第16課 - 腹膜透析相關(guān)腹膜炎的預(yù)防和治療指南解讀（下）-FA

腹膜透析相關(guān)腹膜炎的預(yù)防和治療指南解讀（下）一、背景及腹膜炎現(xiàn)狀二、腹膜炎的預(yù)防三、腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療四、腹膜炎的后續(xù)治療五、腹膜炎治療中的其他問題目錄再發(fā)（recurrent）：痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌不同復(fù)發(fā)（relapsing）：痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎重現(xiàn)（repeating）：痊愈4周后再次發(fā)生，致病菌相同難治性（refractory）：合適的抗生素治療5天，引流液未能轉(zhuǎn)清亮導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎：腹膜炎與出口/隧道感染同時存在，致病菌相同或1個位置培養(yǎng)陰性腹膜炎相關(guān)死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院死亡，或腹膜炎發(fā)生兩周內(nèi)死亡常用術(shù)語推薦一旦明確培養(yǎng)和藥敏，應(yīng)相應(yīng)縮小抗菌譜范圍（1C）在初次治療48h內(nèi)，大多數(shù)患者臨床癥狀明顯每天檢查引流液以確定是否清亮48h后無改善，應(yīng)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)胞計數(shù)可預(yù)測治療反應(yīng)匯總的G＋球菌及G-桿菌治療臨床路徑見下圖第四部分腹膜炎的后續(xù)治療臨床路徑——G＋球菌培養(yǎng)結(jié)果為G＋球菌基于藥敏結(jié)果，繼續(xù)使用覆蓋G+菌的藥物，若為腸球菌，調(diào)整為萬古霉素或其他合適藥物，若耐甲氧西林，調(diào)整為萬古霉素或其他合適藥物評估臨床緩解情況，在第3-5天重復(fù)進(jìn)行腹透引流液的細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)臨床緩解繼續(xù)抗生素治療：重新評估出口處及隱蔽的隧道感染臨床未緩解重新培養(yǎng)并評估適當(dāng)?shù)目股刂委?天，臨床無改善：拔出導(dǎo)管凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌腸球菌其他鏈球菌療程：14天療程：21天療程：21天療程：14天腹膜炎解決但出口及隧道感染持續(xù)存在考慮拔管同時重置新管臨床路徑——G-桿菌培養(yǎng)結(jié)果為G-桿菌基于藥敏結(jié)果，繼續(xù)使用覆蓋G-菌的藥物，考慮更換為3代或4代頭孢菌素評估臨床緩解情況，在第3-5天重復(fù)進(jìn)行腹透引流液的細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)臨床緩解：繼續(xù)抗生素治療臨床未緩解：重新培養(yǎng)并評估適當(dāng)?shù)目股刂委?天，臨床無改善：拔除導(dǎo)管假單胞或單胞菌屬其他G-桿菌基于藥敏結(jié)果，選用2種敏感抗生素；重新評估出口及隧道考慮外科問題：除了覆蓋G-菌，考慮加甲硝唑和萬古霉素療程21-28天療程21天療程21天腹膜炎解決但出口及隧道感染持續(xù)存在考慮拔管同時重置新管混合性G-菌或G-菌合并+感染菌第四部分腹膜炎的后續(xù)治療病原菌治療方案療程拔管建議凝固酶陰性葡萄球菌根據(jù)藥敏頭孢菌素或萬古霉素IP（2C）2W復(fù)發(fā)與生物膜定植時建議拔管同時重置新管腸球菌腹腔內(nèi)使用萬古霉素（2C）嚴(yán)重感染者加用氨基糖甙類（2C）萬古耐藥者：氨芐西林或利奈唑胺、替考拉寧等IP(2D)2W3W半數(shù)以上腸球菌感染合并其他病原菌感染，導(dǎo)致失敗率高鏈球菌合適抗生素IP,如氨芐西林（2C）2W金黃色葡萄球菌有效抗生素(1代頭孢、萬古、替考拉寧等）（2C）3W合并出口、隧道感染建議拔管同時重置棒狀桿菌有效抗生素（2C）3W合并出口、隧道感染建議盡早拔管第四部分腹膜炎的后續(xù)治療病原菌治療方案療程拔管建議假單胞菌2種機(jī)制不同的敏感抗生素（2C）3W合并出口、隧道感染（2D）其他G-菌有效抗生素≥3W多種微生物多種腸道致病菌立即外科評估（1C）;甲硝唑聯(lián)合萬古霉素+氨基糖甙類/頭孢他啶（2C）多種G+，有效抗生素（2C）≥3W3W外科介入培養(yǎng)陰性培養(yǎng)3天無細(xì)菌生長，重復(fù)檢驗細(xì)胞計數(shù)及分類（2D）3天緩解，停氨基糖甙類，維持繼續(xù)抗G+治療（2C）3天無緩解，特殊培養(yǎng)技術(shù)（2C）2W第四部分腹膜炎的后續(xù)治療病原菌治療方案療程拔管建議真菌確診后立即拔除導(dǎo)管(1C）拔管后繼續(xù)合適抗真菌藥(2C）≥2W立即拔管結(jié)核分支桿菌抗癆治療*見備注非結(jié)核分支桿菌依菌種及藥敏結(jié)果需要拔管難治性腹膜炎合適抗生素治療5天，腹透液仍未轉(zhuǎn)清盡快拔管復(fù)發(fā)、再發(fā)和重現(xiàn)性適時拔管*一線用藥：利福平（IP）、異煙胺、吡嗪酰胺和氧氟沙星。

吡嗪酰胺和氧氟沙星使用2月，利福平和異煙胺要持續(xù)使用12-18個月注：很多患者對抗結(jié)核治療有反應(yīng)、無需拔管；但對粟粒性結(jié)核要區(qū)別對待第四部分腹膜炎的后續(xù)治療拔管指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性出口感染及隧道炎真菌性腹膜炎以下情況可考慮拔管：—重現(xiàn)性腹膜炎—分支桿菌腹膜炎—多重腸道致病菌腹膜炎導(dǎo)管拔除和重新置管若無臨床禁忌，難治性腹膜炎、再發(fā)性腹膜炎或真菌性腹膜炎需拔除導(dǎo)管（1C）很多因難治、再發(fā)或真菌性腹膜炎拔管的患者可以考慮重返PD（2C）建議難治性、再發(fā)性或真菌性腹膜炎拔管后重新置管的時間至少在拔管后2周，且腹膜炎癥狀完全緩解后（2D）第四部分腹膜炎的后續(xù)治療一、背景及腹膜炎現(xiàn)狀二、腹膜炎的預(yù)防三、腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療四、腹膜炎的后續(xù)治療五、腹膜炎治療中的其他問題目錄檢查操作環(huán)節(jié)、環(huán)境、生活習(xí)慣等流出液渾濁、腹痛、發(fā)熱，立即報告腹透中心保留引流的渾濁腹透液并將其送到腹透中心惡化或持續(xù)腹透液渾濁亦應(yīng)報告腹透中心知曉抗生素使用療程2-3周與腹透護(hù)士約定再培訓(xùn)時間腹透感染原因的回顧了解腹膜炎知識家庭環(huán)境換液時采取正確操作視力和手的功能有否改變改變大便習(xí)慣注意個人衛(wèi)生患者應(yīng)當(dāng)注意的問題常規(guī)培養(yǎng)方法：5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶．陽性率應(yīng)＞80%

離心后培養(yǎng)法：（有條件單位推薦）50ml透出液3000g離心15分鐘，取沉淀物加入3-5ml無菌生理鹽水懸浮，再分別接種到固體培養(yǎng)基和標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶中，固體培養(yǎng)基在需氧，微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育，該方法培養(yǎng)陽性率應(yīng)＞95%培養(yǎng)瓶應(yīng)在6小時內(nèi)送達(dá)細(xì)菌培養(yǎng)室培養(yǎng)避免使用抗生素；已用者，抗生素清除技術(shù)提高陽性率延長培養(yǎng)時間有利于鑒別生長緩慢的病原微生物提高培養(yǎng)陽性率的方法抗生素方面：新型抗生素的研究，包括藥代動力學(xué)、給藥途徑；抗生素在新型腹透液中的穩(wěn)定性；藥效學(xué)研究；抗生素耐藥性的影響新技術(shù)：MALDI一TOF質(zhì)譜分析法可縮短病原菌鑒定時間，幫助鑒定罕見或未知的病原微生物臨床試驗：評價各種治療方案的有效性及安全性，特別是APO患者腹膜炎的治療；腹膜炎后溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的改變；腹膜炎的預(yù)防；驗證糾