兒童及青少年鼻咽癌診療規(guī)范2021年版

寸件6

兒童及青少年鼻咽癌診療規(guī)范

(2021年版)

一、概述

鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是發(fā)生于鼻

咽部黏膜的上皮細(xì)胞惡性腫瘤。兒童及青少年鼻咽癌較為罕見,

占所有兒童青少年惡性腫瘤的1%?3肌好發(fā)年齡11?20歲，

中位年齡13?16歲，男孩較女孩多見。NPC在我國南方特別

是廣東省的發(fā)病率較高。非角化型鼻咽癌常與Epstein-Barr

病毒(EBV)感染有關(guān)，病理類型以非角化型未分化癌為主。兒

童鼻咽癌就診時(shí)往往已為晚期，IV期者＞40%,但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者V

10%,其治療效果優(yōu)于成人鼻咽癌。兒童鼻咽癌最常見的癥

狀為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊，其他癥狀包括涕中帶血、

鼻出血、鼻塞及聽力下降等。NPC的治療以放射治療為主，晚

期患兒采取以放化療為主的綜合治療，治療策略應(yīng)由多學(xué)科

聯(lián)合制定。由于兒童處于生長發(fā)育期，應(yīng)在最大限度地提高

治療效果的同時(shí)減少長期并發(fā)癥和不

良反應(yīng)，重視系統(tǒng)治療和長期隨訪。

二、適用范圍

經(jīng)病理檢查明確診斷NPC,年齡V18歲的所有患兒，無

嚴(yán)重臟器功能不全，符合兒童腫瘤診治的倫理要求并簽署知

1

情同意書。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

鼻咽癌的好發(fā)部位為咽隱窩，由于咽隱窩位置隱匿，患

兒可能長時(shí)間無明顯臨床癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒

就診時(shí)已為局部晚期。最常見的癥狀是因區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引

起的頸部腫塊，腫塊多位于頸深部上群，呈進(jìn)行性增大，質(zhì)

地較硬，觸之無壓痛，早期可活動(dòng)，晚期與皮膚或深層組織

粘連而固定。與原發(fā)腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的癥狀包括涕血及鼻

出血、鼻塞、耳鳴與聽力下降等。晚期癥狀包括頭痛、面部

麻木、復(fù)視、眼球固定、失明等顱神經(jīng)損害癥狀。吞咽困難、張

口困難以及味覺減退等癥狀在兒童患者中較為罕見。鼻咽癌

可轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)部位，常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝及遠(yuǎn)

處淋巴結(jié)，且常為多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生。鼻咽癌還可發(fā)生多種

副腫瘤綜合征，包括中性粒細(xì)胞增多癥、不明原因發(fā)熱、肥

大性骨關(guān)節(jié)病和皮肌炎等。

（二）病理分型

WHO將NPC分為以下三種病理亞型。

1.角化型鱗狀細(xì)胞癌：僅占鼻咽癌極少數(shù)。癌細(xì)胞鱗狀

分化顯著，可見細(xì)胞間橋及角化，很少有腺樣或棘細(xì)胞溶解

型變化。此類對放射治療不敏感，預(yù)后較差。

2.非角化型癌：為鼻咽癌中常見的病理類型，包括分化

2

癌和未分化癌。分化癌在光鏡下無明確的鱗狀細(xì)胞分化特征，

未見角化和清楚的細(xì)胞間橋，但癌細(xì)胞境界清楚。未分化癌

細(xì)胞呈卵圓形，胞界不清楚，呈合體狀，癌細(xì)胞核內(nèi)異染色

質(zhì)稀少，核仁較明顯，核呈空泡狀。地方流行性鼻咽癌常為

非角化型癌。非角化型癌與基因遺傳易感性、EBV感染及環(huán)境

因素相關(guān)，比角化型鱗狀細(xì)胞癌對放射更敏感。

3.基底樣鱗狀細(xì)胞癌：該類型少見，但此類病例因侵襲

性臨床病程和較差的生存率而引起關(guān)注。少數(shù)被覆鼻咽鱗狀

化生上皮的基底細(xì)胞向下增生癌變，癌巢周邊細(xì)胞呈明顯的

基底細(xì)胞樣?xùn)艩钆帕校腔图?xì)胞間橋的數(shù)量不多。

(三)輔助檢查

1.鼻咽部檢查

(1)前鼻鏡檢查：原發(fā)于鼻咽頂前壁的腫瘤易通過后

鼻孔累及鼻腔及鼻竇，充分收縮鼻腔后可通過前鼻鏡檢查窺

及鼻腔后部腫瘤，兩側(cè)后鼻孔應(yīng)對比檢查。腫瘤原發(fā)于鼻咽

側(cè)壁或其他部位且瘤體較小時(shí)，受視野局限的影響，不易通

過此法窺清腫瘤。

(2)間接鼻咽鏡檢查：此法可用于檢查鼻咽部及后鼻孔,

檢查時(shí)應(yīng)注意鼻咽部黏膜有無充血、出血、隆起、潰瘍、結(jié)節(jié)狀

或肉芽腫樣新生物等，特別應(yīng)注意雙側(cè)咽隱窩及鼻咽頂壁的

檢查。兒童對此項(xiàng)檢查配合度較差，咽反射敏感者，可先行

咽部表面麻醉，待咽反射消失后再行檢查。

3

(3)纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查：分為軟性纖維鼻咽鏡

或硬性內(nèi)鏡檢查，能進(jìn)入鼻腔全面仔細(xì)地觀察鼻咽部病變，

并可行照相、錄像及活檢。此法是檢查鼻咽部最為有效的方

法。

2.影像學(xué)檢查

兒童及青少年鼻咽癌與成人鼻咽癌表現(xiàn)基本一致，原發(fā)

灶以鼻咽側(cè)壁及頂后壁多見。由于鼻咽位置深在，對于局部

病灶范圍的評價(jià)主要依賴于斷層影像學(xué)，因而CT和MRI在鼻

咽癌的診治過程中起著極其重要的作用。CT在顯示骨質(zhì)破壞

方面較為直觀，MRI在顯示早期骨髓侵犯方面要優(yōu)于CTO

(1)CT掃描檢查：CT掃描不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的

改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，并

可提示有無顱底骨質(zhì)破壞及顱內(nèi)侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CT

上表現(xiàn)為大小不等的圓形或橢圓形軟組織密度影，中央常有

低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描可見腫大淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化或環(huán)形

周邊強(qiáng)化。胸部CT及腹部CT平掃可用來判定有無肺部及肝

臟的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(2)磁共振成像(MRI)掃描：MRI對軟組織的分辨率

高，為定位、定性及分期診斷的最佳影像學(xué)方法。鼻咽癌病

灶MRI檢查一般呈長T1、長T2信號，即T1WI低信號、T2WI

高信號，脂肪抑制T2WI顯示更為清晰，增強(qiáng)T1WI提示較明

顯強(qiáng)化。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為T1WI中等信號、T2WI稍高信號，

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增強(qiáng)后淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化。對放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌，MRI可

鑒別放療后的組織纖維化和復(fù)發(fā)的腫瘤，復(fù)發(fā)腫瘤呈不規(guī)則

塊狀，可同時(shí)伴有臨近骨和(或)軟組織結(jié)構(gòu)的侵犯。通常

要求行鼻咽及頸部增強(qiáng)核磁對病灶進(jìn)行評估。頭顱MRI可明

確是否存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

(3)PET/CT檢查：局部晚期鼻咽癌患兒，其他影像學(xué)

檢查(B超、CT、MRI等)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患兒，或EBVDNA

載量24000copies/mL患兒,可行PET/CT檢查，以了解淋

巴結(jié)、骨骼、骨髓等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

(4)B超檢查：頜面部B超檢查可了解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小

以及周圍組織侵犯情況；頸部、腹部等部位B超可用來評估

有無轉(zhuǎn)移灶及監(jiān)測治療效果。

(5)心臟彩超及心電圖：用于化療前心臟功能的評估。

3.EB病毒檢測

幾乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV感染。因此EBV

相關(guān)標(biāo)志物是鼻咽癌標(biāo)志物的主要組成，也是目前臨床應(yīng)用

最為廣泛、成熟的診斷和預(yù)后判斷標(biāo)志物。EBV相關(guān)標(biāo)志物

可以分為血清抗體類標(biāo)志物和血漿核酸類標(biāo)志物。治療前血

漿EBVDNA水平為鼻咽癌診斷和分期評估的常規(guī)檢查項(xiàng)目，

因其具有明確的預(yù)后判斷意義。

4.病理學(xué)檢查

(1)活檢：可采用經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路，若活檢

5

結(jié)果為陰性，對可疑患兒可多次活檢，密切隨診。

(2)細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNA)：盡管FNA檢查具有安

全、簡便、結(jié)果快速、可靠等優(yōu)點(diǎn)，但對原發(fā)病灶病理類型

不容易確定。臨床上一般不建議行該項(xiàng)檢查。FNA對鼻咽癌

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷十分有價(jià)值，如有肺部轉(zhuǎn)移，此法可以對

臨床分期進(jìn)行評估。

(3)頸部淋巴結(jié)活檢：對于頸側(cè)淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地硬

的患兒，若鼻咽部無可疑病變，可行淋巴結(jié)活檢。但切除活

檢不要輕易實(shí)行，應(yīng)先選用無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法，如PET-

CT和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，不能確診時(shí)，才選用切除活檢。

(4)分子病理學(xué)檢查：有助于診斷和指導(dǎo)治療，通常

建議行EBER、EGFR、VEGF等分子標(biāo)志物的檢查。

5.血常規(guī)、血生化及凝血功能檢查

(1)血常規(guī)：了解化療前后骨髓抑制的情況，以及有

無副腫瘤綜合征的發(fā)生。

(2)血生化：肝腎功能、乳酸脫氫酶(LDH)、電解質(zhì)

是必查項(xiàng)目。腫瘤負(fù)荷大的患兒可出現(xiàn)LDH升高。

(3)凝血功能：了解患兒有無凝血功能異常，高腫瘤

負(fù)荷、巨大瘤灶合并腫瘤破裂出血者可出現(xiàn)FIB下降及D-

二聚體升高等。

6.其他檢查

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(1)聽力檢查：評估腫瘤本身對聽力的影響，同時(shí)用

于評估粕類藥物的耳毒性。此外還應(yīng)行中耳及咽鼓管功能檢

測。

(2)眼科檢查：視力檢查、眼球運(yùn)動(dòng)檢查、眼底檢查

等以評估腫瘤是否侵犯眼眶及顱底。

(3)甲狀腺超聲及甲狀腺功能：定期行甲狀腺超聲及

甲狀腺功能檢測以評估放療所致甲狀腺組織及功能異常。

(4)垂體相關(guān)激素檢查：放療前后監(jiān)測垂體激素水平

的變化，以評估放療所致垂體功能受損情況。

(四)鑒別診斷

L腺樣體增生：兒童期腺樣體增生比較常見，一般在10

歲以后腺樣體漸趨萎縮。嚴(yán)重者影響呼吸、阻塞咽鼓管而致

聽力下降。需與鼻咽癌相鑒別。

2.鼻咽纖維血管瘤：鼻咽癌需注意與鼻咽纖維血管瘤相

鑒別。此病好發(fā)于青少年男性，表現(xiàn)為反復(fù)大量鼻出血。CT

及MRI檢查提示病變血管豐富，造影后明顯強(qiáng)化。

3.鼻咽淋巴瘤：此病局部表現(xiàn)為黏膜下隆起或結(jié)節(jié)狀腫

塊，表面尚光滑，亦可表現(xiàn)為黏膜壞死及肉芽組織形成，肉

眼有時(shí)難以診斷，需病理檢查明確診斷。

4.其他惡性腫瘤：如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉

瘤、纖維肉瘤、來自其他部位的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、顱咽管

瘤以及鼻咽或顱底脊索瘤等。

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四、臨床分期及危險(xiǎn)度分組

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancer

Control,UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJoint

CommitteeonCancer,AJCC）鼻咽癌TNM分期（第8版，

2017年），確定分期及分組（表1,2）o

五、治療

治療原則：鼻咽癌的診治需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，

特別是對于局部晚期的鼻咽癌患兒，MDT原則應(yīng)該貫穿治療

全程。對于放療敏感的病理類型，放療是早期鼻咽癌的一線

治療方法。鼻咽部的解剖位置復(fù)雜，手術(shù)切除目前僅為放療

后局灶殘留或者早期復(fù)發(fā)腫瘤的挽救治療。參考美國國家綜

合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN臨床實(shí)踐指南（2020年）及中國臨床腫瘤

學(xué)會(huì)CSCO鼻咽癌診療指南（2020年）：I期鼻咽癌，可采用

鼻咽根治性放療和頸部預(yù)防性放療；II期鼻咽癌，建議同步

放化療，而非單純放療；對于局部晚期III-IVA期患者，可

采用誘導(dǎo)化療加同步放化療的綜合治療模式，以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移率，并提高局部控制率和總生存率；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IVB期

患者，行支持治療的同時(shí)予全身姑息性化療和姑息性放療。

（一）放射治療

1.放療指征：放療是鼻咽癌的主要治療手段，各期（AJCC

8thI-IV期）鼻咽癌均需要接受放射治療。

2.放療時(shí)機(jī)：LN。的I期鼻咽癌患兒可在診斷后直接行

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根治性放療獲得治愈，10年生存率可達(dá)98%o對于IITVA

期的患兒，出于減少放療劑量的目的，推薦在放療開始前先

進(jìn)行誘導(dǎo)化療，之后進(jìn)行療效評估，再進(jìn)行同步放化療（照

射劑量依據(jù)化療反應(yīng)可適當(dāng)減量）。IVB期患者則先行化療，

如化療后腫瘤可達(dá)完全緩解（CR）/部分緩解（PR）再考慮

行原發(fā)灶放療及殘存轉(zhuǎn)移部位放療。對于廣泛轉(zhuǎn)移的鼻咽癌

患兒，放療也能取得良好的姑息減癥效果。

3.體位固定及模擬體位：患兒一般采用仰臥位，合適角

度的頭枕，采用低溫?zé)崴苣じ采w頭部至肩膀，難以配合的兒

童可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，CT模擬定位掃描范圍包括整個(gè)頭顱、全頸至

上胸部（達(dá)隆突），掃描層23mm,推薦增強(qiáng)掃描，有條件的

中心建議核磁模擬機(jī)定位，利用MRI定位數(shù)據(jù)協(xié)助進(jìn)行靶區(qū)

勾畫。

4.靶區(qū)范圍及重要危及器官

（1）腫瘤靶區(qū)（grosstumorvolume,GTV）：以影像

學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床查體所顯示的腫瘤范圍為主，根據(jù)

具體情況可分為GTVnx（鼻咽原發(fā)腫瘤）、GTVnd（頸部轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)）、GTVrpn（咽后淋巴結(jié)）。誘導(dǎo)化療后如腫瘤縮小，

則參考化療前腫瘤侵犯的范圍以及化療后腫瘤體積和位置

的改變進(jìn)行靶區(qū)勾畫，保持化療前后腫瘤與受侵結(jié)構(gòu)的相關(guān)

關(guān)系不變?yōu)樵瓌t。勾畫時(shí)推薦結(jié)合MRI影像技術(shù)，有條件者

可以結(jié)合PET影像。

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(2)臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume,CTV)：包

括高危臨床靶區(qū)(CTV1)、低危臨床靶區(qū)(CTV2)或稱為預(yù)

防照射區(qū)。高危臨床靶區(qū)(CTV1)具體范圍應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際

病情個(gè)體化確定，通常首先需包含原發(fā)腫瘤區(qū)域、周圍高危

區(qū)域、陽性淋巴結(jié)區(qū)域，其次還需包含面頸鼻咽區(qū)域的一些

重要結(jié)構(gòu)，包括：顱底、蝶竇、后組篩竇；圓孔、翼管、卵

圓孔、破裂孔等顱底通路；全鼻咽壁、咽后間隙、咽側(cè)間隙

(包括莖突前、后間隙)、鼻腔及上頜竇后1/3的結(jié)構(gòu)、翼

腭窩，及后上頸深、頸后淋巴結(jié)等。

如為NO病變，CTV1可包含咽后、II-IILVa區(qū)等中上

頸淋巴結(jié)引流區(qū)，IV區(qū)和Vb區(qū)至鎖骨等中下頸淋巴結(jié)引流

區(qū)可不做預(yù)防；如N+病變，CTV1在同側(cè)應(yīng)比所侵犯區(qū)域低

至少一區(qū)，例如一側(cè)n區(qū)陽性，則CTVI需包括病變側(cè)的in

區(qū)；當(dāng)腫瘤累及頜下腺、口腔、鼻腔前半部時(shí)(等以lb區(qū)

為首站淋巴結(jié)引流區(qū)的解剖結(jié)構(gòu))，II區(qū)淋巴結(jié)有包膜受侵

或最大徑超過2cm時(shí)，CTV1需要包括同側(cè)的Ib區(qū)。

(3)計(jì)劃靶區(qū)(plannedtumorvolume,PTV)：各中

心應(yīng)根據(jù)自身放療選用的固定方式及擺位誤差數(shù)據(jù)確定PTV

外放距離，通?？蓪TV,GTV外放3?5mm形成對應(yīng)的PTV,

并在重要器官(如腦干、晶體、視交叉等)處進(jìn)行適當(dāng)修正。

(4)危及器官(Organatrisks,OARs)：鼻咽癌放療

的危及器官包括腦、顆葉(需單獨(dú)勾畫)、腦干、垂體、脊髓、

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腮腺、晶體、視神經(jīng)、視交叉、外耳、中耳、內(nèi)耳、口腔、

喉、甲狀腺等，制作放療計(jì)劃時(shí)需要注意勾畫并給予適當(dāng)?shù)?/p>

劑量限值。

5.照射劑量

對于CTV,推薦進(jìn)行單次劑量1.8Gy(1.6-2.2Gy)

左右的常規(guī)分隔模式。基于成人的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽

癌序貫補(bǔ)量或同步調(diào)強(qiáng)放療都可以取得良好的療效，并且不

增加患者的不良事件發(fā)生率。但考慮到治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)

醫(yī)生不建議CTV單次劑量超過2Gyo對于GTV,可在保證危

及器官限值的前提下適當(dāng)提高單次劑量，單次劑量的大小可

根據(jù)患兒年齡等因素適當(dāng)調(diào)整。

照射總劑量方面，依據(jù)臨床分期以及對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)，

選擇不同的照射劑量以及治療策略(推薦劑量見表3)。目的

是在保證療效的前提下，將劑量控制在盡可能較低的水平以

減少急慢性毒性。雖然兒童鼻咽癌的放療劑量較成人已有大

幅度的下降，但瘤區(qū)仍需要保持至少60Gy以上的劑量，明顯

殘留的腫瘤需要66?70Gy,部分患者甚至需要更高的劑量

才能達(dá)到較好的控制。

6.放療技術(shù)。成人研究已證實(shí)調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)相比三

維適型(3D-RT)放療可提高鼻咽癌患者的局部控制率和生

存率，改善生活質(zhì)量，且毒性更小。雖然尚缺乏充分的兒童

數(shù)據(jù)，我們?nèi)酝扑]對所有有條件的患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。質(zhì)子

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治療方面的研究目前尚在開展當(dāng)中，現(xiàn)有的證據(jù)不足以展示

其足夠的優(yōu)勢，有待未來進(jìn)一步的隨訪、觀察。圖像引導(dǎo)放

射治療能明顯降低擺位誤差，推薦有條件的中心應(yīng)用圖像引

導(dǎo)技術(shù)。

（二）系統(tǒng)化療

兒童鼻咽癌對化療相對敏感。對于癌癥晚期患兒，單獨(dú)

的放療已經(jīng)不能滿足控制病情的需要，故推薦放化療聯(lián)合治

療的綜合治療模式以提高局部晚期鼻咽癌患兒的生存率。化

療方案可分為誘導(dǎo)化療、同期化療和輔助化療。對于晚期非

IVB期患兒，化療建議共4?6個(gè)療程。

1.誘導(dǎo)化療：誘導(dǎo)化療是指在放射治療前的化學(xué)治療。

放療前患兒一般情況較好，腫瘤局部血管尚未形成纖維化，

化療藥物容易在腫瘤組織中達(dá)到需要濃度，且對于巨大瘤灶

及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，誘導(dǎo)化療可以改善周圍組織壓迫等臨床癥

狀，有助于消滅亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，還可以減少局部腫瘤照射

劑量，增加放療敏感性；同時(shí)可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率。對

于局部晚期青少年鼻咽癌患兒，推薦誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化

療。可選擇的化療方案包括TPF方案（紫杉醇類+順柏+5-氟

尿喀咤）、TP方案（紫杉醇類+鈾類）、PF方案（5-氟尿喘唳

+粕類）和GP方案（吉西他濱+鈾類）。每21天為1周期。3

周期后對治療效果進(jìn)行評估。II、HI、IVA期患兒根據(jù)3周

期后療效評估結(jié)果，再進(jìn)行同步放化療（照射劑量依據(jù)化療

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反應(yīng)可適當(dāng)減量）。對于IVB期患兒，誘導(dǎo)化療時(shí)間及療程

需延長，可6周期后視化療效果開始放療。

2.同期化療：放療聯(lián)合以鈾類藥物為基礎(chǔ)的同期化療可

以通過放療增敏及細(xì)胞毒性藥物的全身效應(yīng)達(dá)到減少腫瘤的

復(fù)發(fā)、提高局部控制率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的目的。放療期間，同

步順殆化療建議每3周一次。對于腎功能不良、神經(jīng)系統(tǒng)病

變嚴(yán)重、一般狀況差不能耐受者，可用卡咯白、奈達(dá)黃1、奧沙

利柏、洛箱代替順粕，同時(shí)進(jìn)行額外補(bǔ)液等對癥治療以保護(hù)

腎臟功能。

3.輔助化療：同期放化療+輔助化療是局部晚期鼻咽癌

可選擇的治療方式之一。可選擇的化療方案包括PF方案、

TP方案、GP方案等。多藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用藥物。輔助化

療應(yīng)在放療結(jié)束后4周開始。局部晚期鼻咽癌病人，放療結(jié)

束后輔助化療的療程建議根據(jù)療效評估結(jié)果而定。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)切除治療不是NPC的一線治療方案。主要適用于放

射治療后復(fù)發(fā)或無效的患者。

1.活檢手術(shù)：由于鼻咽部的解剖位置復(fù)雜，兒童鼻咽癌

確診時(shí)多為局部晚期，腫瘤侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，因此外

科手術(shù)不是一線治療方法。首次手術(shù)一般僅限于對原發(fā)部位

腫瘤的活檢?；顧z可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。

2.鼻咽局部挽救性手術(shù)：根治性放療后鼻咽局部殘余或

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復(fù)發(fā)病灶，考慮再放療、手術(shù)或聯(lián)合化療等綜合治療。對于

局部復(fù)發(fā)的ThT2無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可選擇鼻咽癌切除

術(shù)，首選經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，目標(biāo)是在獲得充足切緣的同時(shí)，

保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)。根據(jù)病變部位和范圍選擇不同術(shù)式，

采取盡可能損傷小的術(shù)式，最大限度地切除腫瘤，可選擇內(nèi)鏡

手術(shù)或開放手術(shù)。鼻咽部手術(shù)徑路眾多，如：經(jīng)顆側(cè)入路、經(jīng)腭

-上頜-頸部入路、經(jīng)前側(cè)面入路等。術(shù)前影像學(xué)資料的評估、

患兒全身耐受手術(shù)的情況以及患兒和監(jiān)護(hù)人的治療意愿對于

手術(shù)的選擇均十分重要。

3.頸部手術(shù)：應(yīng)避免頸部病灶部分活檢及淋巴結(jié)活檢術(shù)，

因其會(huì)對后續(xù)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。在初次根治性放療后，頸

部淋巴結(jié)殘余病灶或孤立性復(fù)發(fā)病灶，可行根治性頸清掃術(shù)、

改良根治性頸清掃術(shù)或擇區(qū)性頸清掃術(shù)。術(shù)前需嚴(yán)格評估是

否有頸動(dòng)脈受累以及大腦基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育即雙側(cè)代償情況。

4.手術(shù)后再次放化療：應(yīng)視具體情況即患兒全身狀態(tài)和

手術(shù)切緣情況等，由放療科及腫瘤科等參與的MDT團(tuán)隊(duì)共同

評估決定手術(shù)后是否再次放化療。

（四）免疫及靶向治療

免疫治療有望改善晚期患者的預(yù)后。鼻咽癌相關(guān)的EB病毒

免疫治療是除常規(guī)放化療、手術(shù)治療之外的治療手段之一。

B-干擾素在EB病毒陽性的鼻咽癌患者中有抗腫瘤細(xì)胞增殖及

直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。另外，表皮生長因子受體

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（epidermalgrowthfactor,EGFR）為靶點(diǎn)的單抗藥物，

如西妥昔單抗或尼妥珠單抗，能夠競爭性地結(jié)合EGFR,阻斷

EGFR與其介導(dǎo)的下游信號傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增

殖和分化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成。PD-1單抗作

為挽救治療的方案，目前也在臨床試驗(yàn)中。

六、治療相關(guān)毒副反應(yīng)監(jiān)測及輔助治療

（一）放療的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)及隨訪

鼻咽癌放療后常見的急性期毒副反應(yīng)主要有黏膜炎（化

療會(huì)使其加重），還包括神經(jīng)系統(tǒng)異常、嘔吐、中性粒細(xì)胞

減少、腎臟毒性、耳毒性和其他血液系統(tǒng)異常。遠(yuǎn)期可能損

傷顆葉導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。垂體處于高劑量區(qū)，對于兒童垂

體受損可造成生長發(fā)育障礙、青春期延遲及臟器功能不良。

所以放療過程中，除了調(diào)整照射劑量外、應(yīng)盡可能避開垂體，

在隨訪過程中觀察患兒有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移外，還應(yīng)注意垂體功

能，一旦發(fā)現(xiàn)患兒有垂體功能低下時(shí)，應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)

下，進(jìn)行正常的激素替代治療。頸部照射可能引起甲狀腺功

能減退，故需長期監(jiān)測甲狀腺功能。放療對機(jī)體器官的損傷，

可能造成生長發(fā)育障礙及遠(yuǎn)期的臟器功能不良。因此，治療

腫瘤的同時(shí)，需關(guān)注兒童腫瘤的生存質(zhì)量，警惕第二腫瘤的

發(fā)生。腫瘤患者治療結(jié)束，仍需長期隨訪。

（二）藥物近期毒副反應(yīng)及輔助治療

1.順鈉：累積性及劑量相關(guān)性腎功能不良是順粕的主要

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限制性毒性，應(yīng)用鈾類藥物前計(jì)算腎小球?yàn)V過率(GFR),若

明顯降低，咯白類藥物需要適當(dāng)減量。銷類藥物還可以引起聽

力損傷，故每次用藥前應(yīng)常規(guī)檢測聽力。若出現(xiàn)聽力下降，

需首先除外感染、町耳寧栓塞等原因，及時(shí)對癥治療。若確認(rèn)

無其他原因所致聽力受損，物類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，甚至?xí)簳r(shí)

停用，待聽力恢復(fù)，再考慮使用。

2.多西他賽：為紫杉烷類抗癌藥。最主要也是最嚴(yán)重的

不良反應(yīng)是過敏，可表現(xiàn)為潮紅、皮疹、胸部緊縮感、背痛、呼

吸困難、藥物熱和寒戰(zhàn)，大多發(fā)生于開始輸液后的幾分鐘。皮

膚反應(yīng)也較為常見，表現(xiàn)為局限于手、足、雙臂、面部或胸

部的皮疹，可伴瘙癢，少數(shù)情況可發(fā)生脫皮。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

可表現(xiàn)為感覺遲鈍、燒灼感等。另外，還包括水鈉潴留，停

藥后可消失。與順物聯(lián)用可能出現(xiàn)心肌缺血、嗅覺改變、昏

睡、頭暈、胃腸道痙攣、胃腸道出血、水腫等。為避免上述

過敏反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。其他的副作用還

包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、低血壓、乏力、肌痛、

色素沉著、靜脈炎等。

3.氟尿喀唳：最常見的副作用包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑

制，但多不嚴(yán)重，長期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性。

4.吉西他濱：最常見的副作用包括發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、

肌痛、乏力、骨髓抑制、肝功能損害、惡心、嘔吐、輕度蛋

白尿、血尿、皮疹及脫發(fā)等。

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七、療效評估標(biāo)準(zhǔn)和隨訪

（一）治療中評估

診斷初、治療期間及停治療前應(yīng)進(jìn)行全面的全身檢查，

包括原發(fā)瘤灶增強(qiáng)CT或MRI及內(nèi)鏡檢查?；熋块g隔3療程

需評估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶大?。簭?fù)查鼻咽內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT或

MRL頸部B超等。定期行外周血EB病毒DNA及抗體載量檢

測。治療結(jié)束后對原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤灶進(jìn)行評估，包括原發(fā)瘤灶

增強(qiáng)CT或MRI、頸部B超、胸部CT、頭顱MRI等。

（二）治療結(jié)束后隨訪時(shí)間點(diǎn)

治療結(jié)束2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次；治療結(jié)束2~5年，

每6個(gè)月復(fù)查一次；治療結(jié)束5年后，每年復(fù)查一次。

隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、血EB病毒檢測、纖維鼻

咽鏡或鼻內(nèi)鏡、原發(fā)部位的CT/MRR轉(zhuǎn)移部位的B超、臟器

功能（特別是腎功能GFR、聽力、甲狀腺超聲及甲狀腺功能）、

免疫功能、口腔科檢查。其他檢查還包括心臟、眼部、關(guān)節(jié)

損害和其他晚期副作用如繼發(fā)的惡性腫瘤等相關(guān)檢查。

八、轉(zhuǎn)診條件

（一）適用對象

L存在以下可疑鼻咽癌的