臨床診斷與病歷書(shū)寫(xiě)

如有幫助，歡迎支持。如有幫助，歡迎支持。PAGE如有幫助，歡迎支持。臨床診斷與病歷書(shū)寫(xiě)（ClinicalDiagnosis＆MedicalRecord）南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院劉晶美

臨床診斷(P557～563)

一、臨床診斷步驟 （一）調(diào)查研究、收集資料（datacollection）病史和體格檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。1、客觀的病史采集－癥狀（疾病的主觀反應(yīng)）病史采集：涉及問(wèn)診技巧（交流、觀察、注意病人的體驗(yàn)）、問(wèn)診內(nèi)容2、規(guī)范的體格檢查－體征（疾病的客觀反應(yīng)）體格檢查：規(guī)范順序、手法、內(nèi)容。查出陽(yáng)性體征，知曉臨床意義。3、合理的輔助檢查－檢查單①項(xiàng)目的選擇要有的放矢：不盲目檢查②結(jié)果判定要結(jié)合臨床表現(xiàn)分析（不輕率肯定或否定）※應(yīng)注意資料收集的順序：?jiǎn)栐\→查體→開(kāi)單（二）綜合分析初步診斷(dataprocessing)1、分析評(píng)價(jià)資料價(jià)值－真實(shí)、系統(tǒng)、完整 2、綜合歸納結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用科學(xué)的臨床思維（程序、原則）進(jìn)行歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，形成初步診斷。3、形成初步診斷（primarydiagnosis）（三）臨床實(shí)踐、修正診斷（diagnosiscorrecting）1、觀察疾病發(fā)展過(guò)程：病情動(dòng)態(tài)變化及治療的療效反應(yīng)2、復(fù)查重要的檢查項(xiàng)目驗(yàn)證3、選擇必要的特殊檢查進(jìn)一步確診二、診斷思維程序及基本原則（一）臨床診斷思維程序1、從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？2、從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？3、從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。4、考慮幾個(gè)可能的致病原因。5、考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。6、提出1~2個(gè)特殊的假說(shuō)。7、檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8、尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。9、縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10、提出進(jìn)一步檢查及處理措施。（二）臨床診斷基本原則1、實(shí)事求是：真實(shí)、客觀、不臆斷2、發(fā)病率和疾病譜優(yōu)選診斷：首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病或當(dāng)時(shí)的流行病診斷3、“一元論”：即單一病理學(xué)原則，盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則4、首先考慮器質(zhì)性疾病5、首先考慮可治的疾病6、簡(jiǎn)化思維程序：以病人為整體，抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。三、臨床診斷的種類(lèi)（一）直接診斷：病情簡(jiǎn)單、直觀→典型有特征性，根據(jù)病史或體征→無(wú)需化驗(yàn)和特殊檢查，一看便知。（二）排除診斷：癥狀、體征不具特異性→有多種疾病可能，深入檢查、綜合分析易發(fā)現(xiàn)不符之點(diǎn)，→予以摒除，留下1～2個(gè)可能診斷→進(jìn)一步證實(shí)。（三）鑒別診斷：根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過(guò)否定其他，間接肯定某一疾病存在的思維方法。適用于依據(jù)不十分充分、又缺乏特異性手段（一時(shí)難以區(qū)分，無(wú)法確定診斷），病情十分復(fù)雜、表現(xiàn)又不典型（主要癥狀體征有多種可能性）的病例。逐一比較分析（主次、異同），依次排除，留下無(wú)法排除的，暫作為假定診斷。目前“鑒別診斷”用于臨床診斷的一般過(guò)程。四、臨床診斷內(nèi)容及格式（一）初步診斷－primarydiagnosis（臨床綜合診斷）1、主要疾?。簩?duì)就診對(duì)象健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為病歷首頁(yè)的主要診斷；將導(dǎo)致死亡的疾病作為第一診斷。①病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，提出致病原因和本質(zhì)。②病理解剖診斷：病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。根據(jù)組織學(xué)檢查或臨床表現(xiàn)聯(lián)系病理學(xué)知識(shí)推斷。③

病理生理診斷：機(jī)體功能變化。作預(yù)后判斷和勞動(dòng)力鑒定。④

分型與分期：治療及預(yù)后意義不同。2、并發(fā)癥－complication：原發(fā)疾病的發(fā)展，發(fā)病機(jī)制與主要疾病密切相關(guān)。3、伴發(fā)?。璫oncomitantdisease：與主要疾病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的疾病。（二）“待診”情況（suspecteddiagnosis）一時(shí)難以明確診斷的疾病1、以主要癥狀或體征待診為臨時(shí)診斷：有的疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以主要癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理。2、提出一些診斷的可能性：盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評(píng)價(jià)，提出一些診斷的可能性。3、按可能性大小排列→反應(yīng)診斷的傾向性（三）初步診斷的要求1、病名規(guī)范（按國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）2、排列順序：主要疾病、并發(fā)癥、伴發(fā)病3、書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)（不縮寫(xiě)、簡(jiǎn)寫(xiě)）位于右下角4、待查情況按可能性大小排序五、臨床誤診原因 （一）疾病因素（二）病人因素（三）客觀條件與環(huán)境因素（四）醫(yī)生因素－主要因素包括工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、思想方法80%誤診原因1、

病史詢(xún)問(wèn)不仔細(xì)：心功能不全不問(wèn)勞力性呼吸困難；膿胸－肝膿瘍2、

體格檢查馬馬虎虎：檢查不細(xì)致、不全面3、

分析判斷主觀片面①

過(guò)于依賴(lài)個(gè)別檢查結(jié)果②

先入為主③

主觀臆斷小結(jié)1、確診斷遵循兩個(gè)原則

科學(xué)原則－針對(duì)病情

人文原則－針對(duì)人情小結(jié)2正確診斷必備的五個(gè)條件①良好的職業(yè)習(xí)慣②可信的疾病資料③扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)④豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)⑤科學(xué)的思維方法

病歷書(shū)寫(xiě)（P223～P241）

一、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性（一）病歷及病歷書(shū)寫(xiě)的概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（二）病歷的重要性1、醫(yī)療活動(dòng)載體、醫(yī)療行為記錄2、醫(yī)教研的資料、健康保健檔案3、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平衡量標(biāo)準(zhǔn)4、醫(yī)療訴訟證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療憑據(jù)（三）病歷書(shū)寫(xiě)的重要性

醫(yī)務(wù)工作人員必須掌握的臨床基本功

考核臨床醫(yī)師工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試基本項(xiàng)目

醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容及達(dá)標(biāo)條件（四）病歷的法制屬性1、病人知情權(quán)-告知義務(wù)-知情同意書(shū)

醫(yī)生要履行告知義務(wù)：告知病情、措施、風(fēng)險(xiǎn)

患方知情選擇：選擇權(quán)力

雙方簽字：寫(xiě)明態(tài)度：了解病情、明白風(fēng)險(xiǎn)、要求……2、病歷復(fù)印指客觀病歷包括：門(mén)（急）診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄3、

舉證倒置-自證清白二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（一）內(nèi)容真實(shí)、書(shū)寫(xiě)及時(shí)（二）格式規(guī)范、項(xiàng)目完整（三）表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)（四）字跡工整、簽名清晰《實(shí)習(xí)醫(yī)師病案撰寫(xiě)責(zé)任的規(guī)定》：1、撰寫(xiě)完整住院病歷2、日常（一般）病程記錄3、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和簽署下的其他醫(yī)療記錄（如輔助檢查申請(qǐng)單、院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單）三、病歷書(shū)寫(xiě)的分類(lèi)(一)門(mén)（急）診病歷(二)住院期間的病歷：首頁(yè)、住院病歷、入院記錄、體溫單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（三）病程記錄的書(shū)寫(xiě)1、病程記錄的要求：病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者在整個(gè)住院期間內(nèi)病情發(fā)展變化和診療過(guò)程全面記錄。要求體現(xiàn)：及時(shí)性、連續(xù)性、針對(duì)性、加大分析性?xún)?nèi)容的含量。2、病程記錄時(shí)間要求：病危根據(jù)病情隨時(shí)記錄，每天至少1次；病重至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定至少3天記錄一次；新入院、他科轉(zhuǎn)入及手術(shù)后連續(xù)記三天；出院當(dāng)天或前一天，應(yīng)有病程記錄3、一般病程記錄內(nèi)容：記錄時(shí)間（單起一行）；自訴癥狀及一般情況；病情變化、檢查結(jié)果及分析；各種診療操作記錄；診斷的補(bǔ)充、修改及依據(jù)；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；患方反應(yīng)及要求，病情談話(huà)要點(diǎn)及簽字；簽名（不另起行）。四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)住院病歷（俗稱(chēng)大病歷）內(nèi)容系統(tǒng)完整。由實(shí)習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)，入院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審查、修改（72小時(shí)內(nèi)）；住院病歷不能替代入院記錄。(一)寫(xiě)好住院病歷的基礎(chǔ)1、準(zhǔn)確的臨床資料2、科學(xué)的臨床思維3、正確的臨床書(shū)寫(xiě)：藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)；紅筆用于過(guò)敏藥物、異?；?yàn)單、上級(jí)醫(yī)生修改內(nèi)容；規(guī)范使用漢字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；錯(cuò)字、錯(cuò)句用雙橫線標(biāo)示；時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式；度量衡用國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)；每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁(yè)碼。（二）住院病歷各項(xiàng)內(nèi)容書(shū)寫(xiě) 1、一般項(xiàng)目（generaldata）姓名Name、性別Sex、年齡Age（具體）、婚姻MaritalStatus、出生地BirthPlace、民族Race、職業(yè)Occupation（具體到工種）、工作單位Business、住址Address（城市至門(mén)牌號(hào)碼、農(nóng)村至自然村）、病史陳述者SourceofHistory、可靠程度ReliabilityofHistory、入院日期DateofAdmission、記錄日期DateofRecord①年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”②職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別③地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼④入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。2、主訴（chiefcomplaint）：主要癥狀+時(shí)間（20字左右）要求：2～3個(gè)癥狀（特征性）；與診斷相符（指示性）；一般不用病名作主訴；時(shí)間（量詞）。3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）內(nèi)容：①起病情況（時(shí)間、病因、誘因、急緩）；②主要癥狀特點(diǎn)（寫(xiě)夠、寫(xiě)深、寫(xiě)透）；③病情的發(fā)展與演變（抓兩頭、帶中間）；④伴隨癥狀（含鑒別診斷有關(guān)的陰性資料）：⑤診療經(jīng)過(guò)；⑥一般情況書(shū)寫(xiě)要求：與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)；現(xiàn)病史內(nèi)容與主訴一致；層次清晰，反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變；體現(xiàn)診斷與鑒別診斷思路；兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病，分段敘述；客觀記錄意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故（工傷；職業(yè)??；自殺、他殺；交通事故；斗毆與黒社會(huì)性質(zhì)有關(guān)傷害）。4、既往史（pasthistory）①過(guò)去健康狀況及疾病的情況；②預(yù)防接種及傳染病史；③藥物及其他過(guò)敏史（具體藥物名稱(chēng)）；④手術(shù)、外傷史及輸血史。5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）接各系統(tǒng)回顧癥狀；有陽(yáng)性癥狀，應(yīng)深入描述；現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄6、個(gè)人史（personalhistory）①出生地及居留地；②生活習(xí)慣及嗜好（用量及年限）；③職業(yè)及工作條件；④冶游史。7、其他病史

婚姻史（maritalhistory）

月經(jīng)史（menstrualhistory）按格式要求記錄

生育史（childbearinghistory）

家族史（familyhistory）8、體格檢查（physicalexamination）內(nèi)容：生命體征、一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部（胸廓、乳房）、肺（視、觸、叩、聽(tīng)）、心（視、觸、叩、聽(tīng)）、周?chē)?、腹部（視、觸、叩、聽(tīng)）、肛門(mén)直腸（視病情需要）、生殖器（視病情需要）、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。書(shū)寫(xiě)要求：體格檢查記錄要客觀真實(shí)，勿臆造、描述用語(yǔ)準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)、體征要反應(yīng)疾病診斷、病理體征須深入描述、不用自編縮寫(xiě)字母及＋－符號(hào) 9、專(zhuān)科情況(stateofspecialsubject）除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)（消化、呼吸、心血管、腎臟免疫、內(nèi)分泌、血液專(zhuān)業(yè)）外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科檢查；主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征10、輔助檢查（laboratoryexamination）

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（寫(xiě)明檢查日期和機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）

入院后24小時(shí)內(nèi)完成的血、尿、大便檢查及X-線、心電圖檢查等11、摘要（abstract）目的：提示診斷依據(jù)、了解基本病情內(nèi)容：簡(jiǎn)要的病史；有診斷意義的陽(yáng)性和陰性體征；有意義的陽(yáng)性和陰性檢查結(jié)果要求：簡(jiǎn)明扼要、字?jǐn)?shù)不能太多（一般不超過(guò)300字）12、初步診斷①主要疾?。翰∫蛟\斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、分型與分期②并發(fā)癥③伴發(fā)?。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)格式：參考教科書(shū)示范及參照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（四）病歷評(píng)估要求病歷內(nèi)容的完整性；書(shū)寫(xiě)格式的規(guī)范性；病情記錄及時(shí)準(zhǔn)確；診斷正確、完整性；診斷依據(jù)的充分性；鑒別診斷的嚴(yán)密性；輔助檢查的針對(duì)性；治療方案的合理性復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題1、復(fù)習(xí)問(wèn)診的內(nèi)容，編寫(xiě)問(wèn)診提綱2、復(fù)習(xí)并記憶全身體格檢查的順序項(xiàng)目，寫(xiě)出重點(diǎn)的體檢項(xiàng)目3、記憶住院病歷的書(shū)寫(xiě)格式附《診斷學(xué)》課程參考書(shū)目：1、歐陽(yáng)欽主編.《臨床診斷學(xué)》（8/7年制規(guī)劃教材）.第一版，2005年，人民衛(wèi)生出版社出版。2、波拉.史蒂曼PAULAL.STILLNA，華西醫(yī)科大學(xué)WESTCHINAU