腦出血病人的護(hù)理護(hù)理病歷臨床病案

腦出血病人的護(hù)理01.病因與發(fā)病機(jī)制02.03.04.目錄臨床表現(xiàn)護(hù)理問題護(hù)理措施腦出血的定義腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。急性期病死率為30%%~40%，是病死率最高的腦卒中類型。病因與發(fā)病機(jī)制1.高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因。長期高血壓致腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死，管壁彈性減弱，當(dāng)情緒激動(dòng)、用大力過度等使血壓驟然升高時(shí)，血管易破裂出血。2.其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)房脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、腦底異常血管網(wǎng)病、抗凝及溶栓治療等。臨床特點(diǎn)起病較急，癥狀于數(shù)分鐘致數(shù)小時(shí)達(dá)高峰;②多在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀;③有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀;④發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。臨床表現(xiàn)殼核出血:最常見，占腦出血的60%~65%。病人常出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失、同向性偏盲(三偏綜合征);優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)失語。出血量小于30ml，臨床癥狀輕，預(yù)后較好;出血量大于30ml，可出現(xiàn)意識(shí)障礙和腦疝。2.丘腦出血:占腦出血的20%。病人可出現(xiàn)三偏綜合征的癥狀。深、淺感覺均有障礙，深感覺障礙更突出?？沙霈F(xiàn)特征性眼征，如兩眼不能向上凝視或凝視鼻尖、眼球會(huì)聚障礙和瞳孔對(duì)光反射遲鈍等。3.尾狀核出血:也屬基底節(jié)出血，較少見，占腦出血的1.5%~8%，發(fā)病突然，有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、行為異常、精神錯(cuò)亂、短時(shí)記憶喪失。預(yù)后良好。4.腦葉出血:以頂葉腦葉多見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的相應(yīng)局灶定位癥狀。抽搐較其他部位出血常見，昏迷少見。5.腦干出血:占腦出血的10%左右，多數(shù)為腦橋出血，大量出血(血腫>5ml)累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，病人迅速進(jìn)入昏迷、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(dòng)，多數(shù)在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。6.小腦出血:約占腦出血的10%，發(fā)病后眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。少量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼根球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等。出血量較大者，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝形成而死亡。7.腦室出血:多數(shù)是腦室小量出出血，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。腦室大量出血起病急劇，迅速陷入昏迷，高熱熱，瞳孔極度縮小。輔助檢查1.影像學(xué)檢查CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，還可鑒別陳舊性腦出血與腦梗死。2.腦脊液檢查腦脊液壓力常升高，多呈血性。3數(shù)字減影腦血管造影(DSA)可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病和血管炎等病因。常見護(hù)理問題

1.急性/慢性意識(shí)障礙

與腦出血、腦水腫有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥:腦疝、消化道出血。3.有恢復(fù)能力障礙的危險(xiǎn)

與腦出血導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理(1)完成術(shù)前檢查以評(píng)估心、肺、腎功能。(2)鼓勵(lì)病人及家屬面對(duì)手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士、ICU護(hù)士術(shù)前訪視，向病人講解相關(guān)注意事項(xiàng)。(3)完成手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前1日病房護(hù)士完成病人的配血或自體輸血及抗生素皮試的準(zhǔn)備工作，以備術(shù)中用血、用藥及術(shù)后用藥。告知病人術(shù)前晚12點(diǎn)以后禁食水，以免麻醉中誤吸。手術(shù)前1日病人洗澡、剪指甲、更衣、術(shù)前晚剃頭，護(hù)士檢查頭皮有無損傷或感染。(4)手術(shù)日晨的準(zhǔn)備:病人再次剃頭，并用肥皂水清洗干凈，告知脫去內(nèi)衣，換上清潔的病號(hào)服并排空膀胱。護(hù)士要檢測手術(shù)者的體溫、脈搏、呼吸、對(duì)女性病人詢問有無月經(jīng)來潮，若有發(fā)熱、月經(jīng)來潮及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)室護(hù)士接病人，病區(qū)護(hù)士遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥。并準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片，手術(shù)室護(hù)士接病人時(shí)與病房護(hù)士共同查對(duì)床號(hào)、姓名并護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。二、術(shù)后護(hù)理(1)生命體征的觀察:病人術(shù)后根據(jù)情況轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，無監(jiān)護(hù)條件術(shù)后返回病房。護(hù)士立即測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔，并了解術(shù)中情況。麻醉未清醒前需15~30分鐘測一次生命體征，如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、血壓升高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，因可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后血腫或腦水腫。(2)保持呼吸道通暢，1）全麻未清醒病人平臥位，頭偏向無傷口一側(cè)，口中放置口咽通氣管并將肩部抬高頭向后仰，以防舌后墜。對(duì)有氣管插管的病人，護(hù)士注意觀察，防止氣管插管脫出或病人因不耐受而拔管。2)護(hù)士及時(shí)清理口腔和上呼吸道分泌物，觀察呼吸頻率和幅度，有無呼吸困難、發(fā)紺、痰鳴音等，出現(xiàn)呼吸道分泌物堵塞、喉痙攣、舌后墜引起突發(fā)梗阻性呼吸暫停，應(yīng)立即氣管插管或做環(huán)甲膜穿刺，再行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。(3)循環(huán)系統(tǒng)觀察:準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚溫度、顏色和濕度，監(jiān)測血壓、脈搏波動(dòng)。(4)傷口敷料及引流的觀察:護(hù)士及時(shí)觀察傷口敷料有無滲血、滲液，滲出多時(shí)通知醫(yī)生檢查傷口并處理。術(shù)后引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)避免引流管牽拉、扭曲。腦室引流時(shí)引流管比頭部高出15cm左右，硬膜外、皮下引流時(shí)與頭部同樣高，注意觀察引流液的顏色、引流量，引流管內(nèi)液面波動(dòng)說明引流通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生。(5)其他:注意體溫的監(jiān)測，維持體溫恒定，保持安靜，減少不必要刺激，集中治療和護(hù)理。協(xié)助完成基本的生理需要，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。健康指導(dǎo)1、臥床時(shí)要保持肢體良肢位，生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)功能鍛煉，以防止肌肉萎縮，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。2、按醫(yī)囑定時(shí)服藥。甘露醇為降顱內(nèi)壓、脫水藥，必須快速靜滴才能發(fā)揮藥效，一般在30分鐘滴完。此藥有利尿作用，病人及家屬應(yīng)及時(shí)為患者接小便。輸液肢體如發(fā)現(xiàn)局部皮膚腫脹或疼痛，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3、保持病室安靜，定時(shí)通風(fēng)，減少探視，患者保持情緒穩(wěn)定，以利于患者休養(yǎng)，促使病人早日康復(fù)。按時(shí)作息，生活規(guī)律，保證睡眠，進(jìn)低鹽低脂、高維生素、高纖維素飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢，排便時(shí)勿用力過猛，以防加