醫(yī)學教程 常見甲狀腺疾病的中西醫(yī)診治

常見甲狀腺疾病的中西醫(yī)診治甲狀腺結(jié)節(jié)——最常見病癥甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點發(fā)病率高，觸診3-7%，95%為良性。

良性結(jié)節(jié)：結(jié)甲、腺瘤、炎癥區(qū)分

惡性結(jié)節(jié)：甲狀腺癌、良惡合并

——是診斷的關鍵甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點病史對診斷的幫助體格檢查如何區(qū)分良惡性？甲狀腺癌的B超表現(xiàn)甲狀腺細針穿刺的適用癥和診斷價值甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點病史對診斷的幫助年齡？性別？既往史？家族史？癥狀？出現(xiàn)結(jié)節(jié)的時間長短？體格檢查如何區(qū)分良惡性？甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點結(jié)節(jié)的大??？結(jié)節(jié)的數(shù)目？結(jié)節(jié)的生長速度？結(jié)節(jié)的質(zhì)地？頸部淋巴結(jié)的質(zhì)地？甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點甲狀腺癌的B超表現(xiàn)囊實性：癌癥實性多，結(jié)甲囊實性多

形狀：良性規(guī)則、惡性蟹爪樣改變

鈣化：微小沙粒樣鈣化、良性鈣化

血流信號：血流紊亂，血液豐富意義不大

頸淋巴結(jié)：反應性增生、腫瘤轉(zhuǎn)移甲狀腺癌的B超表現(xiàn)1.微小鈣化2.結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則3.結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂4.低回聲結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺外5.淋巴結(jié)門結(jié)構消失前3項有2種或第4項+其中1項陽性率90%以上——《中國甲狀腺疾病診療指南》甲狀腺癌的B超表現(xiàn)腫物蟹爪樣改變，邊界不清低回聲結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺外微小鈣化甲狀腺癌的B超表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點甲狀腺結(jié)節(jié)的細針穿刺適用癥？診斷價值？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學檢查適用癥：大于1CM的甲狀腺結(jié)節(jié)準確率：敏感性80%以上，特異性95%

最有價值的診斷方法甲狀腺結(jié)節(jié)伴隨甲狀腺結(jié)節(jié)的疾病有哪些？甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤亞甲炎橋本氏病甲狀腺癌均可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)上述疾病的臨床表現(xiàn)特點有哪些？彌漫性腫大：青春、妊娠、哺乳三期氣癭

結(jié)節(jié)性腫大：缺碘致甲狀腺腫大結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫青春期甲狀腺腫名稱不用哺乳期多為產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠期碘需求量大(＞200ug/d),缺碘甲腫。氣癭三期發(fā)病不多見，缺碘不多見，單純腫大不多見，壓迫頸靜脈極少見。甲狀腺腺瘤病程緩慢，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至更長時間任何年齡均可發(fā)生，20~40歲最多見男女發(fā)病比例1：（5~6）多為單發(fā)，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實，與周圍組織無粘連、無壓痛，可隨吞咽上下移動甲狀腺功能一般正常氣癭與肉癭B超鑒別肉癭——甲狀腺腺瘤氣癭-結(jié)節(jié)性甲狀腺腫氣癭與肉癭B超鑒別容易誤診的亞甲炎和病毒感染有關，病前感冒史甲狀腺結(jié)節(jié).疼痛.頭面放射痛.午后發(fā)燒甲狀腺吸碘率低.掃描不顯影.血沉快初期伴甲亢，后期可發(fā)生甲減。誤診咽炎、喉炎、頸椎病、甲狀腺癌1、急性炎癥伴甲亢癥狀期2、甲狀腺功能短暫恢復期3、甲狀腺功能一過性低下期4、甲狀腺濾泡修復期亞甲炎臨床分期雙向分離現(xiàn)象——特異性表現(xiàn)激素呈甲亢水平吸碘功能低下甲狀腺掃描甲狀腺攝锝功能減退，甲狀腺顯影不清正常甲狀腺ESR治療前后變化治療前治療后與急性甲狀腺炎相鑒別亞甲炎：有觸壓痛和頭面放射痛，無局部發(fā)紅和灼熱感不化膿，不需要抗生素治療。急性甲狀腺炎：甲狀腺局部紅腫疼痛，可化膿，血象高，抗菌素治療，化膿時切開引流。與急性甲狀腺炎相鑒別亞甲炎：局部辯證半陰半陽證。急性甲狀腺炎：局部辨證陽證熱證。均有甲狀腺腫痛和發(fā)熱，中醫(yī)屬癭癰。亞急性甲狀腺炎的中西醫(yī)診治亞甲炎避免激素治療激素起效快、立竿見影減藥和停藥易復發(fā)延長病程甲減發(fā)生率高發(fā)胖、骨質(zhì)疏松、潰瘍、血小板增高亞甲炎中醫(yī)藥診治優(yōu)勢病種，單用中藥治療療效顯著積累了豐富經(jīng)驗，有很好的臨床基礎缺少嚴格的多中心、大樣本臨床隨機對照試驗缺少有效方藥藥效等基礎研究及中藥新藥亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥診治解文燕,吳志香.亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2011,9(20):154-155亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥診治解文燕,吳志香.亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2011,9(20):154-155亞甲炎中醫(yī)藥治療內(nèi)服方藥:普濟消毒飲、銀翹散、龍膽瀉肝湯等激素依賴性亞甲炎：夏枯草、柴胡、白芍、連翹、浙貝母、丹參為基本方清肝瀉火消癭。外用藥：消炎膏:大黃.黃柏.姜黃.白芷.南星.陳皮.蒼術.厚樸等四黃水蜜:大黃、黃芩、黃柏、黃連、羚羊角粉亞甲炎中醫(yī)藥診治病機：風熱風火，氣滯痰凝，內(nèi)外兼夾.

治則：清熱疏風，散結(jié)止痛。方藥：牛蒡解肌湯、柴葛解肌湯、升降散

柴胡、黃芩、梔子、葛根——清三陽之內(nèi)熱荊芥、防風、蟬蛻、桔?！栾L透熱利咽

夏仲元等.柴胡牛蒡湯加減治療亞急性甲狀腺炎的臨床研究.北京中醫(yī)藥大學學報，2009，32（3）：208-211亞甲炎中醫(yī)藥診治牛蒡子.夏枯草.連翹——清熱散結(jié)

公英.金蕎麥.野菊花——清熱散結(jié)白芷.羌活.姜黃——清熱之中佐辛溫止痛僵蠶.土貝母——化痰散結(jié)元參.知母——養(yǎng)陰清熱

藿香.佩蘭——芳香化濁(夏季苔膩、午后熱）

藥物組成功效作用紫草.赤芍.紅花.兒茶.當歸.紫荊皮.血竭.乳香.沒藥.神曲活血散瘀、消腫止痛防風.羌活.白芷.荊芥.芥穗祛風止痛、疏通經(jīng)絡生麻.貫眾.山奈解毒消腫

以方測證，紫色消腫膏適用于亞甲炎風熱上擾、瘀血阻滯證外用藥物——紫色消腫膏橋本氏病1.起病隱匿，中老年女性多發(fā)。2.甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)韌，可有結(jié)節(jié)3.抗甲狀腺抗體TPO、TG明顯增高。4.甲功可正常，或伴甲亢，多有甲減。部分甲亢和甲減交替。5.甲穿大量淋巴細胞浸潤。橋本氏病病因及發(fā)病器官特異性自身免疫病遺傳因素環(huán)境因素自身免疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生HT橋本氏病治療西醫(yī)治療：糾正甲功異常，抗甲狀腺藥小劑量，補充甲狀腺激素，硒酵母降低抗體。中藥治療：調(diào)節(jié)免疫，縮小甲狀腺腫大，減少甲狀腺激素劑量預后：部分輕度患者痊愈，大多發(fā)展終身甲減甲狀腺癌頭頸常見惡性腫瘤（約35%）2010年位居女性惡性腫瘤前10名美國甲狀腺癌在過去15年增加了三倍絕大多數(shù)為惡性程度低,治療效果好.核輻射導致甲狀腺癌放射性碘集中在甲狀腺，受到較大照射。事故造成0-18周歲的人暴發(fā)甲狀腺癌病例超過5000例甲狀腺癌分型乳頭狀癌：80%，惡性程度低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能治愈，40歲以下女性。濾泡狀癌：占20%，40歲以上女性多見。髓樣癌：占5%，惡性程度中等。未分化癌：少見，高度惡性，老年男性為主。甲狀腺癌與年齡、性別、遺傳性別特點：好發(fā)中青年女性，比男性高2～3倍年齡特點：20歲上升，30－40高峰，50歲下降遺傳因素：非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌一級親屬患病率最高，達8.6%。特別是髓樣癌。甲癌標準治療流程甲狀腺癌手術單側(cè)微小癌直徑<2cm，無周圍浸潤，

一側(cè)或加峽部切除大腫瘤直徑>2cm、多中心、有轉(zhuǎn)移，

全切或近全切甲狀腺癌同位素消融治療目的：清甲+清灶術后至少6周后開始，用75-100mCi131I兩次治療間隔至少3個月或一年過度照射可引起骨髓抑制和肺纖維化甲狀腺癌術后131I治療甲狀腺癌手術后續(xù)治療L-T4抑制性治療：低危病人，TSH0.4-0.1mU/L

高危病人，TSH0.1-0.05mU/L初期3-6個月復查，終身服用。避免骨質(zhì)疏松和心臟疾患甲狀腺癌的中醫(yī)藥治療甲狀腺癌中醫(yī)藥治療扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫功能抗瘤消癭，抑制復發(fā)轉(zhuǎn)移單味中藥：蜈蚣、全蝎、黃藥子、莪術、白花蛇舌草（白花六消飲）、山慈姑等辨證論治：痰瘀內(nèi)結(jié)證、瘀結(jié)傷陰證甲狀腺癌中醫(yī)藥治療扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫功能：生黃芪、黨參、白術、茯苓、南沙參、枸杞子、龜版、鱉甲、石斛、抗瘤消癭，抑制復發(fā)轉(zhuǎn)移：蜈蚣、全蝎、黃藥子、莪術、白花蛇舌草、山慈姑、石見穿、莪術、三棱、蛇莓、蛇六谷、海藻、八月扎、白頭翁、夏枯草（實驗）海藻、昆布等。分型辯證，整體調(diào)節(jié)治療：肝氣郁結(jié)、痰濕凝結(jié)、痰瘀互結(jié)、陰虛內(nèi)熱、氣血兩虧證、心腎陰虛、余毒未清等。萬華.陸德銘教授治療甲狀腺疾病的經(jīng)驗.上海中醫(yī)藥雜志.2001,(1):20王斌林蘭.倪青.中醫(yī)輔助西醫(yī)治療甲狀腺癌優(yōu)勢探究.北京中醫(yī)藥.2011,30(5):354-355

甲狀腺癌中醫(yī)藥治療作用的評價對甲狀腺癌無病生存狀態(tài)有無作用？對不同病理類性甲狀腺癌的作用？甲狀腺癌不同階段的治療作用如何？對甲狀腺癌復發(fā)的預防作用？

中醫(yī)規(guī)范化治療方法、治療優(yōu)勢的確立甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別

西醫(yī)病名中醫(yī)病名

特點結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

氣癭甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲功正常，地域性和家族性

甲狀腺腺瘤

肉癭甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)中，界清

亞甲炎急性甲狀腺炎

癭癰甲狀腺腫大疼痛

甲狀腺癌

石癭單個結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，B超多發(fā)點狀鈣化，邊界不清

橋本氏病

癭病甲狀腺彌漫性腫大伴結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，抗甲抗體高甲狀腺良性腫瘤需要手術嗎？手術治療：壓迫癥狀，進行性增大，伴甲亢，懷疑癌變。手術治療減少趨勢美國結(jié)節(jié)手術率手術甲癌發(fā)現(xiàn)率

1980年89.9%

14.7%

1993年46.6%

32.9%甲狀腺結(jié)節(jié)治療L-T4治療：不推薦廣泛使用,以下慎用：TSH＜1mlU

年齡＞60歲男性

絕經(jīng)后合并心血管疾病術后復發(fā)：中藥治療、再次手術、觀察結(jié)甲三次術后復發(fā)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢何在？甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療療效療程、遠期療效、最佳適用癥？藥物治療的遠期療效及轉(zhuǎn)歸？加減海藻玉壺湯治療肉癭，近期有效率75%，但大部分患者最終轉(zhuǎn)手術。曾灝,王少麗,林偉根等.加減海藻玉壺湯治療肉癭１０８例臨床療效分析.廣東醫(yī)學.2010,31(8):1050-10