腸外營(yíng)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)護(hù)理部

腸外營(yíng)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)

腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展及概念

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)

123主要內(nèi)容

34腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況

?1952年法國(guó)的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問(wèn)題。

?

1959年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1(理論)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況

?70年代后期國(guó)內(nèi)開(kāi)始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始普及到基層醫(yī)院。

?80年代末到90年代初，過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞

不在被應(yīng)用，提出了營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。

建立營(yíng)養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義

美國(guó)70~80年代NSS(NST)迅速增長(zhǎng)，1976年有跨學(xué)科學(xué)會(huì)

?83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)?

蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS的營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室

90年后美國(guó)500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。

?NSS(NST)人員組成：營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60%

外科醫(yī)生占20%，

內(nèi)科醫(yī)生占20%

腸外營(yíng)養(yǎng)的基本原理及名詞解釋

?腸外營(yíng)養(yǎng)成分：無(wú)菌無(wú)熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。

?腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。

?1971－1975年間曾用過(guò)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞，1975年后認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)過(guò)高和營(yíng)養(yǎng)不足同樣對(duì)病人有害，應(yīng)該用“腸外營(yíng)養(yǎng)”一詞。

腸外營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域,是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新學(xué)科

1.目前已介入到多科室

2.不同的研究表明營(yíng)養(yǎng)小組的工作可減少患者的并發(fā)癥（代謝性、導(dǎo)管）和住院費(fèi)用。*3.入院時(shí)進(jìn)行篩查，能夠判斷營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者〉50%，早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)療法有助于減少費(fèi)用，縮短住院日，Tucker研究證實(shí)了這一點(diǎn)。*4.營(yíng)養(yǎng)小組的存在是營(yíng)養(yǎng)療法成功的基礎(chǔ)。*

*IsabelCorreia,MD,PhD中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2014，12（增刊）21

01020304050607088年91年95年?duì)I養(yǎng)小組%

概念

?腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等

?全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)所有營(yíng)養(yǎng)素均須經(jīng)靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入

?部分腸外營(yíng)養(yǎng)

部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余營(yíng)養(yǎng)素由靜脈輸注

11概念

?全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA)

應(yīng)用3L塑料輸液袋將患者全日靜脈輸注所需

的液體混合灌入袋中給予輸注

?持續(xù)輸注法

將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入

12微量元素

脂溶性維生素

水溶性維生素

谷氨酰胺

氨基酸

脂肪

TPN

營(yíng)

養(yǎng)

配

方

糖

優(yōu)點(diǎn)

?簡(jiǎn)化步驟，減少污染，空氣栓塞、高血糖的發(fā)生

?提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率

?減少了脂肪在肝與肺中的沉積

14腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展及概念

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)

123TPN適應(yīng)證

胃腸道梗阻

胃腸道吸收

功能障礙

①短腸綜合征：

廣泛小腸切除

＞70%-80%②小腸疾?。?/p>

免疫系統(tǒng)疾病、

腸缺血、多發(fā)腸瘺

③放射性腸炎

④嚴(yán)重腹瀉、

頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎

先輸液搶救休克或MODS，

待生命體征平穩(wěn)后，

若腸麻痹未消除、

無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，

則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。

123

高分解代謝狀態(tài)：

大面積燒傷、

嚴(yán)重復(fù)合傷、

感染等。

4

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

的腫瘤病人：

蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)

不良常伴胃腸功能障礙

，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

516應(yīng)用TPN對(duì)治療有益

17應(yīng)用TPN對(duì)治療有益

18

TPN禁忌證

胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。

1234不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

19全身情況

電解質(zhì)

肝腎功能

血糖

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

血脂、

血?dú)?/p>

TPNTPN的監(jiān)測(cè)

20腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展及概念

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)

123主要內(nèi)容

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注

22配置后注意事項(xiàng)

?配置后的營(yíng)養(yǎng)液，室溫在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢，暫不用的，應(yīng)保存在4℃冰箱

?室溫超過(guò)25℃，注意觀察脂肪乳滴有無(wú)破壞，液體有無(wú)變質(zhì)

?脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸

?避免鈣磷直接接觸

23腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑

?周圍靜脈輸注（PV)?中心靜脈輸注(CV)?

-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

?-頸靜脈

?-鎖骨下靜脈

?-股靜脈

-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較

并發(fā)癥

不同導(dǎo)管位置的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈

氣胸％

＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％

-0.4-0.6-感染‰/日

8.6415.3血栓‰/日

1.2-30-138-34穿入動(dòng)脈％

30.56.25腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇

?股靜脈置管—成人患者不推薦

?有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率

?頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管

?有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率

?PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率

?需要綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式

?

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2008外周靜脈輸注適應(yīng)癥

?腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天

?輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上

?營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

?

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床操作規(guī)范，2006-中心靜脈輸注適應(yīng)癥

?腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天

?由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液

?家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

?

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2008感染并發(fā)癥

局部感染、導(dǎo)管膿毒癥

?嚴(yán)格無(wú)菌操作，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶可能解釋時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)

?改用周圍靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng),拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素，若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則需根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗生素

30代謝并發(fā)癥

糖代謝紊亂

?血糖監(jiān)測(cè)，合理使用RI，不應(yīng)該突然停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，用等滲葡萄糖作為過(guò)度，然后完全停用PN氨基酸代謝紊亂

?使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測(cè)血氨酸

脂肪代謝紊亂

?營(yíng)養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化原則

電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏

?及時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

31臟器功能損害

肝膽系統(tǒng)異常

?停用PN或減少用量，盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)行超聲波檢查有無(wú)膽囊郁積

腸道屏障受損

?及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

32

藥物因素—化學(xué)性靜脈炎形成原因

-?刺激性的藥物

u抗菌藥、抗腫瘤藥

?pH/滲透壓超出正常范圍

?不合理的稀釋

u載體溶媒的選擇等

?快速輸注

?微粒

刺激性藥物的影響

?刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥

u超過(guò)其血液緩沖應(yīng)激的能力

u在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)

-血漿滲透壓的影響

?人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L?注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

?

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社

-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）

?不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體

u超過(guò)10%葡萄糖

upH值低于5或大于9的液體/藥物

u滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

?

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.2002

-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防

?控制速度及藥物濃度

?合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

?精密過(guò)濾器的應(yīng)用

?0.2μm（不可濾過(guò)脂肪乳劑）

?1.2μm（可過(guò)濾脂肪乳劑）

?5.0μm

-外周靜脈輸注靜脈炎的預(yù)防

?輸入刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥物

?輸入高滲藥物時(shí)，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

?輸入對(duì)血管有刺激的藥物時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

-導(dǎo)管阻塞預(yù)防措施

?盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷

?采用正確的封管技術(shù)

?注意藥物間配伍禁忌

?輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注導(dǎo)管阻塞原因

?藥物因素

?配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍

?藥物不相溶-鈣和磷的沉積

?脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞

?護(hù)理因素

?未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

?未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管

?靜脈血管內(nèi)膜損傷

-藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用

?影響腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見(jiàn)因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營(yíng)養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實(shí)混合后穩(wěn)定的藥物的。

?腸外營(yíng)養(yǎng)液的物理不相容性可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報(bào)道。

腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的護(hù)理

?原則

嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)

?應(yīng)用輸液泵控制速度，按時(shí)完成輸液量

?每日更換輸液管道

?及時(shí)更換液體，輸液管銜接牢固，防止空氣栓塞

?肝素帽每周更換一次

?觀察病人的反應(yīng)，觀察代謝并發(fā)癥

?定期留取殘液做細(xì)菌培養(yǎng)

?采用3L袋配置營(yíng)養(yǎng)液

43TPN病人的監(jiān)護(hù)與標(biāo)本留取

?觀察體溫、脈搏、呼吸的變化

?準(zhǔn)確記錄輸入排出量

?糖的監(jiān)測(cè)

?留取血液生化標(biāo)本

?動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

?測(cè)定白蛋白、前白蛋白，測(cè)量上臂周徑等，可1-2周進(jìn)行1次，每周測(cè)體重，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況

44

患者，男，78歲，體重65Kg,身高162cm，因肝內(nèi)膽管收住院，既往曾行膽囊切除術(shù)，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周靜脈輸注三升袋，輸注一半時(shí)發(fā)現(xiàn)液體輸注速度較前明顯偏慢，查體：右側(cè)上肢穿刺處向前靜脈呈條索狀，觸診有發(fā)熱，發(fā)硬的感覺(jué)，主訴：血管疼。

請(qǐng)問(wèn)：你該怎么處理？

發(fā)生了靜脈炎

更換輸液部位必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，

抬高患肢并制動(dòng)，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6

次/天,每次20-30分鐘。

?控制速度及藥物濃度

?精密過(guò)濾器的應(yīng)用

?