社區(qū)獲得性肺炎病情評估 1

社區(qū)獲得性肺炎病情及預后評估介紹定義·

社區(qū)獲得性肺炎(community

acquired

pneumonia,CAP)

是指一在醫(yī)院外罹患一肺實質的感染性炎癥一也包括在平均潛伏期內、入院后發(fā)病的病例PneumoniaSystemic:-High

fever-ChillsSkin:-Clamminess-BluenessLungs:-Cough

withsputum

orphlegm-Shortnessof

breath-Pleuriticchest

pain-HemoptysisMuscular:-Fatigue-AchesCentral:-Headaches-Loss

of

appetite-Mood

swingsVascular-Low

blood

pressureHeart:-High

heart

rateGastric:-Nausea-Vom

itingJoints:-PainMainsymptomsofinfectiousCAP

臨床診斷依據·

新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥

狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛·

發(fā)熱·

肺實變體征和(或)濕性羅音·

WBC>10×109/L

或<4×109/L,

伴或不伴核左移·

胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間

質性改變，伴或不伴胸腔積液CAP

臨床診斷依據以上1～4項中任何一款加第5項，并

除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質

性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜

酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立

臨床診斷。依據臨床表現診斷CAP表現Positive

LRNegative

LR一般狀況萎靡不振4.0NS神志異常2.2NS生命體征T

>37.9

C2.20.7RR>28/min2.20.8HR

>100

bpm1.60.7肺部發(fā)現叩診濁音3.0NS呼吸音減弱2.30.8支氣管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS濕羅音2.00.8喘息音NSNS肺部體檢：敏感性47-69%;特異性58-75%NS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-based

physicaldiagnosis,2ndedition.St

Louis:Saunders,2007.憑實驗室及臨床資料對CAP

的診斷·Beat

Muller分析373例肺炎確診病人一

依據臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T>37.9°C)、

咳嗽、咳痰、氣促及

肺部聽診異常診斷CAP

的模型的AUC

為0

.79(95%Cl,0.75-0.83)一該模型加上hsCRP>40mg/L,AUC

值升高至0

.90(95%Cl,0.87-0.93)一該模型加上PCT>0.1ug/L,AUC一該模型同時加上hsCRP>40mg/L值為0.88

(95%

Cl,0.85-0.91)及

PCT>0.1ug/L,AUC

值為Diagnostic

andprognosticaccuracy

of

clinical

andlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:100.92(95%Cl,0.89-0.94)CAP

的危害性·最高可達15%的住院病人面臨首次治療失敗，6%呈現出現快速進展

·約5-10%CAP

病人需進入ICU

治療·總的死亡率為5-10%,其中住院病人死亡率10-15%,重癥肺炎死亡

率在35%以上·死亡率隨著年齡增大而增加，65歲以上老年人死亡率明顯增加13.96.6640-4950-5960-69

70-79

80-89

>90S

Ewig,et

al.Thorax

2009;64:1062-1069Ageclass1.2620-291.1830-39201510喜302518-195025.41.31CAP嚴重性及預后評估系統·

PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65·

A-DROP·

CORB·

SMART-COP·

REA-ICU·

SAP·ATS/IDSA

2007·

其他：

PIRO、CURSI、SOFA等·Patient

with

community-acquiredIsthe

patient

morethan

Yes50yearsofage?NoDoesthe

patient

havea

historyofany

ofthefollowingcoexistingconditions?Neoplastic

disease

YesLiver

diseaseRenaldiseaseNoDoesthe

patient

haveanyofthe

following

abnormalitieson

physical

examination?

i

t

al

min

YesSystolic

blood

pressure<90

mm

HgTemperature<35℃or≥40℃Pulse≥125beats/minNoAssign

patienttoriskclass

II,Ⅲ,IV,or

V

accord-ing

to

totalscore

usingthe3tutestratorymenspereRACHARACTERISTIC

No.OFPoINTSDemographicfactors

AssIGNEDMen

Age(inyr)Women

Age(in

yr)-10Nursing

home

resident

+10CoexistingillnessesNeoplastic

disease

+30Liver

disease

+20Renaldisease

+10Findingson

physicalexaminationAltered

mental

status+20Respiratory

rate≥30/min

+20Systolic

blood

pressure<90

mm

Hg

+20Temperature<35℃or≥40℃

+15Pulse≥125

beats/min+10LaboratoryandradiographicfindingsStratificationof

Risk

ScoreRiSK

RisK

CLASS

ScORE

MORTAUTYLow

Based

on

algorithm

0.1%Low

Il

≤70

0.6%Low

II

71-90

0.9%Moderate

IV

91-130

9.3%High

V>130

27.0%Arterial

pH<7.35Bloo

1

r

i

)n≥30

mg/dlSodium<130

mmol/literGlucose

≥250

mg/dl(14

mmol/liter)Hematocrit<30%Partial

pressure

ofreteoglr/tlionmame1uarterial

oxygen

<60

mm

Hgor

oxygen

saturation

<90%

Pleuraleffusion1

1

p

O

R

TCongestive

heart

failure

+10Cerebrovascular

disease

+10Assign

patienttorisk

class

I+30+20+20+10+10+10+10CongestiveheartfailureCerebrovasculardiseasesprediction

rulepneumoniaAgeTreatmentOptionsLikelysuitableforhometreatmentConsiderhospital-

supervisedtreatmentOptionsmayinclude:short-stayinpatient,hospital-supervisedoutpatientManageinhospitalasseverepneumoniaAssessforICUadmissionespeciallyifCURB-65score=4or5Any

of:ConfusionUrea>7

mmolLRR≥30

breaths/minBloodpressure(SBP<90mm

Hgor

DBP≤60

mm

Hg)Age≥

65yearsGroup

1Mortalitylow(1.5%)(n=324,died=5)Group2Mortalityintermediate(9.2%)(n=184,died=17)Group3Mortalityhigh(22%)

(n=210,died=47)CURB-65Score0or123+DBP=diastolic

blood

pressureLim

WS,et

al.Thorax.2003;58:377-382.CURB-65Any

of:·

ConfusionaRespiratoryrate≥30

minutesBloodpressure(SBP<90mmHgor

DBP≤60mmHg)Score

1pointforeachfeature

presentCRB-65

score

0

1

or

2

3or4··DBP=diastolicblood

pressure;SBP=systolicblood

pressure.*DefinedasaMental

Test

Scoreof

≤8,or

newdisorientationinperson,placeortime.Predicted30-daymortality:CRB-65score

O=1.2%.CRB-65score

1or2=8.2%.CRB-65score

3or4-31.3%.LikelysuitableforConsiderhospitalUrgent

hospitalhome

treatmentreferraladmissionCRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Age

≥65

years·DSCRB-65-

Underlying

Disease(>=1條，1

point)-SpO2:<90%(1point)-Confusion(1

point)-Respiratoryrate

>30(1

point)-BP

:systolic<90ordiastolic<60(1

point)

-Age:>65yrs(1

point)一結果判斷：0-1分適合門診治療，2分短期住院治療或

密切監(jiān)測下門診治療，〉=3分重癥肺炎，住院治療Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014;1-3malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseasePSI

、CURB-65特點·

獲

ATS

、BTS推薦，大量研究證實有較好實用性，

公認性好·

預測效能方面一般認為兩者相似一均能較好地通過預測死亡風險分層識別出不需要入院

治療、死亡風險低病人，其中PSI略佳一不能良好預測需要是否需要入住ICU,

盡管CURB-65顯示出較PSI稍好。文獻顯示，14-37%的PSI分類l-III

級的C

AP病人需要入住

ICU治療，CURB-65

雖然

特異性較好，但敏感性低Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMU

Open

Resp

Res

2014;1-3

CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Predictingmortalitywithseverityassessmenttools

in

out-patientswithcommunity-acquiredpneumonia1-specificityPSI

、CURB-65特點·

結果受年齡因素影響較大，因此在很年老人群或很年輕的

人群中判別效能降低。此外，PSI

指標的簡單分級(是或否)

也對判別效能產生一定影響·PSI指標達20個，較復雜，臨床醫(yī)生不易掌握·

CURB-65

需要抽血檢測BUN,

不方便在急診及基層醫(yī)院

使用；也未包含并存疾病、病變范圍及血氧指標等影響預

后指標在內，影響判別效能；此外，老年人群中使用舒張

壓<60mmHg及BUN>7mmol/L為指標可能會出現因患者

既往存在的基礎情況而高估病情嚴重性可能Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014Thorax

2010;65:971-977CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.CRB-65

、DSCRB-65

特點·

CRB-65

為

CURB-65

的簡化版，其在預測

CAP嚴重性方面被認為與PSI及CURB-65

相似，被BTS

推薦于初級醫(yī)院使用；另外，

由于不依賴實驗室結果，也方便急診使用·

DSCRB-65保留了CRB-65不依賴實驗室結

果的優(yōu)點，加入并存疾病及血氧指標，預

測效能尤其是預測30天死亡風險方面優(yōu)于

CRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014

Critical

Care

June2013,17:P39A-DROPAge-male>70

years-female>75yearsDehydration-BUN>210mg/L(7.5mmol/L)Respiratoryfailure-SaO2<90%orPa02<60

mm

Hg

lo-

ol

s

ure<90

mm

Hg風險分層：0分-門診治療，1-2分--門診或住院治療，3

分--住院治療，4-5分—ICU

治療Respirology(2008)13,731-735·presssureoodPrebldlicoosyw

Orientationdisturbance(confusion)··每條1分，共5分···A-DROP特點·

由日本呼吸協會根據CURB-65

改良而成

·

保留了CURB-65計算方便的特點·

判別效能總體與CURB-65類似，但3分

者死亡率高于CURB-65·有待進一步研究支持Respirology(2008)13,731-735NumberRisk

groupof

patients(r

=329)30-day

(nmortality

=31)A-DROP0score15.2(50)0(0)122.5(74)0(0)227.1(89)4.5(4)321.0(69)15.9(11)A-DROP與CURB-65比較Table2Distribution

of

patients

and30-day

mortality

ineach

risk

class

as

assessed

using

the

A-DROP

and

CURB-65scoring

systems4

12.2(40)

32.5(13)5

2.1(7)

42.9(3)CURB-65

score0

10.6(35)

0(O)1

20.7(68)

1.5(1)2

31.0(102)

3.9(4)3

24.9(82)

9.8(8)4

8.5(28)

42.9(12)5

4.3(14)

42.9(6)Data

are

expressed

as%

(

n).CORB·

Confusion(newonset,orworseningof

pre-existingstate)·Oxygensaturation90%(on

any

FiO2)Respiratoryrate

30/min·BP

:Systolic

BP<90

mmHgordiastolic

BP≤60

mmHg·

符合2條及以上，屬高風險重癥病人Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426·CORB特點·

簡單易記，指標易獲取，不需要有創(chuàng)檢查指標，適合于急

診使用·對重癥肺炎識別率與復雜的PSI相似·

去除了年齡指標，一定程度上克服了CURB-65

低估年輕

患者病情的不足，引入血氧指標，較CRB

提高了敏感性

·對于指標在判別折點附近的病人，存在低估風險可能性·尚需更多的研究資料進一步支持Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426Systolic

BP<90

mmHgMultilobar

CXR

involvementAlbumin<3.5

g/dL*Respiratoryrate-age-adjusted

cut-offsRR□(2

points)

□(1point)

(1point)

□(1

point)>50

yo≥30

br/minAge≤50

yo>50

yoPaO?*<70mmHg<60

mmHgor:O?Saturation≤93%≤90%or(if

on

O?):PaO?/FiO?*<333<250Tachycardia≥125

bpmConfusion(new

onset)Oxygen

low-age-adjusted

cut-offs(1point)□

(1

point)(2points)Arterial

pH<7.35*

□(2points)SMART-COP≤50

yo≥25

br/minSM

A

RTC0PCID

2008:47(1August)·Charles

et

al.SMRT-CO·

為SMART-COP基層醫(yī)院版·SMRT-CO(Systolicbloodpressure,

Multilobarchestradiography

involvement,Respiratory

rate,Tachycardia,

Confusion,and

Oxygenation)·

主要標準(每條2分)一低血壓：收縮壓<90mmHg一低氧血癥：氧飽和度<93%(50歲以下)或90%(50歲以上)

·

次要標準(每條1分)一神智模糊一心動過速：>125bpm一呼吸增快：>25次/分(50歲以下)或30次/分(50歲以上)

一多肺葉累及CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.0-2points

Low

risk

of

needing

IRVS3-4points

Moderate

risk(I

in8)of

needing

IRVS5-6points

High

risk(I

in3)of

needing

IRVS≥7points

Very

high

risk(2in

3)of

needing

IRVS*Forprimarycarephysicians,resultsforalbumin,arterialpH,andPaO2canbe

overlooked

and

thefollowinginterpretationbeused;SMART-COP0pointsVerylowriskof

needingIRVSI

pointLowrisk(I

in20)of

nceding

IRVS2pointsModeraterisk(Iin

10)of

needingIRVS3pointsHighrisk(Iin6)of

needingIRVS≥4pointsHighrisk(I

in3)of

needing

IRVSIRVS:intensive

respiratory

or

vasopressor

supportCID2008:47(1August)·Charlesetal.SMART-COP

特點·克服了PSI或CURB-65依賴并存基礎疾病和/或年齡的缺

點·

著重點在預計患者需要密切呼吸或血管加壓治療

(IRVS)

可能性而不是單純的入住ICU

治療·以SMART-COP計分>=3為折點一

比PSI(IV、V

級

)

和CURB-65

更好地區(qū)分出需要密切呼吸或

血管加壓治療的CAP

病人一能準確地從急診室識別出需要直接進入ICU

病人及病情將惡化的

普通病房的CAP

病人CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特點·SMART-COP

分值越高，需要密切呼吸或血管加

壓治療

(IRVS)可能性愈大，預后不良可能性

也越大·

根據年齡調整的呼吸頻率及血氧標準有助于識別

年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAP·盡管也有人認為與PSI

及CURB-65

預測效能差不

多，但一般認為特別適用于年齡小于50歲的CCurr

Opin

Infect

Dis.2010

April;23(2):158-164.ClinicalInfectious

Diseases

2008;47:1571-4CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.A

P病人Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特點·SMRT-CO

不需要有創(chuàng)血氣及白蛋白結果，

因此方便基層醫(yī)院使用·

有研究顯示一對酗酒者，SMART-COP

評分系統可能會低估

其死亡風險及密切生命支持治療的需要一雖然較PSI及CURB-65

更好地適用于年齡小于

50歲者，但仍約有15%病人低估病情Clinical

Infectious

Diseases

2008;47:1571-4Tropical

Medicine

and

International

Health

volume

17

no7

pp

914-919july2012MJA·Volume192Number

3·1February

2010VariablesPointsCriteriaInterceptpH<7.3013MajorSystolic

pressure<90

mm

Hg11MajorRespiratory

rate>30

breaths/min9MinorBlood

urea

nitrogen>30

mg/dl5MinorAlteredmental

status5MinorPao?/Fo?<250

mm

Hg6MinorAge≥80

yr5MinorMultilobar/bilateral

X-ray5Minor>=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測或入住ICUSCAPSCAP特點·最大價值在于可在首次評估時即可較好地識別出

需要密切監(jiān)測及積極處理的病人，尤其是那些24小時內可能發(fā)展為重癥肺炎的病人·

僅使用8個指標，較PSI簡單，在預測重癥肺炎的

特異性方面也優(yōu)于PSI·與指標更少的CURB-65相比，雖然預測肺炎嚴重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯

提升·

每個指標賦予的點數不一，記憶困難PatientConfusionUrea>30mg/dlRespiratory

rate>30/minX-RaymultilobarbilateralPaO?<54or

PaO?/FiO?<250mmHg

Age≥80YesPresent≥1ManagementinhospitalasSCAP修

正(PS-CURX080)Figure3.The

variables

of

score

grouped

inmajorandminorcriteria.Theevaluation

of

SCAP

is

based

on

the

presence

ofone

major

criterion

or

two

or

more

minor

criteria.P=arterialpH;S=systolic

pressure;C=confu-sion;U=blood

urea

nitrogen;R=respira-tory

rate;X=X-ray;O=PaO;80=Age≥

80years.Arterial

pH<7.30Systolicpressure<90mmHgIntermediateCareICUC

U

R

X

080SevereCAPPresent≥2SCAPYesPSCharacteristics

PointsassignedMale

1Comorbid

condition≥1

1Respiratory

rate≥30

breaths/minutes

1White

blood

cell

count<3

or≥20

G/L

1Heart

rate≥125

beats/minute1Age<80years

1Multilobarinfiltratesorpleural

effusion

2Oxygensaturation<90%or

PaO?

<60

mmHg2Arterial

pH<7.35

2Blood

urea

nitrogen≥11

mmol/L

2Sodium<130mEq/L

3RiskclassIIlIⅢIVScore≤34to

67to

8≥9REA-ICUTotal:17CriticalCare2009,13:R54REA-ICU特點·

包含11項臨床及實驗室指標，目標在于預

測CAP

病人在前3天需入住ICU

的可能性，

適合于急診及監(jiān)護室醫(yī)生使用·

根據計算結果將風險分為4級，3級以上的

患者需要入住ICU

可能性增大·

尚需更多的研究資料進一步支持Critical

Care

2009,13:R54Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420·

主要標準√

需要氣管插管機械通氣

√

感染性休克需要升壓藥主要標準≥1條次要標準≥3條·

次要標準√

RR>30/min√

PaO2/FiO2<250√

多葉、段性肺炎√

意識障礙/定向力障礙√

BUN>7mmol/L√WBC<4000/ul√

PLT<100000/ul√T<36℃√

低血壓需要積極液體復蘇ATS/IDSA2007

SCAP標準ATS/IDSA2007SCAP特點·

作

為PSI或CURB-65的補充用于判別入住ICU需要·主要標準雖有較好的特異性，但作為預測入住ICU的指

標實用性不強·

次要標準具有較好的預測入住ICU

的指導性，但敏感性

低(61%),還有研究顯示依據次要標準將病人轉至

ICU并未顯示出額外的獲益，認為其不能作為立即需要

進入ICU

的指標·

根據主要標準進行分層可較好地用于預后判斷Crit

Care

Med.2009

December;37(12):3010-3016CID

2009:48(15

February)·377Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420DaysFigure

5.Survival

graph(Cox

analysis)for

529patients

stratifiedbypresence

ofAmerican

ThcSociety/InfectiousDisease

Societyof

Americamajorcriteria(censoredat28days)Crit

Care

Med

2009

Vol.37ATS/IDSA

2007

SCAP標準對預后的判斷CumulatveSunvalVariablesComorbidities(chronie

obstruche

pulmonary

dsease

or

immunocompromise)>70

yrsBacteremiaMultilobar

opacities

in

chest

radiographShockSevere

hypoxemiaAcute

renal

filure

2cute

respiratory

distress

gyndromeScorerangePIRO,predisposition,insult,response,andorgandysfunction.Crit

Care

Med2009Vol.37ScorePredispositionInsultRespons就OrgandysfunctonLwrik(0-2point)Midik(3point)i

-

pint)t8)5nkospYery

highHigh

risk(4Point

111.11.1

0-8PIRODaysFigure4.Survival

graph(Cox

analysis)for529patients

stratified

by

predisposition,insult,responsand

organ

dysfunctionscore(censored

at

28

days).Crit

Care

Med2009Vol.37PIRO效能Cumulatve

suvival機械通氣休克年齡性

別并存

疾病神志模糊HRFPO2/Fi02Arterial

PH多葉病變血球壓積血糖UreaalbuminLeucocytsThrombocytesPSICURB-65CRB-65DSCRB-65CORBPIR0A-DROPATS/IDSA2007SMART-COPSCAPREA-IC1Figure2Componentsofthemainseverityscores.Criteria

used

inthe

score

appear

as

shaded

areas.BP,blood

pressure;HR

heart

rate;RR,

respiratory

rate;T,temperature.ical

Care

2012,16:R141CAP嚴重性及預后評估系統·

PSI/PORT·

側重危險性分層，·

人群·

CORB·SMART-COP

側重確定需要入住·

ICU或密切監(jiān)護的病·

SAPATS/IDSA

2007

側重于入住ICUPIRO

的C

A

P病人預后評估Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21Marti

et

al.Critical

Care

2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9Thorax2010;65:884-890Crit

Care

Med2009Vol.37CURB-65,CRB-65,DSCRB-65確定低死亡風險病REA-ICU

人群A-DROP··CAP嚴重性及預后評估系統的價值·起提醒者

(reminders)角色一有效地幫助臨床醫(yī)生尤其是經驗不足的臨床醫(yī)生識別

出那些存在病情惡化風險及需要積極處理包括使用廣

譜抗菌藥物及及早轉入ICU的特定人群一很好地幫助臨床醫(yī)生通過預測死亡風險來識別出不需

要入院治療、死亡風險低病人·作為臨床研究指標使用·

或多或少存在敏感性或特異性低問題，尤其是在

高齡或很年輕病人群中，因此不能取代臨床醫(yī)生的實際病情分析(SMART-DOCTORS)提示CAP

嚴重性的生物學標記·

目前，文獻報道對CAP

病情評估有幫助的生物學

標記主要有：一炎性指標：CRP、PCT一前炎癥細胞因子：

II-6、TNF-a一心血管及應急類方面物質：和肽素

(copeptin),

腎上腺髓質素前體中段

(midregionalproadrenomedullin、MR-proADM)、皮質醇

(cortisol)、pro-BNP等一其他：D-dimer、紅細胞體積分布寬度(RDW)、血

Bun/

白蛋白比以CRP

、PCT

、MR-proADM研究最多CRP·

診斷價值-CRP

水平升高作為肺炎指標較體溫升高、血沉加快、白細胞升高更敏感-75%以上肺炎病人CRP

水平超過100

mg/l,以此對肺炎診斷的特異性可達96%。也有人認為，對于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超過50mg/I即提示存在肺炎可能(特異性95%)·

預后判斷價值-Chalmers

等人發(fā)現，入院時CRP水平≤100

mg/l,病人30天死亡率、

需要機械通氣支持可能性及發(fā)生肺炎并發(fā)癥的可能性低，但也有研究認

為相關性不明顯

入院3-4天復查CRP

對判斷治療是否失敗有幫助，CRP

水平降低小于50%

與30天死亡率、需要呼吸支持及出現并發(fā)癥如膿胸有一定相關性·

病原學推測價值

還有研究發(fā)現，CRP水平對病原學也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、

流感嗜血桿菌肺炎、軍團菌肺炎CRP

水平較其他病原引起的肺炎升高明顯KMUJ

2013,Vol.5No.4CLINICS2012;67(11):1321-1325ACTAFACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3PCT·

良好的提示細菌性肺炎的指標：PSI

積分低者，若PCT

水

平>0.1或0.15

ug/L,提示細菌性肺炎，>0.25ug/L(

也有人認為>0.5ug/L),

提示存在菌血癥可能，

·

良好的預后判斷指標(優(yōu)于作為診斷指標)一持續(xù)的高水平PCT

尤其是逐日升高的高水平PCT

提示預后不良

無論PSI或CURB-65分層情況如何，PCT水平小于0.1ug/L

提示患者預后良好·

指導治療：-PCT<0.15ug/L,

可門診治療一動態(tài)監(jiān)測可用來判斷抗菌治療效果·

提升PSI或CURB-65分層效能：提升對高危組病人的預后

判斷能力及進一步識別適合門診治療的低危病人CLINICS2012;67(11):1321-1325Eur

J

Clin

MicrobiolInfect

Dis

(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48-58BMC

Infectious

Diseases

2007,7:10MR-proADM·對CAP病情及預后判斷效果優(yōu)于PCT及CRP

。MR-

proADM>1.5nmol/L

提示病情嚴重，

MR-proADM

>3.9nmol/L或持續(xù)升高提示預后不良·

與

PSI或CURB-65結合使用可進一步幫助臨床醫(yī)生識別出

適合門診治療的低危病人，與REA-ICU

結合使用有助于早期識別出需入住ICU的重癥肺炎病人·

提升CRP

對肺炎的診斷價值：若MR-proADM>1.5nmol/L

及CRP>150mg/L,

對肺炎診斷的LR+

為9.2

·也有研究認為其單獨使用判斷價值不大，因此有待進一步研究J

ThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917-929(2013)CLINICS2012;67(11):1321-1325BMC

Infectious

Diseases2012,12:184Eur

J

Clin

Microbiol

Infect

Dis(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol

28,No

3

Critical

Care

2005,9:R816-R824Considerambulatorytreatment,if

CRB-650-1or

PSII-ll

and

goodfunctional

statusWithinstudies:lowMR-proADMNo"Routine"hospitalcareFIGURE2.Proposedmanagement-basediskstatfcationalgoithmincluding

potertial

indicationsfor

biomarkers

in

hospitalsed

community-acquired

pneumonia

(lhighightedinboldtype).CRP:C-eactiveproten;PCT:procalcitonin;Paozaterialoxygentenson;Fozinspratory

oxygen

tacion;Sao:ateial

oxygen

saturation;BP:

bloodpresure;BUN:bloodureanitogen;WBC:witeblodcel;MF-proADM:midregionalproadtenomeduin;CRB-65:confusion,respiratory

rate≥30

min2blood

pressure<90/≥60mmHg,age>65years;PSI:Pneumonia

Severity

Index.Modified

from

[29].Acuterespiratoryfailure:

Respiratoryrate

>30

min-1PaO?/Fio?<250SaO?<90%Multilobar

infiltrateSevere

sepsis/shock:BP<90

mmHg/hypotensionrequiring

aggressive

fluid

resuscitationTemperature

<36℃New

onset

mental

confusionAcuterenalfailureBUN>20

mg·dL-1WBC<4000μL-1Thrombocytes<100000μL-1UnstablecomorbidityWithin

studies:highcortisol/copeptin/MR-proADMNoClinicalstabilityTemperature≤37.8℃

Heartrate

≤100

min-1

Respiratoryrate≤24

min-1Systolic

BP≥90mmHg

Artierialoxygensaturation≥90%Abilitytomaintainoral

intakeNormalmentalstatus

AnddecreasingCRP

or

PCTRepeatedevaluation,treatmentfailuremanagement

[21]

and

repeated

CRP

or

PCTYes

Intensifiedmonitoring

andtreatmentYesConsiderdischarge通過有效指標反復評估器官功能狀態(tài)制定個體治療

目

標EurRespir

J2013;41:974-984臨床癥狀改善YesNoD-dimer·

本屬凝血方面指標，CAP

患者也可升高·

與肺部病變范圍相關，多葉或單葉病變者高于僅有

段病變者·

有助于預計死亡風險：-D-dimer<500mg/L,提示死亡風險低，預后良好一對PSI

分級為IV

、V

患者，

D-dimer>2000mg/L

提示預后

不良·

有助于指導治療：D-dimer>600mg/L,提示需住院治療·

也有研究認為單獨使用價值不大，也不能提升

CURB-65分層效能European

Journalof

Internal

Medicine23(2012)436-441

JCritCare_2011Oct;26(5):496-501.Respirology.

2010Jut;15(5):796-803紅細胞體積分布寬度(RDW)·

本屬貧血鑒別診斷指標·近來發(fā)現，RDW

升高與急性失代償性心衰、ACS、

中風、

肺栓塞、慢性腎病預后不良有關，也是感染或炎癥性疾病的一個獨立危險因素·可改善PSI或CURB-65預后判斷效能·RDW升高(>0.15)與CAP患者30天或90天死亡率、住

院

時間延長、入住ICU

有關，尤其是年齡小于50歲CAP

患者

·RDW

升高對預后提示價值不受患者血紅蛋白及白細胞水平影響·

有研究發(fā)現，RDW>0.15

及BUN>30mg/L

者90天病死率明顯升高BMCInfectious

Diseases

2014,14:129

Am

J

Emerg

Med.2013Jan;31(1):72-9Crit

Care.2011;15(4):R194紅細胞體積分布寬度(RDW)BMC

Infectious

Diseases2014,14:129血尿素氮與白蛋白比是預計CAP

嚴重性及死亡風險的獨立因子·共觀察175例CAP

病人，年齡74-87歲，平均81歲·排除標準：住院超過90天，免疫損害者(化療、HIV、使用激素超過20mg強

的松每天、免疫抑制治療)、晚期肝病、血透或慢性腎病血肌酐超過1.5mg/L●

基礎疾病包括：慢性肺部疾病(20例)、糖尿病(30例)、心衰(29例)、

腫瘤(3例)·結

果-19例入院28天內死亡，75例入住ICU多變量分析顯示：入住ICU

、PSI分級、B/A(bun/albumin)ratio是與死亡相關的獨立因子，PSI分級、CURB-65

分級及B/A

ratio

是入住ICU

的獨立因子-

預計CAP

嚴重性及死亡風險能力與PSI及CURB-65

相當，優(yōu)于CRP預計死亡的最佳B/A

ratio

切點為12.44

mg/g

(敏感性57.9%,特異性94.5%,PPV57.9%,PPV94.5%),預計需密切監(jiān)測的最佳B/A

ratio

切點為9.85mg/g

(敏感性62.1%,特異性91.8%,PPV60.0%,NPV92.4%)·

不足一病例數有限，需進一步擴大一病人年老，需進一步納入年輕患者International

Journal

of

General

Medicine