電子病歷安全等級保護管理制度

電子病歷安全等級保護管理制度一、前言

為了加強電子病歷的安全管理，保障患者隱私和醫(yī)療信息安全，根據(jù)《中華人民共和國網(wǎng)絡安全法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本制度。本制度旨在明確電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，確保電子病歷的安全等級得到有效保護。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應采用國家認可的信息技術標準進行保存，確保數(shù)據(jù)的完整性、真實性和可追溯性。

2.醫(yī)院應建立健全電子病歷備份制度，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或被篡改。

3.電子病歷的保存期限應按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，至少保存30年。對于涉及重大醫(yī)療事故、傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的電子病歷，應永久保存。

4.醫(yī)院應采取技術手段，對電子病歷進行加密存儲，確保數(shù)據(jù)在傳輸、存儲過程中不被非法訪問、泄露。

5.醫(yī)院應建立嚴格的權限管理制度，對具有電子病歷訪問權限的員工進行身份認證和權限審核，防止未授權訪問。

6.醫(yī)院應定期對電子病歷保存設備進行檢查和維護，確保設備正常運行，防止因設備故障導致數(shù)據(jù)丟失。

7.醫(yī)院應建立電子病歷安全監(jiān)測預警機制，對系統(tǒng)漏洞、網(wǎng)絡攻擊等安全風險進行實時監(jiān)控，及時采取應對措施。

8.醫(yī)院應定期對電子病歷保存管理情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保電子病歷安全。

三、病歷書寫

1.電子病歷書寫要求

（1）病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

（2）病歷內容應包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理、轉歸等，各項內容應詳細、明確。

（3）病歷書寫應使用規(guī)范化的醫(yī)學術語，避免使用口語、方言或縮寫。

（4）病歷書寫應采用打印方式，字跡清晰，易于辨認。

2.電子病歷書寫規(guī)范

（1）病歷應由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員書寫，嚴禁代寫、抄襲或篡改病歷。

（2）病歷書寫應在接診患者后24小時內完成，如有特殊原因不能按時完成，應注明原因。

（3）病歷修改應遵循規(guī)定程序，修改處需簽名并注明修改時間，保持原記錄清晰可辨。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

（1）歸檔病歷包括門急診病歷、住院病歷、手術病歷、護理病歷等。

（2）病歷歸檔時應確保病歷的完整性、連續(xù)性和準確性。

2.歸檔程序

（1）病歷歸檔應遵循“誰書寫，誰歸檔”的原則。

（2）歸檔時，醫(yī)務人員應對病歷進行整理、檢查，確保病歷無遺漏、無錯誤。

（3）病歷歸檔后，應由歸檔人簽名確認，并在病歷歸檔登記簿上記錄。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照規(guī)定的時間節(jié)點進行，如出院、轉科、死亡等。

（2）歸檔病歷應按照患者姓名、病歷號等順序進行排列，便于查找和查閱。

（3）歸檔病歷應放置在干燥、通風、防潮、防盜的環(huán)境中，確保病歷的保存質量。

4.歸檔病歷的查閱與借閱

（1）歸檔病歷的查閱與借閱應遵循醫(yī)院相關規(guī)定，嚴格審批程序。

（2）查閱、借閱病歷時，需辦理相關手續(xù)，注明查閱、借閱事由和歸還時間。

（3）歸檔病歷不得隨意涂改、撕毀、丟失，如有損壞，應追究相關人員責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應遵循患者隱私保護原則，確?；颊咝畔踩?/p>

（2）病歷查閱應遵循合法、合規(guī)、合理原則，查閱者需具備相關權限。

（3）病歷查閱應確保病歷的完整性、真實性，不得隨意篡改、泄露病歷內容。

2.查閱權限

（1）醫(yī)務人員因工作需要查閱病歷，需經(jīng)過科室負責人審批。

（2）患者本人或法定代理人有權查閱、復制其病歷，需提供有效身份證明。

（3）其他單位或個人因科研、教學等特殊原因需查閱病歷，需提交申請，經(jīng)醫(yī)院相關部門審批。

3.查閱程序

（1）查閱病歷前，查閱者需向病歷保管人員提交查閱申請，經(jīng)審批同意后方可查閱。

（2）病歷查閱應在指定場所進行，查閱過程中不得拍照、復制病歷內容。

（3）查閱病歷后，查閱者需在病歷查閱登記簿上簽字確認，并注明查閱日期、事由。

4.查閱要求

（1）病歷查閱過程中，查閱者應愛護病歷，保持病歷的整潔、完好。

（2）查閱者不得泄露病歷內容，不得將病歷帶出指定查閱場所。

（3）病歷查閱過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，查閱者應及時向病歷保管人員反饋，以便核實并整改。

5.異常情況處理

（1）如患者在查閱病歷過程中，對病歷內容提出異議，醫(yī)務人員應核實情況，確有錯誤或遺漏的，應及時更正或補充。

（2）如查閱者違反查閱規(guī)定，泄露患者隱私，將依法追究其法律責任。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循患者隱私保護和病歷信息安全原則。

（2）病歷復制應遵循合法、合規(guī)、合理的原則，復制者需具備相應權限。

（3）病歷復制應確保復制品的準確性和完整性，不得隨意篡改病歷內容。

2.復制權限

（1）患者本人或其法定代理人有權申請復制病歷，需提供有效身份證明。

（2）其他個人或機構因法律訴訟、保險理賠等正當理由需復制病歷，應提交書面申請及相關證明材料，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方可進行。

3.復制程序

（1）申請復制病歷的個人或機構，需向醫(yī)院病歷管理部門提交書面申請，并說明復制病歷的具體用途。

（2）病歷管理部門在收到申請后，對申請材料進行審核，經(jīng)審批同意后，指定專人負責病歷復制工作。

（3）復制病歷時，應在病歷管理部門指定的場所進行，復制過程中需有專人監(jiān)督。

4.復制要求

（1）病歷復制應使用醫(yī)院指定的設備和技術，確保復制品的清晰度和準確性。

（2）復制品上需注明“病歷復制件”字樣，以及復制日期、用途、復制者等信息。

（3）病歷復制不得包含患者隱私信息以外的其他內容，如醫(yī)院內部管理信息等。

5.復制件的保管和使用

（1）復制品的保管和使用應遵循病歷原件的管理規(guī)定，確保信息安全。

（2）復制品不得用于非法用途，如泄露患者隱私、商業(yè)競爭等。

（3）病歷管理部門應建立復制品管理檔案，記錄復制品的發(fā)放、回收等情況。

6.復制件的銷毀

（1）復制品在達到使用目的后，應由病歷管理部門負責銷毀，確保信息安全。

（2）銷毀復制品時應采用物理或化學方法，確保病歷信息無法恢復。

（3）銷毀過程應有專人監(jiān)督，并做好銷毀記錄，以備查驗。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷的真實性和完整性。

（2）病歷封存應在醫(yī)患雙方共同參與下進行，確保雙方權益。

（3）病歷封存后，未經(jīng)授權不得擅自啟封、篡改病歷內容。

2.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等情形時，應將相關病歷進行封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病歷時，醫(yī)院應予以配合。

（3）封存病歷時，應確保病歷內容的完整性，包括所有相關檢查、檢驗報告等。

3.封存程序

（1）病歷封存應由醫(yī)患雙方共同在場，由醫(yī)院指定專人負責封存工作。

（2）封存時，應在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病歷應由醫(yī)院保管，不得交由任何一方單獨保管。

4.啟封條件

（1）病歷啟封應在醫(yī)患雙方共同參與下進行，確保雙方權益。

（2）啟封病歷應遵循封存時的約定，如無特殊約定，需在封存后一定時間內啟封。

（3）啟封病歷時應確保病歷的完整性，不得損壞、篡改病歷內容。

5.啟封程序

（1）啟封病歷應由醫(yī)院指定專人負責，醫(yī)患雙方共同在場。

（2）啟封時，應在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，病歷應在醫(yī)患雙方共同監(jiān)督下使用，確保病歷信息安全。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循持續(xù)改進、客觀公正、全員參與的原則。

（2）病歷質量管理旨在提高病歷書寫質量，保障醫(yī)療安全。

2.質量管理措施

（1）建立病歷質量管理體系，明確各級醫(yī)務人員在病歷質量管理中的職責。

（2）定期開展病歷質量培訓，提高醫(yī)務人員病歷書寫水平。

（3）設立病歷質量監(jiān)控小組，定期對病歷進行檢查、評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、整改。

3.質量評價與反饋

（1）建立病歷質量評價標準，對病歷進行定期評價，評價結果納入醫(yī)務人員績效考核。

（2）對病