中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會第一版）2023年要點

中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會第一版）（2023）

要點

【摘要】偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復發(fā)作的搏動性中

重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀"扁頭痛發(fā)病率高，病

程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負擔中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診

率低、正確診斷率有待提高、預防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟

待解決。為提高臨床醫(yī)師對偏頭痛疾病的認識、管理與規(guī)范化診療，中華

醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組專家結合國內外臨床實踐，反復討論后制

訂本指南，內容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。

偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復發(fā)作會導致

嚴重的健康損失、生活質量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生

的主要問題之一?！读~刀》雜志發(fā)布的"2019年全球疾病負擔研究”報告

顯示，偏頭痛導致的殘疾損失壽命年在人類全部疾病中排名第二，也是

15-49歲女性人群傷殘調整生命年排名居首位的疾病，對患者及其家庭

和社會均造成非常大的負面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終

身患病率約10%,女性約22%0我國偏頭痛的年患病率為9%,確診為偏

頭痛的患者每年治療成本超過2994億元。

分類

2018年國際頭痛協(xié)會（IHS潑布了《國際頭痛分類-第三版XTICHD-3）,

將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（CM\偏頭痛

并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關的周期性綜合征6個類型表

2）,其中最常見的是無先兆偏頭痛。

診斷和鑒別診斷

正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結合詳盡的頭痛病史問診、可靠

的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對

偏頭痛的診斷至關重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預警信號以鑒

別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（MOH\還應

根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴重

程度和失能程度等，為制訂準確、個體化的治療策略和長期管理方案提供

充分的依據(jù)。

一、頭痛問診

詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至關重要，問診應包括以下內容（表3X

表3頭痛病史的獲取

患者有多少種類型的頭痛？

每種類型的頭痛均需要有單獨的病史記錄。除了需要向患者?詢問最受影

響的頭痛類型的病史，對其他類型的頭痛也應該詢問詳細的病史，因其可

能有重要的臨床意義

時間相關問題

初始發(fā)病年齡？?最近的發(fā)病情況如何？?發(fā)作頻率（要區(qū)分發(fā)作性、慢性

和持續(xù)性頭痛）?每次發(fā)作持續(xù)時間

頭痛特征問題

疼痛強度?疼痛的性質?疼痛的部位?相關癥狀a

可能的病因問題

誘發(fā)因素b?加重和緩解因素?有無家族史、既往史、精神病史和其他相

關病史

頭痛相關反應問題

患者在頭痛期間相關的行為改變？?活動（功能）受限程度？?患者的用

藥情況？（藥物類型、劑量及給藥方式等）

2次發(fā)作間的健康狀態(tài)

是完全好轉，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續(xù)無好轉?

二、預警征象

部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應特別

注意識別"預警征象"，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)

熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持

續(xù)1h以上X頭痛性質發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關的

頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)

褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)

傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。

三、診斷標準與鑒別診斷

1.診斷原則：

（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診

斷的，當存在多個頭痛診斷時，應根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小

進行排序。（2）偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達到第

一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合

適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編

碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種

診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOHo

2.無先兆偏頭痛的診斷標準

3.有先兆偏頭痛的診斷標準

4.CM的診斷標準

5.其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標準。

6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應與緊張

型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見表70

四、篩查是否合并MOH

在偏頭痛的診療過程中，應警惕急性止痛藥的過度使用，因其導致的

MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。

治療

一、患者教育

良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎。

二、藥物治療

偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預

防性治療。

(-)急性發(fā)作期藥物治療

1.急性發(fā)作期治療目標及原則：(1)治療目標：急性發(fā)作期藥物治療

的核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少

經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。(2)頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺

模擬量表(VAS)、數(shù)字評定量表(NRS)、偏頭痛殘疾程度評估問卷

(MIDAS)、頭痛影響測評量表-6(HIT-6)等量表。(3)治療原則：應

根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結合階梯治

療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比

妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的

風險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs,根據(jù)患

者需求和藥物反應，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關肽

(CGRP)受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F(5-HT1F)受體激動劑

Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs,1h

后若反應不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛(在最近3個月中喪

失工作、家務、學習或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d)時，應盡

早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應不足，可加用NSAIDs;對于有先

兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。

(4)治療有效的評估標準：服藥2h后無任何疼痛；服藥2h后疼痛顯著

緩解，由中重度轉為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；在治療

成功后的24h內無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事

件；2h內，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐

及體力活動受限等）緩解。

2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。

（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素

合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、

雙氯芬酸、蔡普生以及阿司匹林等）及其復方制劑。

對乙酰氨基酚：

推薦意見：500-1OOOmg/次，每日最大劑量4OOOmg（級推薦,A

級證據(jù)\

布洛芬：

推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（級推薦，A級證

據(jù)、

阿司匹林:

推薦意見：300-1OOOmg/次，每日最大劑量3OOOmg（級推薦，A

級證據(jù)\

雙氯芬酸：

推薦意見：50~1OOmg/次，每日最大劑量150mg（級推薦，A級

證據(jù)h

蔡普生：

推薦意見：250-1OOOmg/次，每日最大劑量1OOOmg（級推薦，A

級證據(jù)X

對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑：

推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（級推薦，A級證據(jù)X

口引口朵美辛：

推薦意見：25~75mg/次（片齊Q或10Omg/次（栓劑），每日最大劑

量200mg（級推薦，B級證據(jù)力偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推

薦。

（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。

曲普坦類：

推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最

大劑量30mg（級推薦A級證據(jù)）0（2臟米曲普坦推薦劑量2.5~5.0mg/

次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（級推薦,A級證據(jù)［（3）

舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg

（級推薦,A級證據(jù)\

CGRP受體拮抗劑：

推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg

（級推薦，A級證據(jù)M2）ubrogepant,推薦劑量50~100mg/次，

每日最大劑量200mg（級推薦,A級證據(jù)\選擇性5-HT1F受體激動劑：

推薦意見：推薦劑量50~10Omg/次，每日最大劑量200mg（級推薦，

A級證據(jù)\

（3）其他治療藥物：

推薦意見：（1）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關的惡心嘔吐癥狀時，推薦

使用甲氧氯普胺，推薦劑量10-20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg

(口服、肌內注射或靜脈注射)(級推薦，A級證據(jù)X(2)當偏頭痛患者

出現(xiàn)發(fā)作相關的惡心、嘔吐癥狀時，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~

30mg/d(級推薦，A級證據(jù)\

(二)預防性藥物治療

1.預防性治療目標及原則：在啟動預防性治療時應根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、

結合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏

好、對既往治療的反應、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟學成本、禁忌證與過

敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，并對EM及CM分

別有針對性地選取治療藥物及療程。

(1)治療目標：偏頭痛預防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，

減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、

避免急性治療升級，減少失能，提高生活質量。

(2)啟動預防性治療指征：

2.預防性治療藥物：預防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或

即將上市的藥物做出推薦。

(1)EM的預防治療：主要藥物如下。

B受體阻滯劑：

A.普蔡洛爾：

推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（級推薦，A級證據(jù)\

B.美托洛爾：

推薦意見：推薦劑量級推薦，級證據(jù)

50~200mg/d（A）0

C.阿替洛爾：

推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（級推薦，B級證據(jù)\

C.比索洛爾：

推薦意見：推薦劑量（級推薦，級證據(jù)

5~10mg/dB）0

抗癲癇藥：主要包括以下藥物。

A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉浴戊酸鎂）：

推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量級推薦,

A級證據(jù)X

B.托口比酯:

推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（級推薦,

A級證據(jù)X

C.左乙拉西坦：

推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

鈣離子拮抗劑：

推薦意見：推薦劑量5~1Omg/d（級推薦,A級證據(jù)\

抗抑郁藥：包括以下藥物。

A阿米替林：

推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（級推薦，A級證據(jù)\

B文拉法辛:

推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（級推薦，B級證據(jù)\

血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）:主要藥

物如下。

A坎地沙坦：

推薦意見：推薦劑量級推薦，級證據(jù)

8~16mg/d（B）0

賴諾普利：

推薦意見：推薦劑量20mg/d（級推薦，C級證據(jù)）。

其他：主要包括以下藥物。

A鎂劑:

推薦意見：推薦劑量24mmol/d（級推薦，C級證據(jù)\

B.核黃素：

推薦意見：推薦劑量400mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

C輔酶Q10:

推薦意見：推薦劑量300~400mg/d(級推薦，C級證據(jù)\

EM預防性治療藥物推薦詳見表10。

EM預防性治療新型藥物：主要藥物如下。

CGRP及其受體的單克隆抗體：

a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。

(a)eptinezumab:

推薦意見：推薦劑量為10Omg/季度(級推薦，A級證據(jù))

(b)fremanezumab:

推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位

為腹部、大腿或上臂(級推薦，A級證據(jù)\

(c)galcanezumab:

推薦意見：推薦治療開始時的負荷劑量為240mg之后每月給藥120mg,

皮下注射(級推薦，A級證據(jù))

b.CGRP受體單克隆抗體erenumab:

推薦意見：推薦劑量為70mg,皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將

劑量增至140mg,1次/月(級推薦，A級證據(jù)X

B.CGRP受體拮抗劑：

(a)rimegepant:

推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周(級推薦，B

級證據(jù)X

(b)atogepant:

推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d(級推薦，B級證據(jù)\

(2)CM的預防治療:

A型肉毒毒素:

推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31-39個位點共注射155~

195U,每個位點5U（級推薦，A級證據(jù)X

托毗酯：

推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（級推薦，A級證據(jù)\

丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：

推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

普蔡洛爾：

推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

阿替洛爾：

推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

坎地沙坦：

推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

阿米替林:

推薦意見：推薦口服劑量25~75mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

文拉法辛：

推薦意見：推薦口服劑量75~225mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

替扎尼定：

推薦意見：推薦口服劑量2~24mg/d（級推薦，C級證據(jù)\

氟桂利嗪：

推薦意見：對患者可考慮使用氟桂利嗪推薦口服劑量

CM5~10mg/d0

應注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外

系癥狀等），對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用

級推薦，級證據(jù)

（C）0

CM預防性治療藥物推薦詳見表11o

CM預防性治療新型藥物：主要有以下藥物。

A.CGRP單克隆抗體：主要藥物如下。

(a)eptinezumab:

推薦意見：皮下注射首次240mg,隨后120mg/季度(級推薦,A級

證據(jù)力

(b)fremanezumab:

推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度(級推薦,A級證據(jù)\

(c)galcanezumab:

推薦意見：皮下注射首月240mg,隨后120mg/月(級推薦，A級證

據(jù)、

B.CGRP受體單克隆抗體erenumab:

推薦意見：皮下注射70~140^^/月(級推薦，A級證據(jù)