鼻咽癌的護(hù)理查房

病情簡(jiǎn)介已處理的護(hù)理問(wèn)題

現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理查體潛在的護(hù)理問(wèn)題查房過(guò)程1、病情簡(jiǎn)介54

床患者，賴允模，男，41

歲，汽修工人

,初中文化，江西省贛州黃金開(kāi)發(fā)區(qū)人。必患者于2023

年1月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)涕血并耳鳴，1月底診療為鼻咽癌T4N2M0

期

(08

分期)。于1月30日，2月20

日行DCF方案

化療(多西他塞138

mgd1+

順鉑138mgd2+5FU4.8g)

,化療后出現(xiàn)2度胃

腸道反應(yīng)，2度胃腸道反應(yīng)，2度口腔黏膜

反應(yīng)，0度粒細(xì)胞降低。3月10

日為按期化

療入我科就診，入院時(shí)右頸部可觸及一大2、護(hù)理評(píng)估

一般資料：既往身體健康，無(wú)心血管疾病史，無(wú)輸血、外傷及手術(shù)史，無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)藥物及食

物過(guò)敏史。有高血壓家族史、糖尿病、吸煙25年每日

抽

煙40余支。必入院時(shí)體溫36.3℃、脈博：84次/分、呼吸：20次/分、全身皮膚正常。血壓：140/99mmHg、身高：169cm、體重：75kg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中檔，神志清醒，活動(dòng)自如，檢驗(yàn)合作2、護(hù)理評(píng)估

心理社會(huì)方面：患者知曉病情，心態(tài)主動(dòng)，

比較樂(lè)觀，治療依從性高，對(duì)疾病有了一

定的了解。家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，為新農(nóng)合

病人，家眷關(guān)心病人。2、護(hù)理評(píng)估專科檢驗(yàn)情況必入院一般情況好，精神可，食欲可，大小

便正常，體重?zé)o明顯減輕。PICC導(dǎo)管通暢、

周?chē)つw完好、已按時(shí)維護(hù)，KPS

評(píng)分：90分。經(jīng)化療右頸部腫塊略縮小，質(zhì)地變軟，

邊界清楚。入院完善各項(xiàng)檢驗(yàn)：血生化、三大常規(guī)、心電圖。入院時(shí)血常規(guī)提醒：白細(xì)胞數(shù)目

6.32*109/L、

血紅蛋白127g/L;空腹血糖

8.21mmol/L、

糖化血紅蛋白327umol/L心電圖示竇性心律、房性早搏。2、護(hù)理評(píng)估?？浦委熐闆r必行放療前潔牙，于3月12日行第3程DCF

方案

化療，3月23日行放療頭模制作及CT定位，

4月5日開(kāi)始行調(diào)強(qiáng)適形放療：劑量分布為：

鼻咽部DT70.4GY/32f,

頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)DT68.1GY/32f,

原發(fā)病灶高危區(qū)DT60GY/30f,

頸部預(yù)防區(qū)DT54GY/30f。

并行同期單周順鉑化療(70mg)。3、目前情況現(xiàn)為患者入院第6周，目前已完畢鼻咽及頸部局部放療

10次。防跌倒墜床評(píng)分0分，疼痛評(píng)分2分。

現(xiàn)訴精神尚可、食欲差，進(jìn)食量較前少，體重明顯減

輕。訴口干、咽痛，進(jìn)食時(shí)加重。咽頰粘膜發(fā)紅、水

腫見(jiàn)多種散在潰瘍，左下牙齦根部有—1.0cm*1.5

cm

潰瘍，可見(jiàn)白膜覆蓋。現(xiàn)體溫：36.5

℃、脈博80次/分、呼吸20次/分、血

壓135/86

mmHg,

空腹血糖7.6mmol/L,

二級(jí)護(hù)理，

半流質(zhì)糖尿病飲食。與緊張疾病預(yù)后有關(guān)患者焦急情緒消失，能積

極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。患者情緒樂(lè)觀主動(dòng)，

配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。原因預(yù)期

目的效

果

評(píng)價(jià)已處理的護(hù)理問(wèn)題焦急護(hù)理措施*

1.熱情主動(dòng)接待病人，向其簡(jiǎn)介住院環(huán)境、主治醫(yī)生、

責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任等，消除陌生感2.多與患者溝通，予以關(guān)愛(ài)，建立與病人之間的信任，在交談中了解其心理動(dòng)態(tài)3.詳細(xì)向患者解釋治療方案、效果及預(yù)后，多給患

者講解某些成功的病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心4.鼓勵(lì)患者說(shuō)出焦急的原因，告訴家眷不要在病人面前緊張5.告知患者可適量活動(dòng)，有利于減輕焦急狀態(tài)已處理的護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏原因：與缺乏鼻咽癌的有關(guān)疾病知識(shí)

、功能鍛煉及PICC

帶管知識(shí)有關(guān)。預(yù)期目的：病人知曉有關(guān)疾病知識(shí)并掌握放療功能鍛煉內(nèi)容及PICC

帶管知識(shí)。效果評(píng)價(jià)：患者知曉部分疾病有關(guān)知識(shí)且

基本掌握了功能鍛煉內(nèi)容。護(hù)理措施告知患者放療各階段可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采用的

應(yīng)對(duì)措施，干預(yù)的效果，給病人充分的思想準(zhǔn)備。教會(huì)病人各功能鍛煉的措施，并定時(shí)檢驗(yàn)其掌握

情況及鍛煉的依從性。必交代患者PICC的有關(guān)注意事項(xiàng)及置管側(cè)手臂功能

鍛煉已處理的醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題惡心、嘔吐原因：與執(zhí)行化療藥物順鉑有關(guān)。預(yù)期目的：無(wú)嘔吐、惡心癥狀減輕。效果評(píng)價(jià)：患者知曉化療有關(guān)知識(shí)且無(wú)嘔

吐、惡心癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施囑進(jìn)食輕易消化的、有營(yíng)養(yǎng)的食物。其原則就是

“三高一低”?！叭摺本褪歉叩鞍?、高熱量、

高維生素，“一低”就是低脂肪必遵醫(yī)囑予以止吐治療，予以甲地孕酮調(diào)整食欲，

囑勤漱口嚴(yán)密觀察患者嘔吐情況，做好統(tǒng)計(jì)囑患者多飲水，確保足夠的體液，必要時(shí)遵醫(yī)囑

補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)一、口腔

粘膜變化與放射治療有關(guān)。預(yù)期目的不發(fā)生IV級(jí)口腔粘膜炎效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理現(xiàn)口腔粘膜炎為

Ⅱ級(jí)?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施在治療過(guò)程中耐心問(wèn)詢患者癥狀，仔細(xì)觀察口腔黏

膜的變化，并統(tǒng)計(jì)。必飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)，防止

辛辣、刺激性、堅(jiān)硬食物。確保足夠的維生素?cái)z

入，以增進(jìn)組織修復(fù)。必保持口腔清潔濕潤(rùn)，按醫(yī)囑使用康復(fù)新液及自制

漱口液交替漱口，勤觀察潰瘍變化。晨起、睡前

用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，飯后用制霉素液漱口。鼓勵(lì)患者多飲水，每天2023ml以上，口干時(shí)用10%甘草水或麥冬水含漱，并用胖大海、金銀花

適量泡茶飲用，起到養(yǎng)陰生津，清熱利咽的作用。

遵醫(yī)囑靜脈用抗感染藥物，以減輕炎癥并預(yù)防合

并其他感染。

一旦發(fā)生Ⅲ-IV度時(shí)按醫(yī)囑暫停放?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題二、舒適的變化效果評(píng)

價(jià)：患

者疼痛

不影響

睡眠。預(yù)期目

的：患

者疼痛

感減輕與咽痛

及口腔

粘膜炎

有關(guān)。護(hù)理措施

評(píng)估口腔疼痛情況，并做好統(tǒng)計(jì)。疼痛加重時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑必要時(shí)使用止痛藥

勤漱口，保持口腔清潔多看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視或與病友多溝通分散注意力現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題與放療所致放射野皮膚發(fā)生放射

性皮炎有關(guān)不發(fā)生重度放射性皮炎。放射野皮膚完整發(fā)生I

級(jí)放射性三、皮膚完整性受損預(yù)期目的效果評(píng)價(jià)皮

炎。護(hù)理措施穿寬松棉質(zhì)無(wú)領(lǐng)柔軟上衣，照射野皮膚不與粗糙物接觸。

照射野皮膚不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔軟棉

布沾溫水輕輕擦拭。防止過(guò)冷過(guò)熱刺激。外出時(shí)防止陽(yáng)光

直曬。防止外涂刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊、乙醇

等。局部皮膚不外貼膠布放射野皮膚放療前后可用1%的冰滑石粉撒于患處。冰片

滑石粉有涼爽、止癢的作用，使用后病人感到刺癢感減輕，

涼爽舒適。放療時(shí)輕輕拭去滑石粉預(yù)防影響放療效果。也

可用比亞芬保護(hù)局部皮膚，同步還要保持放射野標(biāo)識(shí)清楚，

絕不能私自涂改，不然將造成不必要的損傷。放療期間，要保持局部皮膚干燥，有汗就及時(shí)擦干，預(yù)防

因水份電離加重皮膚損傷。使用電動(dòng)剃須刀剃除胡須，及時(shí)修剪指甲，防止撕剝和撓

抓放療位置的皮膚，預(yù)防破壞皮膚完整性。與放療致放射野皮膚色素從

容有關(guān)患者能適應(yīng)放療后外觀變化現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題患者對(duì)外觀變化稍有在乎四、自

我形象

紊亂效果

評(píng)價(jià)預(yù)期

目的護(hù)理措施事先告知疾病的有關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家眷有關(guān)的護(hù)理技

術(shù)及技能，交待清楚注意事項(xiàng)，治療后及出院后予以必要

的生活指導(dǎo)，幫助患者及家眷正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外

觀變化，提升對(duì)形體變化的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者改善身體改觀的措施，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾

等；鼓勵(lì)患者參加正常的社會(huì)交往活動(dòng)。護(hù)理查體!!潛在的護(hù)理問(wèn)題與放療造成白細(xì)胞下降

有關(guān)。效果評(píng)價(jià)

:患者未

發(fā)生感染預(yù)期目的

:不發(fā)生

感染。一、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施每七天復(fù)查血常規(guī)1-2次，當(dāng)病人白細(xì)胞降低時(shí)，注意休

息，降低外出，降低探視。保持病室空氣流通，病床單整

齊，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染的發(fā)生，按醫(yī)囑使用升

白細(xì)胞藥物。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚和口腔清潔，同步加強(qiáng)營(yíng)

養(yǎng)，增長(zhǎng)機(jī)體抵抗力。潛在的護(hù)理問(wèn)題二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與口腔粘膜變化、咽痛進(jìn)

食困難及放療后食欲

減退有關(guān)。效果評(píng)價(jià)：

患者進(jìn)食量

較前增多體

重下降5公斤。預(yù)期目的：

能夠由口攝

入足夠食物體重?zé)o明顯

下降。護(hù)理措施鼓勵(lì)進(jìn)食：雖然進(jìn)食困難，沒(méi)有食欲，也要鼓勵(lì)病人加強(qiáng)

營(yíng)養(yǎng)，告知只有自己進(jìn)食才干增強(qiáng)免疫力，鼓勵(lì)用自制漱

口液漱口后疼痛減輕時(shí)進(jìn)食，鼓勵(lì)多飲水，喝果汁、牛奶

等。主食應(yīng)以半流食或軟爛食物為好，如面條、蛋羹、肉

湯、魚(yú)湯、肉粥等?？谖兑宓蕽?rùn)，不宜過(guò)冷過(guò)熱。遵醫(yī)囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。潛在的并發(fā)癥張口困難口腔干燥癥

頸部纖維化放射性腦損傷放射性齲齒PICC

導(dǎo)管有

關(guān)并發(fā)癥血糖過(guò)高

血壓過(guò)高口腔干燥癥護(hù)理措施：當(dāng)唾液分泌降低時(shí)，口腔很輕易感染，此時(shí)尤其要注意口

腔的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持漱口，每日6～8次，使用含氟牙膏刷

牙。吸煙、喝酒會(huì)加重口干的癥狀，所以患者應(yīng)戒煙、戒酒平時(shí)能夠咀嚼口香糖、含花旗參、山楂等來(lái)刺激唾液分泌。

用金銀花、菊花、麥冬等中藥泡水喝，減輕口干、咽干不適癥狀并采用活血化瘀、養(yǎng)陰生津的中藥輔助治療。必盡量防止飲用太甜或含咖啡因的飲料，如可樂(lè)。用餐時(shí)能夠小口地喝某些湯或水以替代唾液，幫助吞咽。能夠選擇某些質(zhì)地較軟、較細(xì)、輕易吞咽的點(diǎn)心，如布丁、

果凍、蒸蛋等。張口困難護(hù)理措施：在放療前、中、后，及時(shí)、有效地預(yù)防和治療有關(guān)部位的

多種炎癥病灶，能夠降低放射性顙頜關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生。囑患者在放療期間和放療后每天堅(jiān)持開(kāi)、閉口腔練習(xí)，每日至少3次，每次20個(gè)，進(jìn)行雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位按摩等?？谝к浤救毩?xí)張口動(dòng)作。頸部纖維化護(hù)理措施：放療中或放療后保護(hù)照射野皮膚，穿純棉衣服，防止化學(xué)

(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化裝品)及物

理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)刺激等。放療中及放療后堅(jiān)持做頭頸部功能保健操，進(jìn)行張閉口練習(xí)、頸部肌肉轉(zhuǎn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)按摩等。放射性齲齒護(hù)理措施：放療期間因?yàn)橥僖合賰?nèi)漿液腺的破壞，唾液分泌降低，出現(xiàn)口干，此時(shí)應(yīng)注意口腔清潔，每日飯后睡前片用軟毛刷刷牙，刷牙措施為上下刷，并指導(dǎo)患者使用含氟牙膏，刷

牙時(shí)用氟化物牙膏涂擦牙齒上2—3

min后再清洗口腔，以增長(zhǎng)氟化物與牙齒接觸時(shí)間。指導(dǎo)患者少飲甜飲料，以免

口腔產(chǎn)酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵貝爾氏液等含漱，以保持門(mén)腔清潔。放療期間，鼓勵(lì)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，

增強(qiáng)體質(zhì)以降低放射性齲齒的發(fā)生。放療后囑患者參加合適的鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)行必要的

口腔健康教育，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣?？诟烧呖衫蒙嘣诳趦?nèi)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)，左右上下各十屢次，按摩口頰和齒齦以增

進(jìn)局部血運(yùn)，使唾液分泌增長(zhǎng)。放療后盡量不拔牙，若需拔牙須在放療結(jié)束后至少2年，以防止放射性骨髓炎。放療后應(yīng)隨診，定時(shí)檢驗(yàn)口腔，解牙齒情況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題可及時(shí)處理，預(yù)防放射性齲齒的繼

續(xù)發(fā)生與發(fā)展。放射性腦損傷(REP)

親

密觀察病婧變化頭痛、頭暈，言語(yǔ)不清是REP的主要

病狀，要親密觀察頭痛程度、生命體征、意識(shí)、瞳孔變

化、警惕腦疝的發(fā)生。嘔吐時(shí)保持呼吸道通暢，防止窒

息。嚴(yán)重頭痛者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用降腦壓治療，慎用

中樞鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛。對(duì)肢體乏力、真路不穩(wěn)者，做好防跌

倒護(hù)理。對(duì)定向障礙者，要留心其動(dòng)向。癱瘓者應(yīng)定時(shí)

翻身拍背，預(yù)防褥瘡發(fā)生。做好藥物治療護(hù)理REP的治療手段主要是大量的糖皮質(zhì)

激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及腦細(xì)胞活化劑、抗凝劑及

抗血管藥物及理療等。大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物時(shí)，要

指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不能私自停藥。長(zhǎng)時(shí)間用甘露醇聯(lián)

合糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意觀察尿液、定時(shí)檢測(cè)腎功能和電

解質(zhì)，注意消化道和口腔黏膜在無(wú)出血及感染。應(yīng)用抗

凝劑者，注意觀察其有無(wú)皮下出血及消化道出血癥狀。做好生活護(hù)理囑患者注意休息，保持充分睡眠，保持情

緒穩(wěn)定，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。

對(duì)吞咽困難、飲水嗆咳的患者，飲水、進(jìn)食時(shí)要慢咽，

預(yù)防嗆咳。PICC導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥定時(shí)維護(hù)：合理選擇敷料妥善固定正確沖封管檢測(cè)評(píng)估輸液通路情況明確通路留置時(shí)間統(tǒng)計(jì)和搜集有關(guān)數(shù)據(jù)控制導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥測(cè)量患者的臂圍，聽(tīng)取患者的主訴做好患者的宣傳教育：囑患者多飲水、防止提重物、