽漏單率為15.39%，手術(shù)麻醉記錄單漏單率為9.87%，整體漏單率為33.19%。2.無紙化病歷還存在異常歸檔較多的情況異常歸檔整體發(fā)生率為2.70%，其中心電圖占比最高為31.00%、手麻占20.53%、醫(yī)囑占19.48%，血透占比最小僅為0.16%；研究結(jié)果研究結(jié)果3.無紙化病歷中存在18.72%的高拍病歷主要包括三類，一是紙質(zhì)檢查報告，高拍占比24.88%；二是紙質(zhì)手麻文書，高拍占比14.33%；三是紙質(zhì)檢驗報告，高拍占比11.08%。對策建議PARTFOUR04對策建議對策建議1.建立漏單預(yù)警處理機制比如根據(jù)心電圖及收費項目，確定應(yīng)有的病歷單據(jù)，在無紙化歸檔時進行校驗，缺單的不允許歸檔并推送給相應(yīng)部門進行處理后歸檔。2.相關(guān)部門及廠家協(xié)調(diào)配合，不斷優(yōu)化，建立高