外科護理常規(guī)

外科常規(guī)護理腸梗阻護理常規(guī)膽囊結(jié)石護理常規(guī)膽囊切除術(shù)護理常規(guī)斷肢再植術(shù)后護理常規(guī)腹股溝疝護理常規(guī)睪丸鞘膜積液護理常規(guī)股骨頸骨折護理常規(guī)骨盆骨折護理常規(guī)關(guān)節(jié)脫位和損傷護理常規(guī)急性乳腺炎護理常規(guī)脊柱骨折護理常規(guī)甲狀腺次全切圍手術(shù)期護理常規(guī)精索靜脈曲張護理常規(guī)開放性骨折護理常規(guī)闌尾炎護理常規(guī)肋骨骨折護理常規(guī)良性前列腺増生癥護理常規(guī)顱底骨折護理常規(guī)顱內(nèi)血腫護理常規(guī)顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)麻醉蘇醒期間護理常規(guī)泌尿外料一般護理常規(guī)泌尿系結(jié)石護理常規(guī)泌尿系統(tǒng)損傷護理常規(guī)腦出血術(shù)后護理常規(guī)腦挫裂傷護理常規(guī)腦震蕩護理常規(guī)皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī)石膏固定護理常規(guī)手外傷護理常規(guī)四肢骨折病人的護理常規(guī)四肢骨折內(nèi)固定護理常規(guī)下肢靜脈曲張護理常規(guī)直腸肛管疾病護理常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理常規(guī)一、腸梗阻護理常規(guī)【概念】任何原因引起的腸內(nèi)容物正常運行或順利通過發(fā)生障礙。臨床特點為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣和排便?！咀o理評估】1、腹痛發(fā)生時間、性質(zhì)、程度。2、嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量、氣味3、腹脹出現(xiàn)的部位、時間、發(fā)展速度，排氣排便情況。4、有無外傷、手術(shù)史?！咀o理措施】（一）非手術(shù)治療／術(shù)前護理的護理1、臥位：患者取半臥位，以減輕腹痛、腹脹有利于呼吸。2、禁食及胃腸減壓：保持胃腸減壓的通暢，觀察引流液的性質(zhì)，如引出胃液、十二指腸液、膽汁說明為高位小腸梗阻，如胃液帶有糞臭味，說明有低位梗阻，如為絞窄性腸梗阻為棕褐色血性胃液。3、準(zhǔn)確記錄出入量，保證液體的順利滴入，以糾正水電酸堿平衡素亂。4、根據(jù)腹痛的程度，必要時遵醫(yī)囑給予解痙藥物，禁止使用嗎啡類藥物。5、嚴密觀察生命體征的變化：并觀察病人有無休克前期癥狀。如發(fā)生紋窄性腸梗阻應(yīng)立即給予術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。（二）術(shù)后護理1、體位：血壓平穩(wěn)后可取半臥位。2、飲食：術(shù)后禁飲食，腸蠕動恢復(fù)后，給予流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，腸吻合術(shù)后進食時間應(yīng)相應(yīng)推遲。3、早期下床活動。4、并發(fā)癥觀察：①腸梗阻。②腹腔感染、腸瘺?！窘】抵笇?dǎo)】1、合理膳食，避免暴飲暴食，少食產(chǎn)氣的牛奶和甜食及辛辣刺激性食物，進食易消化吸收的食物，保持大便通暢。2、勞逸結(jié)合，飯后忌劇烈活動。3、如有腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時就診。二、膽囊結(jié)石護理常規(guī)【概念】膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病?！咀o理評估】1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。2、影響疼痛和發(fā)作的因素。3、詢問既往史，注意有無膽囊腫大、發(fā)熱及黃疸。4、監(jiān)測神志、生命體征、皮膚彈性、有無黃染、尿量改變等，判斷有無休克及脫水?！咀o理措施】（一）術(shù)前護理1、同普外科術(shù)前護理常規(guī)。2、給予低脂飲食，膽結(jié)石急性發(fā)作時，患者應(yīng)禁食、休息，并補充液體和電解質(zhì)。3、遵醫(yī)屬應(yīng)用抗生素控制感染并肌注V－K，糾正凝血機能障得。4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等，應(yīng)考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時報告醫(yī)生，積極處理。（二）術(shù)后護理1、同普外科術(shù)后護理常規(guī)。2、清醒后給予半臥位，減輕刀口張力，有利于引流。3、腸蠕動恢復(fù)后，可進低脂全流飲食，逐步改普通飲食，避免脂肪和刺激性食物的攝入。4、“T”形管護理，保持引流通暢，記錄性質(zhì)與量變化及切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5ml，應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系進行處理同時應(yīng)觀察有無出血征象。5、嚴密觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等?！窘】抵笇?dǎo)】1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少進膽固醇高的食物，如動物肝、蛋黃等。忌煙、酒。及各種刺激性食物。2、保持心情舒暢，避免情緒激動。3、術(shù)后一般3個月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疽、寒戰(zhàn)等情況及時復(fù)診。三、膽囊切除術(shù)護理常規(guī)?術(shù)前護理?1.心理護理:向患者及其家屬交代手術(shù)的必要性和危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)過程、注意事項,以取得患者及家屬的信任,消除患者對手術(shù)的恐懼和緊張心理,使其以良好的情緒接受手術(shù)治療。?2.患者準(zhǔn)備:做好全面的術(shù)前檢查,術(shù)前檢查項目有:B超、血液生化、肝腎功能、胸片、心電圖、肝膽CT檢查。如有異常時,應(yīng)進一步檢查診治。對術(shù)前有吸煙史者,應(yīng)勸其戒煙,以減少呼吸道的分泌物和刺激,祛除咳嗽因素,防止肺炎和術(shù)后傷口震痛,同時注意保暖,預(yù)防感冒,使患者能在較好的生理狀態(tài)下接受手術(shù)。?3.胃腸道準(zhǔn)備:患者術(shù)前1?d禁食易產(chǎn)氣類食物,以20%甘露醇100?ml加0.?9%生理鹽水400?ml口服,清理胃腸腔積便、積氣,防止胃腸腔脹氣,以免影響腹腔鏡視野的顯露以及術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)前應(yīng)置胃管,其主要作用是防止全麻插管前過度換氣時擠入胃內(nèi)的氣體過多,保持胃在術(shù)中處于非充盈狀態(tài),使手術(shù)能順利進行,同時減少麻醉誘導(dǎo)期間的嘔吐和誤吸的可能。?4.合并癥護理:糖尿病患者,應(yīng)嚴格控制血糖,如臨床常用胰島素來控制血糖。目前應(yīng)用胰島素靜脈或皮下注射治療,應(yīng)遵循小劑量開始、個性化調(diào)整的原則。①除掌握各種類型胰島素的作用時間外,必須做到劑量準(zhǔn)確;?②血糖不宜控太低或波動幅度過大,一般控制在7～10mmol/L,并應(yīng)著重避免低血糖的發(fā)生;?③合并高血壓患者,必須控制血壓于一定范圍。因血壓過高者,誘導(dǎo)麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險,在術(shù)前應(yīng)適當(dāng)用降壓藥物,使血壓控制于一定程度,但并不要求降至正常后才手術(shù)。?5.皮膚準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備除術(shù)前洗澡外,剃毛范圍應(yīng)在右中上腹。臍部是腹部最臟部位應(yīng)徹底清洗干凈,去除臍部污物及積垢。??術(shù)后護理?1.生命體征的觀察:患者術(shù)畢回病房后,應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè),注意保持呼吸道通暢,一旦患者嘔吐應(yīng)及時清除嘔吐物,防止誤吸入呼吸道。l5～30?min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次,連測4次平穩(wěn)后改1次/4?h。注意呼吸頻率和深度,同時常規(guī)給氧以糾正二氧化碳氣腹造成的低氧血癥。?2．飲食的護理:由于手術(shù)時問短,對胃腸道影響不大,術(shù)后患者胃腸功能很快恢復(fù),一般術(shù)后禁食24～48?h,胃腸功能恢復(fù)拔除胃管后開始進食,以少量多次流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)。?3.疼痛護理:腹腔鏡術(shù)后傷口疼痛比開腹手術(shù)輕,通過給予心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛,當(dāng)出現(xiàn)嚴重腹痛時應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì),在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后,遵醫(yī)囑給予藥物止痛。?4.引流管護理:有些患者置有腹腔引流管,應(yīng)正確固定和妥善保護,避免牽拉、扭曲而致拉脫或引流不暢。每日做好局部消毒,更換引流袋時注意無菌操作,防止逆行感染,并注意觀察引流液的量和顏色,詳細記錄其變化,以便動態(tài)觀察。?5.切口護理:術(shù)后腹壁僅留3～4個0.?5～1?cm大小的創(chuàng)口,采用創(chuàng)可貼拉合或縫合一針,一般l周拆線去除創(chuàng)可貼,術(shù)后24?h內(nèi)嚴密觀察腹壁穿刺口是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況,及時更換敷料以防切口感染。?6.活動指導(dǎo):一般術(shù)后4～6?h取半臥位,可在床上翻身,?24?h后鼓勵患者離床活動,伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動,坐起無頭暈后再下床活動。術(shù)后3～5天精神食欲好、生命體征平穩(wěn)即可出院。??并發(fā)癥的觀察及護理?1.出血的觀察及護理:術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測T、P、R、BP,觀察患者面色、末梢循環(huán)情況,有無四肢發(fā)冷、出汗等休克癥狀;對留置腹腔引流管的患者應(yīng)嚴密觀察引流液,正確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì),一旦短時間內(nèi)流出大量鮮紅液體或生命體征發(fā)生變化,應(yīng)立即告知醫(yī)生。?2.膽漏的觀察及護理:膽漏是最常見最嚴重的并發(fā)癥之一。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細胞計數(shù)增高等癥狀,則應(yīng)考慮膽漏的可能,通暢的腹腔引流是膽漏處理的基本措施。應(yīng)注意觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)等。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏,一旦證實并發(fā)膽漏應(yīng)嚴密觀察并及時采取相應(yīng)的治療措施?3.黃疸的觀察及護理:手術(shù)后黃疸多因處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時錯誤鉗閉損傷膽總管,造成膽總管完全或部分阻塞膽汁排泄不暢或肝功能不全所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化,皮膚、鞏膜是否黃染,是進行性加重還是逐漸減退。?4.腹腔感染的觀察及護理:引起腹腔感染的常見原因有出血、膽汁外漏入腹腔、術(shù)中損傷腹內(nèi)臟器等。要注意觀察患者是否有腹膜炎的變化,有無持續(xù)發(fā)熱,如術(shù)后3?d持續(xù)高熱,伴有腹部脹痛,應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)感染的可能,配合醫(yī)生做好護理。?5.呼吸道感染的預(yù)防及護理:由于全麻氣管插管損傷氣管黏膜及部分患者術(shù)前有慢性支氣管炎或有長期吸煙習(xí)慣,呼吸道分泌物增多,或術(shù)后受涼,身體抵抗力降低,上呼吸道感染所致,當(dāng)全麻尚未完全清醒時,咳嗽反射較弱,術(shù)后嘔吐物吸入肺部引起感染。?6.合并癥患者的特殊護理:合并糖尿病患者術(shù)后圍術(shù)期繼續(xù)使用胰島素,并密切監(jiān)測血糖。因手術(shù)刺激往往會使血糖升高,胰島素用量一般在術(shù)后72?h以內(nèi)均較術(shù)前有所增加。合并高血壓患者術(shù)后除應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓外,還應(yīng)特別注意觀察術(shù)后疼痛情況,應(yīng)及時給予鎮(zhèn)痛劑,控制補液速度,對血容量過多的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用呋塞米,預(yù)防心、腦、血管疾病的發(fā)生。?出院指導(dǎo)??囑患者出院后保持心情愉快,根據(jù)身體狀況,適當(dāng)參加適宜的體育鍛煉。根據(jù)不同的健康狀況,指導(dǎo)患者選擇合理的飲食結(jié)構(gòu),嚴禁暴飲暴食,盡量避免油膩、辛辣食物,以低脂、低鹽、高蛋白、高維生素易消化飲食為宜,禁煙、酒。指導(dǎo)患者對異?，F(xiàn)象進行觀察,若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、全身不適等癥狀出現(xiàn)時都應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。四、斷肢再植術(shù)后護理常規(guī)【概念】斷指再植是對完全離斷或不完全離斷的指體，采用顯微外科技術(shù)對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定以及修復(fù)肌腱和神經(jīng)，將指體重新縫合到原位，使其完全存活并恢復(fù)一定功能的精細手術(shù)?！咀o理評估】1、評估患者病情、意識、自理能力、合作程度及生命體征。2、評估再植指體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈反應(yīng)、動脈博動情況及有無血管危象?！咀o理措施】1、絕對臥床10～14天。2、室溫保持在20～25℃。室內(nèi)絕對禁煙并限制人員探視。3、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕指體腫脹。4、患肢保暖，一般用40～－60W照明燈照射再植指體，燈距30-40cm。5、遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝、解痙、止痛藥物。6、嚴密觀察再植指體的末梢血液循環(huán)情況。正常情況下，再植指體顏色紅潤，指腹飽滿，按之有彈性，毛細血管反應(yīng)良好。及早發(fā)現(xiàn)血管危象并通知醫(yī)師及時處理?！窘】抵笇?dǎo)】1、術(shù)后3周左右：康復(fù)重點是預(yù)防和控制感染。未制動的關(guān)節(jié)可做輕微伸屈活動，以免因長期制動而影響關(guān)節(jié)活動。2、術(shù)后4～6周：康復(fù)重點是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉和肌腱粘連及肌肉菱縮。以主動活動為主，練習(xí)患指伸屈、拳等動作。被動活動時動作輕柔，并對再植部位妥善保護。3、術(shù)后6～8周：康復(fù)重點是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少粘連。加強受累關(guān)節(jié)的主動活動，患手做提、抓、掛的使用練習(xí)。五、腹股溝疝護理常規(guī)【概念】體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種?！咀o理評估】1、詢問患者發(fā)病時間、發(fā)展情況、自覺癥狀，既往有無嵌頓或絞窄史。2、詢問患者有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。3、了解病人的腫物大小、質(zhì)地、有無增大壓痛、能否回納入腹腔。4、了解病人的情緒反應(yīng)，反復(fù)發(fā)作影響其工作、學(xué)習(xí)、生活而焦慮不安?！咀o理措施】（一）術(shù)前護理1、了解并觀察病人有無咳嗽、腹脹、便秘及排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的病癥，指導(dǎo)病人積極接受治療，吸煙者術(shù)前兩周開始戒煙并注意保暖，防止感冒。2、術(shù)前陰囊及會陰應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備，不能損傷皮膚，防止感染。(二）術(shù)后護理1、體位：術(shù)后平臥，雙腿屈曲，膝下墊枕，使腹部松馳，減少傷口張力。無張力疝術(shù)后24小時可適當(dāng)下床活動。2、飲食：術(shù)中未觸及腸管者，局麻患者術(shù)后即可進食，腰麻患者術(shù)后6小時后進易消化飲食，如涉及腸管應(yīng)在腸蠕動恢復(fù)后進食。3、血腫：術(shù)后刀口沙袋加壓6小時，并用陰囊托將陰囊抬高，以防疝囊血腫形成?！窘】抵笇?dǎo)】術(shù)后3-6個月病人不要從事重體力勞動，預(yù)防感冒及便秘，適當(dāng)鍛煉身體加強肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。六、睪丸鞘膜積液護理常規(guī)【概念】鞘膜積液是圍繞睪丸的鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過正常量而形成的囊狀病變。【護理評估】一般無不適，積液較多時可有鈍痛及牽扯感?！咀o理措施】1、術(shù)前護理：同泌尿外科術(shù)前護理常規(guī)。2、術(shù)后護理：（1）泌尿外科術(shù)后護理常規(guī)。（2）觀察切口情況，注意是否有陰囊水腫、淤血?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意休息，生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，避免疲勞。術(shù)后半年避免過度活動、禁止性生活。2、注意會陰部清潔衛(wèi)生，防止逆行感染。3、按時拆線、復(fù)查。七、股骨頸骨折護理常規(guī)【概念】原指由股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，絕大多數(shù)因骨折線均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折?！咀o理評估】1、評估骨折的類型及發(fā)生股骨頭壞死的可能性。2、局部表現(xiàn)：疼痛、畸形、被動體位。3、牽引位置是否為有效牽引。4、患肢肌肉有無萎縮。5、手術(shù)后有無切口感染【護理措施】（一）常規(guī)護理1、心理護理：向病人講解有關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸情況，使病人配合治療和護理。2、飲食：鼓勵病人多飲水，給予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)飲食，多食粗纖維食物、防止便秘。3、活動指導(dǎo)：術(shù)后盡量早活動，2－3周后可指導(dǎo)病人下地，但不負重?；謴?fù)期，不盤腿，不坐矮凳，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。（二）疾病護理1、病人疼痛時，遵醫(yī)囑使用止痛劑。2、定時更換體位，防止壓瘡。3、注意保持牽引位置。4、術(shù)后保持患肢外展中立位?！窘】抵笇?dǎo)】（一）心理指導(dǎo)：介紹有利于病情恢復(fù)的條件，保持輕松愉快的心情。（二）相關(guān)知識的介紹：1、講解患者骨折的類型及治療方法。2、講解可能發(fā)生股骨頭壞死的可能性。3、告訴病人及家屬保持正確體位的重要性。4、根據(jù)患者骨折的類型指導(dǎo)患者的合適體位。5、指導(dǎo)患者做擴胸運動。6、指導(dǎo)患者做肢體主動活動。八、骨盆骨折護理常規(guī)【概念】骨盆骨折多是由直接暴力所造成，如車輛碰撞或倒塌重物擠壓。因盆腔內(nèi)有許多重要器官存在，骨折時極易受累?！咀o理評估】1、局部感覺及運動情況。2、髖關(guān)節(jié)運動情況。3、恥骨聯(lián)合、腹股溝、會陰部皮膚情況。4、腹部、恥骨聯(lián)合壓痛情況。5、大、小便情況。6、骨盆擠壓及分離試驗。7、X線檢查的情況?！咀o理措施】（一）常規(guī)護理1、穩(wěn)定患者的情緒，積極配合治療。2、合并直腸損傷時嚴格禁食，行直腸修補和結(jié)腸造瘺術(shù)后致便秘時鼓勵病人多飲水，進食纖維素多的食物。3、合并休克時應(yīng)少搬病人，防止出血。（二）病情觀察1、嚴密觀察神志及生命體征的變化，做好記錄。2、判斷有無合并盆腔臟器損傷，觀察有無血尿、血便、急性腹膜炎刺激癥狀。3、行膀胱造痿術(shù)后及尿道修補術(shù)后的患者，觀察尿液的性質(zhì)、顏色、尿量并及時通知醫(yī)生。4、注意觀察恥骨聯(lián)合、腹股溝、會陰部有無腫脹及皮下淤血。（三）疾病護理1、行骨盆懸吊牽引時，定時抬臀，防止壓瘡。2、病人主訴疼痛時查明原因，遵醫(yī)應(yīng)用止痛劑。3、行直腸修補、結(jié)腸造痿術(shù)后保持局部清潔干燥。4、行膀胱造術(shù)后及尿道修補術(shù)后的患者，加強造瘺口、尿道口及導(dǎo)尿管的護理。5、傾聽患者主訴，了解髖關(guān)節(jié)活動及雙下肢感覺運動障礙情況?！窘】抵笇?dǎo)】（一）心理護理：向病人及家屬介紹病情，做好心理疏導(dǎo)工作。（二）飲食指導(dǎo)：對能進食的患者做飲食指導(dǎo)。（三）功能鍛煉1、及早鼓勵并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，按摩肌肉的方法。2、向病人及家屬介紹功能鍛煉的意義和方法。3、與醫(yī)生共同制訂功能鍛煉的計劃。4、了解病人及家屬掌握功能鍛煉方法的情況。5、做出院指導(dǎo)時告知病人復(fù)診的時間，調(diào)整功能鍛煉計劃。（四）醫(yī)療護理配合措施1、給病人及家屬講解留置導(dǎo)尿管的基本知識。2、講解造瘺口周圍保持清清干燥的重要性。九、關(guān)節(jié)脫位和損傷護理常規(guī)【概念】關(guān)節(jié)脫位是指由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系;失去部分正常對合關(guān)系的稱半脫位?！咀o理評估】1、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形2、功能障礙。3、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：神經(jīng)、血管、肌肉肌腱的損傷?！咀o理措施】（一）常規(guī)護理1、心理護理：給予病人生活上的照顧，精神安慰，減輕緊張心理。2、活動指導(dǎo)：（1）抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕腫脹。（2）指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉。（3）協(xié)助醫(yī)生及時復(fù)位，并向病人講述復(fù)位后固定的重要性，防止習(xí)慣性脫位。（二）病情觀察1、石膏固定者，觀察末梢血液循環(huán)情況，肢端出現(xiàn)腫脹、麻木、皮膚青紫、皮溫降低及疼痛，說明有血液循環(huán)障礙，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。2、牽引病人應(yīng)觀察是否為有效牽引，有無壓迫神經(jīng)的癥狀，保持患肢的功能位。（三）疼痛的護理1、疼痛時給予止痛劑，局部早期可冷敷，超過24小時局部熱敷以減輕肌肉痙攣引起的疼痛。2、抬高患肢，保持功能位，以利消除腫脹。3、指導(dǎo)患者早期進行功能鍛煉（四）準(zhǔn)備手術(shù)的患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理?！窘】抵笇?dǎo)】為了促進關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)功能障礙，避免發(fā)生再脫位，在關(guān)節(jié)脫位復(fù)位數(shù)日后，開始適當(dāng)進行關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮活動和其他關(guān)節(jié)的主動活動。十、急性乳腺炎護理常規(guī)【概念】急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺乳期婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3－4周?！咀o理評估】1、產(chǎn)后一般情況。2、是否有乳汁郁積的原因.3、乳頭是否損傷或皸裂?！咀o理措施】1、患乳停止哺乳，外力協(xié)助排空乳汁。2、緩解疼痛：關(guān)心體貼病人，解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑可給予止痛藥物。3、控制感染：患處熱敷、藥物外敷或理療，促進炎癥消散。切開引流后，保持局部傷口的清潔干燥和引流通暢，應(yīng)及時更換敷料和內(nèi)衣，并根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，抗感染?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持乳頭、乳暈清潔。2、糾正乳頭內(nèi)陷：如有乳頭內(nèi)陷可經(jīng)常擠捏、牽拉給予校正。3、養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣：定時哺乳，每次哺乳時將乳汁吸凈，不讓要嬰兒含乳頭睡覺。保持嬰兒口腔衛(wèi)生4、及時處理乳頭破損。十一、脊柱骨折護理常規(guī)【概念】脊柱骨折分椎體與附件兩部分，脊柱骨折可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷.【護理評估】1、評估受傷的部位和搬運方式。2、評估肢端血液循環(huán)情況，如有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感、皮膚溫度有無降低，上下肢的感覺運動功能是否正常。3、了解患者對骨折的認識及心理反應(yīng)?！咀o理措施】1、術(shù)前護理（1）飲食：進食高蛋白、高維生素、清淡的食物。忌煙酒。（2）擬手術(shù)治療時，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)。（3）體位：需絕對臥床，睡硬板床，防止脊柱再骨折或骨折移位，根據(jù)脊髓受壓情況，將肢體按功能位放置，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。必須移動和翻身，均應(yīng)軸線翻身法。（4）牽引患者按牽引護理常規(guī)。（5）心理護理和生活護理：有針對性地對患者進行心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者進行生活護理。2、術(shù)后護理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，監(jiān)測生命體征等。（2）觀察引流和四肢的感覺、運動、反射和括約肌功能；頸胸椎骨折的患者密切觀察呼吸情況。（3）肢體血液循環(huán)不良時，略抬高患肢，高于心臟水平。（4）留置傷口引流管的患者，按引流管護理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意體息，活動時注意安全，防止再次損傷。2、根據(jù)損傷部位指導(dǎo)患者術(shù)后3～6個月內(nèi)下床活動時帶頸圍、腰圍或支架，半年內(nèi)避免從事重體力勞動。十二、甲狀腺次全切圍手術(shù)期護理常規(guī)【概念】甲狀腺位于甲狀軟骨上方，氣管兩側(cè)，外科被膜將其固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，隨吞咽上下移動。甲狀腺的功能是合成、貯存、分泌甲狀腺素、即T3、T4?！咀o理評估】1、健康史。2、心理狀態(tài)。3、術(shù)中情況：了解麻醉方式與效果，手術(shù)種類及病灶處理情況，術(shù)中出血與補液情況.4、術(shù)后情況：①評估病人神志是否清醒，呼吸道是否通暢，生命體征是否平穩(wěn)，切口敷料是否干燥,引流情況，病人的心理反應(yīng)等。②了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?！咀o理措施】（一）術(shù)前護理1、甲亢的病人術(shù)前做相應(yīng)的心理準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備、體位準(zhǔn)備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2、應(yīng)做好手術(shù)前物品準(zhǔn)備，如氣管切開包，急救用物，心電監(jiān)護，氧氣等。（二）術(shù)后護理1、體位：麻醉清醒后取半坐臥位，有利于呼吸和滲出物的引流。24小時內(nèi)減少頸項活動，減少出血。變更體位時，用手扶持頭部，減輕疼痛。2、飲食：術(shù)后6小時可進溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改半流質(zhì)飲食，以兔刀口出血。3、甲亢患者如需服碘劑應(yīng)嚴格按醫(yī)囑服用，確保療效。4、并發(fā)癥的觀察：（1）呼吸困難與室息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后48小時內(nèi)。（2）喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，應(yīng)做好解釋安慰工作，應(yīng)用促進神經(jīng)恢復(fù)的藥物配合理療。（3）喉上神經(jīng)損傷：出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可協(xié)助病人做起進食或進半流質(zhì)飲食。（4）手足抽搐：術(shù)中損傷甲狀旁腺所致，可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml。（5）甲狀腺危象：多發(fā)生在術(shù)后12－36小時內(nèi)。高熱（＞39度）、脈快而弱（120次／分以上）大汗、煩躁、譫妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水樣便。處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應(yīng)用碘劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑?！窘】抵笇?dǎo)】1、拆線后練習(xí)頸部活動，防止切口粘連和瘢痕收縮。2、指導(dǎo)病人正確服用甲狀腺素片，定期復(fù)查。十三、精索靜脈曲張護理常規(guī)【概念】精索的蔓狀靜脈叢擴張、伸長、彎出稱為精索靜脈曲張?！咀o理評估】1、有陰囊酸脹，下墜感或墜痛。2、疼痛可在站立后加重，平臥體息后減輕，并可向下腹部，腹股溝及腰部放射?！咀o理措施】1、術(shù)前護理：同泌尿外科術(shù)前護理常規(guī)。2、術(shù)后護理（1）同泌尿外科術(shù)后護理常規(guī)。（2）預(yù)防出血，術(shù)后臥床24h避免劇烈運動，觀察切口有無滲血，滲液?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意休息，生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，避免疲勞。術(shù)后半年避免過度活動、禁止性生活。2、注意會陰部清潔衛(wèi)生，防止逆行感染。3、按時拆線、復(fù)查。十四、開放性骨折護理常規(guī)【概念】凡骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折?！咀o理評估】1、評估患處血液循環(huán)、包括腫脹、皮膚溫度、感覺、動脈搏動等情況。2、評估生命體征，嚴密觀察面色、神志、尿量，是否有失血性體克征象等。3、評估患者的心理狀況。【護理措施】1、術(shù)前護理（1）生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命，盡早建立靜脈通路，給予高流量吸氧。（2）初步固定骨折部位，保護創(chuàng)面。開放性骨折、骨折端外露者，切勿隨意復(fù)位，用無菌敷料保護創(chuàng)面，夾板固定。（3）防止進一步加重損傷。盡量減少不必要的報動，交待患者少動，避免加重損傷。（4）遵醫(yī)囑注射TAT和使用抗生素。（5）用止血帶止血時，每1小時更換縛扎部位，密切觀察血液循環(huán)情況。更換部位時至少比原縛扎部位高2－3cm。（6）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（7）并發(fā)癥的觀察①骨筋膜室綜合癥：主要觀察5P（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹及脈博消失征象），并立即通知醫(yī)生全層剪開石膏。②出血：如血液滲出石膏外，可用記號筆標(biāo)記范圍、日期并記錄。2、術(shù)后護理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當(dāng)抬高并固定于功能位。（2）按麻醉方式指導(dǎo)飲食。（3）嚴密觀察傷口滲血及循環(huán)、活動、感覺、麻木等情況。（4）保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣及易消化的食物，鼓勵病人多喝水、多食維生素和水果。2、鼓勵患者進行患肢功能鍛煉。十五、闌尾炎護理常規(guī)【概念】闌尾位于右髂窩內(nèi)，外形呈蚯蚓狀，長約5～10cm，直徑0．5～0．7m，急性闌尾炎是最常見的急腹癥?！咀o理評估】1、病人對疾病及手術(shù)的心理反應(yīng)。2、腹痛的部位、性質(zhì)、是否呈持續(xù)性加重。3、是否存在腹膜炎體征4、是否伴有悉心、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等?！咀o理措施】（一）非手術(shù)護理1、臥位：病人取半臥位。2、酌情禁食或流質(zhì)飲食并做好輸液的護理。3、嚴密觀察病情，包括病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀和體征以及白細胞計數(shù)的變化，未明確診斷前禁用止痛劑，遵醫(yī)囑使用抗生素。如經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)或加重應(yīng)及時報告醫(yī)生手術(shù)治療。4、對癥護理：如物理降溫、止吐，觀察期間慎用或禁用止痛劑，禁服瀉藥及灌腸。（二）術(shù)前護理1、術(shù)前禁飲食、禁止灌腸、禁用止痛藥、禁用污藥。2、及時對癥處理，中毒癥狀嚴重者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3、術(shù)前排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。（三）術(shù)后護理1、按麻醉方式安置體位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。2、飲食護理：術(shù)后1－2日腸功能恢復(fù)后可給流食逐步過渡到軟食、普食，忌牛奶及豆制品以免腹脹。忌灌腸和瀉劑。3、早期活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。4、術(shù)后并發(fā)癥的觀察。（1）腹腔內(nèi)出血：常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，患者如有面色蒼白、脈速、血壓下降等表現(xiàn)或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將患者平臥，快速補液做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后4～5天體溫升高，切口疼痛且局部紅腫、壓痛或波動感，應(yīng)給予抗生素、理療等治療。（3）腹腔膿腫：術(shù)后5～7天體溫升高或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊等應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系進行處理。（4）粘連性腸梗阻：常為慢性不完全性腸梗阻，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進等表現(xiàn)，護理見腸梗阻護理。（5）腸瘺：少見、發(fā)生原因有殘端結(jié)扎線脫落，盲腸原有病變，手術(shù)時因盲腸組織水腫脆弱而損傷等、經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后，多可自行愈合。（6）闌尾殘株炎：闌尾切除時若殘端保留過長超過1cm，術(shù)后殘株易發(fā)生炎癥，表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，癥狀較重者，應(yīng)手術(shù)切除?！窘】抵笇?dǎo)】1、經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼。2、闌尾周圍膿腫患者出院時，囑其3個月后做闌尾切除術(shù)。3、如有急、慢性腹痛，悉心、嘔吐等腹部不適應(yīng)及時復(fù)診。十六、肋骨骨折護理常規(guī)【概念】肋骨骨實質(zhì)連續(xù)性或完整性中斷，稱為肋骨骨折。【護理評估】1、評估病人疼痛的性質(zhì)、程度。2、評估所用止痛藥物的作用。3、評估胸廓的有無反常運動。【護理措施】1、現(xiàn)場急救。2、維持呼吸功能。3、病情觀察，預(yù)防感染。4、補充血容量，維持正常心輸出量。5、減輕疼痛與不適，給予心理護理【健康指導(dǎo)】1、注意體息，勿做劇烈活動。2、飲食指導(dǎo)：多進食高蛋白食物，以增加抵抗力，促進康復(fù);多進食粗纖維食物，保持大便通暢。3、加強呼吸功能鍛煉。4、遵醫(yī)囑按時用藥。5、出院后定期復(fù)查，如出現(xiàn)突然咳嗽、咯血、呼吸困難等不適應(yīng)及時就診。十七、良性前列腺増生癥護理常規(guī)【概念】由于前列腺腺體平滑肌或纖維組織的不同程度增生，致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀者稱前列腺增生癥?！咀o理評估】1、據(jù)其一般狀況及輔助檢查，評估其心、肝、腎功能。2、據(jù)其排尿困難及尿頻情況，評估其前列腺增生癥。3、評估尿潴留發(fā)生的頻率，判斷膀胱肌受損情況。4、評估老年人心理承受能力，判斷焦慮因素。5、評估尿路梗阻時間與程度，判斷腎功能不全的程度?！咀o理措施】（－）術(shù)前護理1、泌尿外科術(shù)前護理常規(guī)。2、術(shù)前戒煙酒，注意適當(dāng)體息，避免受涼、辛辣食物，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。2、預(yù)防膀胱痙攣：指導(dǎo)行縮肛鍛煉，多飲水。3、防止術(shù)后出血：指導(dǎo)進食易消化粗纖維食物以保持大便通暢，預(yù)防便秘并指導(dǎo)勿做增加腹壓的動作如蹲便、久坐等。4、膀胱沖洗的觀察：注意是否有惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，沖洗速度隨尿色調(diào)整?！窘】抵笇?dǎo)】1、預(yù)防出血：注意休息，三個月內(nèi)避免劇烈運動及久坐久走，保持大便通暢。2、排尿功能訓(xùn)練：若有溢尿現(xiàn)象，應(yīng)經(jīng)常做縮肛鍛煉。3、自我觀察：若尿線逐漸變細，甚至出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時復(fù)診。術(shù)后可能仍會有排尿異?，F(xiàn)象，應(yīng)多飲水。4、術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活。十八、顱底骨折護理常規(guī)【概念】是指顱骨受到暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變?！咀o理評估】1、有無顱內(nèi)感染的跡象。2、有無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓低綜合征?！咀o理措施】1、嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、病人取平臥位或半坐臥位，頭偏向患側(cè)。3、保持局部清潔，每日兩次清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔，消毒棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。勸告病人勿挖鼻、摳耳。4、預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：腦脊液漏者，禁忌堵塞、沖洗鼻腔、耳道和經(jīng)鼻腔、耳道滴藥，禁忌做腰椎穿刺。腦脊液漏嚴重者，嚴禁經(jīng)鼻腔吸痰或放置鼻胃管。5、注意有無顱內(nèi)感染的跡象：如頭痛、發(fā)熱等。6、避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕、打噴啶。7、遵醫(yī)囑按時給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)病人避免顱內(nèi)壓驟然上升的動作。2、指導(dǎo)病人預(yù)防顱內(nèi)感染的方法。十九、顱內(nèi)血腫護理常規(guī)【概念】是頎腦損傷中最多見、最嚴重、可逆性的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織，引起局部腦功能障礙及顱內(nèi)壓增高，若不及時處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命?！咀o理評估】1、病人意識狀態(tài)。2、病人有無顱內(nèi)壓增高、腦疝等并發(fā)癥。3、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能性?！咀o理常規(guī)】1、嚴密觀察病情、觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔等變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象。2、顱內(nèi)壓增高者，積極采取措施降低顱內(nèi)壓，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、術(shù)后注意病情變化，判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。4、術(shù)后放置引流管應(yīng)采取頭低足高位。保持引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)和量。5、術(shù)后不使用強力脫水劑，亦不嚴格限制水分攝入，以免顱內(nèi)壓過低。【健康指導(dǎo)】1、加強營養(yǎng)，進食高熱量，高蛋白，富含維生素、纖維素的飲食。2、指導(dǎo)患者勿牽拉、扭曲、折疊引流管，保持引流通暢。二十、顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)【概念】指在安靜狀態(tài)下，側(cè)臥位腰椎穿刺測得的腦脊液壓力。成人>1．96kPa（200mmH?O）；兒童>0.98kPa（200mmH?O）。【護理評估】1、病人頭痛、嘔吐的程度及休息狀況。2、引起顧內(nèi)壓增高的各種誘因是否及時解除。3、病人生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)的改變?！咀o理措施】1、給予心理護理，消除病人對疾病的恐懼心理。2、預(yù)防各種引起內(nèi)壓增高的誘因：保持大便通暢，避免用力排便。保持呼吸道通暢，避免用力咳嗽：環(huán)境安靜舒適，減少不良刺激。3、拍高床頭15－30°，利于腦部血液回流，減輕腦水腫。4、給予持續(xù)低流量吸氧，改善腦部缺氧癥狀。5、嚴密觀察頭痛、吐狀況及生命體征、意識障礙的變化，有異常及時通知醫(yī)生。6、嚴格控制液體攝入量，詳細記錄24小時出入量。7、未明確診斷前禁用冬眠藥物及嗎啡類止痛藥，以免影響病情觀察?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)病人多食水果、蔬菜，防止便秘。2、減少對病人的探視，避免病人情緒過度激動。3、告知病人顱內(nèi)壓增高各種誘因的預(yù)防措施。二十一、麻醉蘇醒期間護理常規(guī)一、硬膜外麻醉后護理常規(guī)1、備好麻醉床、監(jiān)護儀、吸氧裝置。2、病人回病房后，取去枕平臥位6小時。3、給予吸氧、生命體征監(jiān)護。4、監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓，每30分鐘記錄一次，至少4次，每小時記錄一次，至少兩次。5、禁飲食6小時后按醫(yī)囑進食。6、指導(dǎo)并協(xié)助家屬給予按摩雙下肢。二、全麻后護理常規(guī)1、備好麻醉床、監(jiān)護儀、吸氧面罩、吸氧裝置。2、病人回病房后，取去枕平臥位6小時，未清醒前頭偏向一側(cè)。3、給予面罩吸氧、生命體征監(jiān)護。4、監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15～30分鐘記錄一次，至少4次，每小時記錄一次，至少兩次。5、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。6、禁飲食6小時后按醫(yī)囑進食。7、指導(dǎo)并協(xié)助家屬給予按摩雙下肢。二十二、泌尿外科一般護理常規(guī)一、術(shù)前護理常規(guī)1、協(xié)助完成術(shù)前檢查、治療。2、做好心理護理，向患者解釋手術(shù)目的及注意事項、解除恐懼心理，配合治療和護理。3、協(xié)助病人衛(wèi)生處置，備皮。4、指導(dǎo)術(shù)前禁飲食，做好腸道準(zhǔn)備。5、術(shù)前晚酌情給鎮(zhèn)靜藥。6、術(shù)前半小時執(zhí)行麻醉前用藥，準(zhǔn)備麻醉床。二、術(shù)后護理常規(guī)1、根據(jù)麻醉要求協(xié)助患者取合適臥位，6小時病情平穩(wěn)后采取患側(cè)臥位或半臥（絕對臥床者除外）。2、飲食護理：一般小手術(shù)及腔鏡手術(shù)病人聽診腸鳴音正常，進水后無不適后指導(dǎo)患者進食，并多飲水，大手術(shù)及開放手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)暫禁食水，待腸功能恢復(fù)后，先試進水，無不適后，指導(dǎo)患者進營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，逐漸過渡為普通飲食。3、引流管護理常規(guī)（1）觀察引流液的量、性質(zhì)，如有異常報告醫(yī)師。（2）固定好引流管：防止引流管扭曲、受壓或脫落。（3）防止感染：進行各項操作應(yīng)嚴格無菌操作，做好會陰護理，指導(dǎo)多飲水。4、病情觀察：（1）護土應(yīng)了解患者麻醉方式及術(shù)中情況，觀察患者生命體征的變化。（2）觀察手術(shù)切口有無出血、滲液。5、并發(fā)癥的預(yù)防：（1）泌尿系感染：留置尿管的患者每日會陰護理兩次，每日或每周更換引流袋，嚴格無菌操作，鼓勵病人多飲水。（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡及肺部感染：凡大、中手術(shù)后患者，做好基礎(chǔ)護理和保持皮膚的完整性，鼓勵病人翻身，咳痰，早日下床活動。（3）腹脹的預(yù)防及護理：向患者講解腹脹的原因，按摩腹部，在床上勤翻身，早日下床活動，必要時給予開塞露塞肛刺激排氣。二十三、泌尿系結(jié)石護理常規(guī)【概念】泌尿系結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石病的總稱?！咀o理評估】1、評估疼痛的程度與種類。2、評估有無血尿。3、評估術(shù)后有無感染發(fā)生。4、評估病人對腎結(jié)石相關(guān)知識的了解程度。【護理措施】1、放置雙J導(dǎo)管行ESWL治療泌尿系結(jié)石護理常規(guī)（1）膀胱刺激征：經(jīng)抗感染、解痙、自行調(diào)整體位等措施處理后癥狀逐漸消失。（2）血尿：指導(dǎo)多飲水，起到內(nèi)沖洗作用，大多可自行好轉(zhuǎn)。（3）疼痛：減少引起腹壓增高的因素，及時排空膀胱，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止藥。（4）活動：放置雙J管者應(yīng)避免劇烈活動，體外碎石后應(yīng)多飲水、多活動以促使結(jié)石下排。2、腎盂切開取石術(shù)護理常規(guī)（1）術(shù)前護理：按泌尿外科手術(shù)前常規(guī)護理。（2）術(shù)后護理：①技泌尿外科手術(shù)后常規(guī)護理。②術(shù)中腎臟完全游離者，術(shù)后應(yīng)臥床體息1－2周。③注意觀察尿液顏色，有無血尿發(fā)生。④注意切口滲出情況，術(shù)后如有漏尿，應(yīng)及時更換敷料，以免切口感染。⑤引流管護理同泌尿外科引流管護理常規(guī)。3、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)（1）術(shù)前護理：同泌尿外科術(shù)前護理常規(guī)。（2）術(shù)后護理：①泌尿外科術(shù)后護理常規(guī)。②多飲水，每日2000-3000ml，起到內(nèi)沖洗作用。【健康指導(dǎo)】1、大量飲水，每日2000ml以上。2、根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。3、遵醫(yī)囑用化石藥物。4、定期復(fù)診。二十四、泌尿系統(tǒng)損傷護理常規(guī)【概念】泌尿系統(tǒng)損傷系高空墜落撞擊、交通事故、刀刺傷、打擊傷等導(dǎo)致腎輸尿管、膀胱及陰囊睪丸等處損傷。【護理評估】詢問病人受傷史，觀察病人目前身體狀況，進行護檢及參考輔助檢查資料，作出護理評估?！咀o理措施】1、嚴重損傷者應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征。2、絕對臥床體息，保暖，注意皮膚色澤及肢體溫度，必要時給予休克臥位。3、觀察血尿變化。4、建立靜脈通路，按醫(yī)囑補充血容。5、休克患者，在病情穩(wěn)定后還應(yīng)臥床休息3－4周為宜。6、密切觀察有無出血及尿外滲情況7、留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺者，按常規(guī)護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者定期行尿道擴張術(shù)，以避免尿道狹窄。2、自我觀察：若發(fā)現(xiàn)有排尿不暢、尿線變細等現(xiàn)象，可能為尿道狹窄，應(yīng)及時來醫(yī)院診治。二十五、腦出血術(shù)后護理常規(guī)【概念】指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。【護理評估】1、病人的意識狀態(tài)。2、病人腦出血的位置和量?！咀o理措施】1、嚴密觀察生命體征的變化，有異常及時報告醫(yī)生。2、有血腫腔引流的患者注意觀察引流液的顏色、量，引流袋每24小時更換一次。3、觀察肢體活動情況。4、注意血壓情況，遵醫(yī)囑給予準(zhǔn)確及時的處理。5、不能進食者術(shù)后3－5天開始鼻飼，注意觀察有無消化道出血。6、保證各種藥物按時輸入。7、做好基礎(chǔ)護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣，多吃富含纖維素的水果和蔬菜。2、高血壓患者，遵醫(yī)囑按時規(guī)律服藥。3、肢體偏癱者，加強肢體功能鍛煉。二十六、腦挫裂傷護理常規(guī)【概念】是常見的原發(fā)性腦損傷，可發(fā)生于著力部位，也可在對沖部位。包括腦挫傷和腦裂傷，前者指腦組織遣受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時存在，合稱腦挫裂傷?！咀o理評估】1、病人有無意識障礙，及其程度及持續(xù)時間。2、病人生命體征、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，有無顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀?！咀o理措施】1、嚴密觀察病情變化及瞳孔變化，必要時專人監(jiān)護。2、采取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧。3、若病人呈昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時吸痰。4、抬高床頭15－30，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。5、癱瘓病人定時翻身更換體位，按摩受壓部位，以改善血液循環(huán)。6、不能進食者，給予鼻飼飲食，滿足機體的營養(yǎng)需要。7、注意觀察病人有無癲癇的發(fā)生。8、有失語的病人應(yīng)與病人有效的溝通，及時滿足病人的生活需要，并幫助病人語言功能鍛煉。9、視野缺損的病人加強生活護理，外出時應(yīng)專人陪伴，防止摔傷。10、注意觀察病人的頭痛性質(zhì)及程度，如頭痛一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，提示顱內(nèi)可能有血腫發(fā)生，及時報告醫(yī)生處理。11、嚴重腦挫裂傷病人常因躁動、四肢強直、高熱、抽搐而病情加重，應(yīng)查明原因給予及時有效的對癥處理。12、注意觀察病人生命體征的變化，有無復(fù)合傷的發(fā)生。13、出現(xiàn)腦膜刺激征的病人，應(yīng)將其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情緒穩(wěn)定。14、嚴重腦挫裂傷者可采用冬眠療法、亞低溫治療及巴比妥療法。【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)患者堅持服用抗癲痼藥物至癥狀完全控制后1－2年，逐步減量后才能停藥。2、指導(dǎo)患者進行語言、運動等功能訓(xùn)練。二十七、腦震蕩護理常規(guī)【概念】指頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過性腦功能障礙，經(jīng)過較短的時間可自行恢復(fù)?！咀o理評估】1、病人頭痛的性質(zhì)與程度。2、病人有無惡心、嘔吐、眩暈等癥狀?！咀o理措施】1、向病人講解疾病的有關(guān)知識，緩解其緊張情緒，加強心理護理。2、疼痛明顯者遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、少數(shù)可能合并顱內(nèi)血腫的病人，密切觀察其意識狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、囑病人保證充足的睡眠，適當(dāng)進行體能鍛煉。【健康指導(dǎo)】1、介紹疾病相關(guān)知識，使病人從思想上消除“后遺癥”的緊張和焦慮，保持心情偷快。2、指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)，多食健腦食品（如動物腦、栗子、核桃等）。二十八、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī)【概念】皮瓣移植術(shù)又稱帶蒂植皮術(shù)，皮瓣移植后的血運暫時完全由蒂供應(yīng)，移植后，皮瓣與植皮區(qū)建立新血運關(guān)系，待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運后，方可將蒂切斷?！咀o理評估】1、評估患者病情、意識、自理能力、合作程度及生命體征。2、評估皮血液循環(huán)情況?！咀o理措施】1、臥床體息一周。2、姿勢固定3～4周。3、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕皮腫脹。4、觀察皮瓣血液循環(huán)情況及皮管是否扭轉(zhuǎn)、牽拉是否過緊、蒂部是否受壓。5、皮瓣觀察部位：觀察皮煙遠端，單蒂皮瓣的遠端是距離蒂部最遠的邊緣，雙蒂皮管的遠端是皮管的中段。6、皮瓣皮管訓(xùn)練：腸鉗阻斷法（適用扁平皮瓣）：用套有乳膠管的腸鉗夾緊蒂部，訓(xùn)練時間首次以15分鐘開始，1～2次每日，逐漸增加至2小時每次，如阻斷2小時后皮瓣無發(fā)紺，松開腸鉗血供恢復(fù)后無顯著反應(yīng)性充血，即可行斷蒂術(shù)。（橡皮筋阻斷法適應(yīng)于皮管。）【健康指導(dǎo)】1、保持患者情緒穩(wěn)定，防止激動、怒等而導(dǎo)致血管痙攣。2、提高患者自我保護意識，不直接或間接吸煙，不飲用含咖啡因液體如咖啡、茶水、可樂等。二十九、石膏固定護理常規(guī)【概念】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水，再遇水分時便可結(jié)晶硬化的特性，以達到固定骨折，制動肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形糾正，關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定等?！咀o理評估】1、局部軟組織受壓情況。2、石膏表面有無浸血、邊緣有無滲血及擦傷。3、患肢感覺、運動、腫脹、血循環(huán)情況。4、固定肢體腫脹消除程度?！咀o理措施】1、搬動臥硬板床病人時，用手掌托石膏，忌用手指捏石膏。2、石膏未干前，用燈泡烤干或用風(fēng)扇吹干，防止石膏受潮及污染。3、抬高患肢，保持功能位置，石膏下用軟枕支托。4、定時翻身，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。5、觀察患肢感覺、運動、腫脹程度、末梢血液循環(huán)及敷料滲血情況?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長收縮鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。三十、手外傷護理常規(guī)【概念】外傷致手和腕部骨折、脫位及軟組織損傷而導(dǎo)致手部功能障礙和畸形稱為手外傷?！咀o理評估】1、評估患者病情、意識、自理能力、合作程度及生命體征。2、評估患手感覺、運動及末梢血液循環(huán)情況?！咀o理措施】1、執(zhí)行骨科護理常規(guī)。2、術(shù)前妥善處理流血傷口，嚴密觀察患手感覺及術(shù)后觀察敷料滲血情況。3、術(shù)后觀察敷料滲血情況。4、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕腫脹。5、觀察患手末梢血液循環(huán)情況。6、觀察患手感覺、運動功能恢復(fù)情況?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患手功能鍛煉及寒冷季節(jié)注意保暖。三十一、四肢骨折病人的護理常規(guī)?1、心理護理：意外的創(chuàng)傷、劇痛、肢體畸形、功能障礙，使病人產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張的心理，護理人員應(yīng)主動關(guān)心體貼病人，并幫助解決其生活困難，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。?2、監(jiān)測生命體征：加強對病人神志、生命體征的觀察，病情危重并發(fā)休克時遵醫(yī)囑快速輸液、輸血、補充血容量，并準(zhǔn)確記錄出入量。?3、疼痛護理:(1)加強觀察，分辨疼痛的原因。?(2)針對不同的疼痛原因，對癥處理，切忌盲目給予止痛劑。?(3)藥物鎮(zhèn)痛。?(4)疼痛輕者，通過分散或轉(zhuǎn)移其注意力。?(5)在進行各項護理操作時，必須動作輕柔，在移動病人前先做好解釋工作，在移動過程中重點托扶損傷部位。?4、采取合適的體位，適當(dāng)抬高患肢，促進血液循環(huán)，減輕肢體腫脹和疼痛，并保持功能位。?5、觀察患肢血液循環(huán)，經(jīng)常巡視病房，觀察病人有無肢端劇痛、麻木、皮溫降低、蒼白等現(xiàn)象，如有不適及時對癥處理。?6、預(yù)防感染：遵醫(yī)囑及時處理開放傷口，并應(yīng)用抗生素及全身支持療法。7、加強病人的生活護理，滿足其基本的生活需要。?8、功能鍛煉：指導(dǎo)病人循序漸進地進行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)