先兆流產(chǎn)護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案

產(chǎn)一區(qū)護(hù)理查房先兆流產(chǎn)的護(hù)理目錄一、病例匯報(bào)二、相關(guān)知識(shí)回顧三、護(hù)理診斷四、護(hù)理措施一、病例匯報(bào)姓名:楊秀娟

性別:女年齡：26歲民族:漢

族婚姻：已婚入院日期：2023年8月20日12點(diǎn)主訴：陰道血性分泌物，伴下腹墜脹。一、病例匯報(bào)現(xiàn)病史：平素月經(jīng)不規(guī)律，Lmp:2023-02-23，2023-04-25至外院行B超確診，“宮內(nèi)早孕7+周，雙絨雙羊”。2023-04-26外院甲功示:TSH:5.095uU/ml，F(xiàn)T4:13.39pmol/L，現(xiàn)口服“優(yōu)甲樂”25ug/d.，近期甲功可。2022-05-26孕婦出現(xiàn)少許陰道流血，就診于紅會(huì)醫(yī)院行B超示:宮腔下段探及范圍約3.2X1.2cm不規(guī)則暗性液區(qū)。予地屈孕酮片口服1片tid，保胎靈口服保胎治療后陰道流血停止。2023-06-03孕婦再次出現(xiàn)少量陰道流血，就診紅會(huì)醫(yī)院行B超示：宮腔下段探及范圍約1.7X0.8cm不規(guī)則暗性液區(qū)。予間苯三酚、氨甲環(huán)酸輸液治療(具體不祥)后陰道流血較前減少。孕期自17+1周起在我院規(guī)律產(chǎn)檢，2023-06-03陰道流血于紅會(huì)醫(yī)院就診，B超示:孕婦經(jīng)腹測(cè)宮頸管長(zhǎng)度3.5cm，孕婦宮腔積液(宮腔下段探及范圍1.7*0.8cm不規(guī)則液性暗區(qū))。予口服保胎藥物(具體不詳)治療后好轉(zhuǎn)。2023-06-10因再次陰道流血于我院住院保胎治療后好轉(zhuǎn)出院。8月17日出現(xiàn)陰道血性分泌物，8月20日12點(diǎn)左右出現(xiàn)下腹脹痛、無(wú)陰道流液，遂入院，門診以“G1P0孕24+3周雙胎妊娠（雙絨雙羊）先兆流產(chǎn)單臍動(dòng)脈甲減”收住。孕期飲食、精神、睡眠可，大小便正常、孕期體重增加9+公斤。一、病例匯報(bào)既往史：既往多囊卵巢。2014年行闌尾切除術(shù)。月經(jīng)及婚育史：初潮12歲，不規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間:2023-02-23，經(jīng)量：一般，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期不規(guī)則。已婚未育、配偶體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史及類似病史。一、病例匯報(bào)

體檢:體溫:36.7℃，脈博:98次/分呼吸：20次/分血壓：126/80mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，正常面容，自主體位，步行入院，查體合作，對(duì)答切題。言語(yǔ)清晰，呼吸平穩(wěn)。未聞及異常氣味。專科情況：孕婦孕期反復(fù)多次流血，保胎治療，現(xiàn)仍有少量陰道血性分泌物，偶有下腹脹痛.?？魄闆r，身高：159cm,體重，70kg，宮高：27cm,腹圍：107cm,體重指數(shù)，21.68kg/2,胎心：146/148次/分，胎膜，存，羊水，未見，浮腫：無(wú)，先露銜接:已，宮縮情況：偶有，宮口開大:0m,先露銜接，棘（上）2cm,宮頸中位，質(zhì)軟，清80%，容二指，宮頸評(píng)分，7分，觸及羊黃囊，胎兒估計(jì)體重：520/580g±。體格檢查：一、病例匯報(bào)

輔助檢查：2023-4-26外院甲功示：TSH:5.095uIU/ml,FT4:13.39pmol/L,現(xiàn)口服“優(yōu)甲樂”25ug/d,2023-8-20我院門診B超示：雙胎存活，羊水最大深度4.8/5.8cm,胎兒估重：521/587g±，單臍動(dòng)脈，宮頸管消失，宮頸內(nèi)口開放。2023-08-11輔助檢查回報(bào)：血常規(guī):超敏C反應(yīng)蛋白17.81mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.63X10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比76.20%.血紅蛋白123.00g/l，紅細(xì)胞壓積0.361

L/L，血小板計(jì)數(shù)270.00X10~9/L;降鈣素原0.08ng/m1一、病例匯報(bào)

初步診斷:1.先兆流產(chǎn)2.雙胎妊娠（雙絨雙羊）3.妊娠合并甲狀腺功能減退4.胎兒?jiǎn)文殑?dòng)脈5.孕24周(G1P0孕24+6周)一、病例匯報(bào)治療及處理:1.二級(jí)護(hù)理。2.普通飲食。3.與孕婦及家屬談話，告知相關(guān)病情。4.繼續(xù)口服優(yōu)甲樂25ug,監(jiān)測(cè)甲功。一、病例匯報(bào)

孕婦白細(xì)胞、CRP、PCT均升高，醫(yī)生再次床旁告知孕婦及家屬，宮內(nèi)感染不能排外，可能進(jìn)一步感染加重，宮體出現(xiàn)壓痛，感染可引起胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，孕婦可出現(xiàn)高熱，可引起產(chǎn)婦生殖系統(tǒng)炎癥及粘連，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，盆腔炎癥，敗血癥等，遠(yuǎn)期可引起不孕不育，可引起子宮復(fù)舊不良及傷口愈合不良等。孕婦及家屬表示明白病情，要求順其自然，今日繼予抗感染治療，密切觀察病情變化。病程記錄：（哪天）2023-08-25病程記錄1.先兆流產(chǎn)2.雙胎妊娠(雙絨雙羊)3.妊娠合并甲狀腺功能減退4.胎兒?jiǎn)文殑?dòng)脈5.孕25周(G1P0孕25+1周)，孕婦訴仍有陰道血性分泌物，偶有下腹墜脹，無(wú)陰道流液，自覺胎動(dòng)可。查:一般情況可，心肺無(wú)異常，腹部膨隆，胎心149/155次/分，偶有宮縮，無(wú)活動(dòng)性陰道流血流液。輔助檢查回報(bào):今晨超敏C反應(yīng)蛋白18.47mg/L，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.89X10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比75.20%，血紅蛋白126.00g/1，紅細(xì)胞壓積0.380L/L;血小板計(jì)數(shù)294.00X10~9/L;。降鈣素0.06ng/m1,。嚴(yán)正果主治醫(yī)師查房后示:今日繼予抗感染治療，口服維生素C.安琪婦0.2gqd塞肛對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。一、病例匯報(bào)

一、病例匯報(bào)病程記錄于2023年8月26日21:00孕婦訴：陰道血性分泌物，伴下腹墜脹，查：宮縮不規(guī)律，陰道檢查:s-1，宮口開大3cm，胎膜未破?？紤]難免流產(chǎn)，再次告知孕婦及家屬:現(xiàn)孕25+1周，胎兒娩出后不能存活。在分娩過程中可能出現(xiàn)出血、胎心消失、胎盤粘連、感染等風(fēng)險(xiǎn)，可能因胎兒及附屬物發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致大出血，必要時(shí)需行鉗刮術(shù)取出胎兒組織。必要輸血，其至危及生命。孕婦及家屬明白病情，放棄胎兒生命，立即轉(zhuǎn)產(chǎn)房待產(chǎn)，嚴(yán)觀宮縮及陰道流血情況。于8月26日22：00順娩一女死嬰，于8月26日22：05順娩一女死嬰，胎盤粘連出血1120ml,產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少，于8月30日難免流產(chǎn)出院。相關(guān)專業(yè)知識(shí)回顧一、先兆流產(chǎn)的定義先兆流產(chǎn)：是在妊娠早期出現(xiàn)的陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止，伴有輕微下腹痛和腰酸的一種疾病?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)，也有可能經(jīng)過適當(dāng)治療后繼續(xù)奸娠。主要是因?yàn)樵袐D體質(zhì)虛弱，或勞累、外傷包括不當(dāng)?shù)年幍纼?nèi)診、性交所致。難免流產(chǎn)：是不可避免流產(chǎn)，發(fā)生在在保胎的過程，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，但陰道流血更多，陣發(fā)性腹痛更加劇烈，或出現(xiàn)陰道流水(胎膜破裂)。各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷二、病因及發(fā)病機(jī)制染色體異常是流產(chǎn)的主要原因一、母體因素：1.全身性疾病：全身感染高熱誘發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)。2.內(nèi)分泌異常，如黃體功能不足。3.子宮缺陷，如先天性子宮畸形。4.有不良嗜好，如吸煙，酗酒，吸毒等。二、環(huán)境因素：1.如甲醛，苯，鉛等有害化學(xué)物質(zhì)。2.創(chuàng)傷，擠壓，車禍，情感創(chuàng)傷：夫妻感情不和等等。三、診斷與處理

（一）先兆流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少下腹隱痛婦檢：宮口未開子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎臥床休息禁性生活黃體酮（黃體功能不全者）小劑量甲狀腺片（甲狀腺功能減退者）

四、治療及用藥維生素C間苯三酚黃體酮軟膠囊抗生素維生素C的適應(yīng)癥【適應(yīng)癥】血管性紫癜，如單純性紫癜、壞血癥、過敏性紫癜等；急性肝炎和肝硬化；急性感染性出血、創(chuàng)傷愈合不良和金屬中毒等。注意：不宜與堿性藥物、維生素K3和抗凝藥（肝素、華法林）等配伍，以免減低藥物療效；劑量過大（＞5000mg/d）易致胃腸道反應(yīng)、尿路結(jié)石、深靜脈血栓、急性血管內(nèi)溶血和一時(shí)性降低血液pH等。【規(guī)格】25毫克維生素C藥理：溶于水呈酸性，有多種功能，在止血方面它是細(xì)胞間質(zhì)合成的必要物質(zhì)，主要參與合成前膠原α肽鏈，成為羥化酶的輔因子，將脯氨酸及賴氨酸分別羥化為羥基脯氨酸和羥基賴氨酸，使血管基底膜的細(xì)胞間隙和毛細(xì)血管的通透性保持正常狀態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性和加速血液凝固。【用法用量】口服。用于補(bǔ)充維生素C：成人一日50－100毫克。用于治療維生素C缺乏：成人一次100－200毫克，一日3次?！静涣挤磻?yīng)】長(zhǎng)期過量服用維C會(huì)導(dǎo)致腸胃疾病、胃液反流，因胃酸分泌過多出現(xiàn)胃潰瘍、腹脹腹瀉、嘔吐等癥，長(zhǎng)期嘔吐腹瀉還會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥。長(zhǎng)期過量補(bǔ)充維生素C可能會(huì)引起草酸和尿酸結(jié)石。維生素C過量還會(huì)增加血液的黏稠度，堵塞患者血管出現(xiàn)心血管疾病。還有可能會(huì)出現(xiàn)溶血，導(dǎo)致患者免疫力下降，出現(xiàn)免疫系統(tǒng)疾病。維生素C過量還會(huì)造成牙齦出血，毛囊邊緣會(huì)出現(xiàn)紅或藍(lán)色斑點(diǎn)。女性懷孕時(shí)維生素C過量，嬰兒出生后會(huì)出現(xiàn)壞血癥?！咀⒁馐马?xiàng)】長(zhǎng)期服用每日2～3克可引起停藥后壞血病，故宜逐漸減量停藥。長(zhǎng)期應(yīng)用大量維生素C可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石。過量服用（每日用量1克以上）可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻（每日用量600mg以上）、惡心嘔吐、胃痙攣。【禁忌】對(duì)于腎功能較差的人，也不宜多服維維生素C不宜長(zhǎng)期、過量服用，可能引起胃酸過多，胃液反流等疾病。如果突然停藥可能引起藥物的戒斷反應(yīng)，使癥狀加重或復(fù)發(fā)，應(yīng)逐漸減量直至完全停藥。生素C，否則可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石加重對(duì)腎功能的影響。維生素C片可通過胎盤并分泌入乳汁，故如果孕婦、哺乳期婦女服用過量，可能誘發(fā)新生兒壞血病。維生素C以空腹服用為宜，但有消化道潰瘍的病人最好慎用，以免對(duì)潰瘍面產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致潰瘍惡化、出血或穿孔。間苯三酚間苯三酚的適應(yīng)癥間苯三酚可直接作用于宮頸管的肌肉及結(jié)締組織，使宮頸充分軟化松弛，而對(duì)子宮的生理性收縮無(wú)影響臨床應(yīng)用：均可以用于足月引產(chǎn)、人流術(shù)前以及宮腔鏡檢查前優(yōu)點(diǎn)：間苯三酚最大特點(diǎn)是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥、體溫升高及尿潴留等抗膽堿樣不良反應(yīng)，也不會(huì)引起低血壓、心率加快、心律失常等，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響極小，只作用于痙攣平滑肌，對(duì)正常平滑肌影響很小。尤其適用于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和有心血管疾病、青光眼等內(nèi)科合并癥者。注意事項(xiàng)長(zhǎng)期低溫放置可能析出結(jié)晶，使用前可微溫溶解，待結(jié)晶溶解后，仍可使用。【用法用量】肌肉或靜脈注射:每次1-2支(40~80mg)，每日1-3支(40~120mg)。靜脈滴注:每日劑量可達(dá)5支(200mg)，稀釋于5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注【不良反應(yīng)】極少有過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹等。【注意事項(xiàng)】該注射液不能與安乃近在同一注射針筒混合使用(可引起血栓性靜脈炎)。本品長(zhǎng)期低溫(10以下)存放可能析出結(jié)晶，使用前可微溫(40~50C)溶解，待結(jié)晶溶解后，冷至37°C，仍可使用。[孕婦及哺乳期婦女用藥]動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)間苯三酚有致畸作用。但妊娠期間使用本品仍應(yīng)權(quán)衡利弊。哺乳期間應(yīng)避免使用本品?！窘伞拷糜趯?duì)本藥物過敏者。避免與嗎啡及其衍生物合用，因其有致痙攣?zhàn)饔谩｜S體酮軟膠囊黃體酮軟膠囊的適應(yīng)癥【適應(yīng)癥】用于治療由黃體酮缺乏引起的機(jī)能障礙；排卵機(jī)能障礙引起的月經(jīng)失調(diào)；痛經(jīng)及經(jīng)前期綜合征；出血(由纖維瘤等所致)；絕經(jīng)前紊亂；絕經(jīng)(用于補(bǔ)充雌激素治療)。本品也助于妊娠。在使用黃體酮進(jìn)行治療的所有適應(yīng)癥時(shí)，因黃體酮能引起諸如嗜睡，頭暈?zāi)垦５炔涣挤磻?yīng)時(shí)，可以用陰道給藥代替口服給藥?！疽?guī)格】0.1g0.2g【用法用量】可經(jīng)口服或陰道給藥。在任何情況下，都應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方服藥。平均而言，對(duì)于黃體酮缺乏癥，每日劑量為200~300mg。一次或分兩次服用，即早晨100mg，晚上睡覺前100mg或200mg可根據(jù)適應(yīng)癥和療效調(diào)節(jié)治療劑量和周期，特別是在輔助妊娠治療時(shí)，醫(yī)生可將每日劑量提高至600mg，分三次給藥。在任何情況下，無(wú)論是口服還是陰道給藥，每一次的劑量均不得超過200mg。服藥方式可以采用口服和陰道給藥，具體方法由醫(yī)生根據(jù)病情的具體情況而定;【用法用量】如果醫(yī)生建議口服給藥，用溫水吞服，最好遠(yuǎn)隔進(jìn)餐時(shí)間，一次或分三次服用，具體按照醫(yī)生的處方服用。如果醫(yī)生建議陰道用藥，請(qǐng)把膠囊塞到陰道深處。用藥時(shí)間的長(zhǎng)短由醫(yī)生根據(jù)你的具體病癥決定。根據(jù)適應(yīng)癥的情況和療效，醫(yī)生可以再調(diào)整用藥劑量。如果已經(jīng)超過醫(yī)生規(guī)定的服藥期限，請(qǐng)立即向醫(yī)生說明情況。若遺漏服用該藥物，請(qǐng)勿為補(bǔ)償忘記服用藥物的劑量而加倍服用該藥物?；虻泪t(yī)囑?！静涣挤磻?yīng)】口服時(shí)發(fā)現(xiàn)以下不良反應(yīng)；服藥后1-3小時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)瞬即逝的嗜唾和頭暈?zāi)垦５母杏X。改變?cè)陆?jīng)周期，月經(jīng)中止或月經(jīng)間出血。這些不良反應(yīng)往往在劑量過大時(shí)發(fā)生。此時(shí)，可以采取以下措施；降低每次服藥劑量；改變服藥頻率；【不良反應(yīng)】采取陰道給藥方式。無(wú)論如何，每次的用藥劑量不得超200mg。一旦出現(xiàn)過度劑量，請(qǐng)咨詢你的醫(yī)生，由他做適當(dāng)處理。如果發(fā)現(xiàn)本說明書未提及的其他不良反應(yīng)，請(qǐng)向你的醫(yī)生說明。本品含葵花籽油和大豆磷脂，有過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)(皮疹，延及全身的過敏反應(yīng))?！窘伞坑袊?yán)重肝臟疾病者禁用，對(duì)本品中任何成分過敏者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】1、該藥物不適用于治療所有的自發(fā)性流產(chǎn)，尤其是對(duì)遺傳因素造成的病癥(占50%以上)無(wú)效。2、建議在妊娠3個(gè)月之后采用陰道給藥方式使用本品，同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)瘙癢、黃疸或肝功能異常。如有上述不良反應(yīng)發(fā)生，則立即停止用藥并進(jìn)行相應(yīng)治療。按照規(guī)定使用本品無(wú)避孕作用。3、口服給藥，最好遠(yuǎn)隔進(jìn)餐時(shí)間，最好晚上睡覺前服用。4、服用該藥物會(huì)分散汽車司機(jī)和機(jī)械師的注意力，尤其是口服給藥后，會(huì)有困倦，嗜睡和頭暈眼花的感覺。護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮恐懼預(yù)感性悲傷：與實(shí)際胎兒有關(guān)疼痛：與宮縮有關(guān)潛在并發(fā)癥：與感染出血有關(guān)知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施1.根據(jù)醫(yī)囑給予相關(guān)用藥及護(hù)理病情觀察2.一般護(hù)理: