普外一 闌尾炎護理病案臨床病例護理病歷臨床病案

闌尾炎

目錄CONTENTS概述01病例介紹02護理診斷/護理措施03健康教育04第一節(jié)

概述疾病介紹闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c，是闌尾切口的標(biāo)記點。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。分類急性闌尾炎

慢性闌尾炎外科最常見的急腹癥之一，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命闌尾急性炎癥消退后而遺留的闌尾慢性炎癥病變，如管壁纖維結(jié)締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等病因飲食習(xí)慣：高纖維飲食似乎與較低的闌尾炎風(fēng)險相關(guān)，而低纖維飲食可能增加闌尾炎的風(fēng)險。免疫因素免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)也可能與闌尾炎有關(guān)。在某些情況下，免疫系統(tǒng)可能會誤認(rèn)為闌尾內(nèi)部的細菌為外來入侵物質(zhì)，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。阻塞闌尾是位于盲腸末端的一段組織，容易受到糞便、淋巴組織增生等物質(zhì)的阻塞。這種阻塞導(dǎo)致闌尾內(nèi)部的細菌繁殖，從而引發(fā)炎癥。遺傳因素遺傳背景可能在某種程度上影響個體發(fā)生闌尾炎的風(fēng)險。病理與分型添加文本正常人患闌尾炎的概率在1%-2%，也就是人群當(dāng)中闌尾炎的發(fā)病率在1%-2%，但是在急腹癥的患者當(dāng)中，也就是出現(xiàn)急性的腹部疼痛的患者當(dāng)中，闌尾炎的發(fā)病率能夠達到20％左右，總體上來說闌尾炎的發(fā)病率還是比較高，是臨床當(dāng)中比較常見的急腹癥之一。分型

：急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)呈持續(xù)性、針刺樣可陣發(fā)性加劇穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇轉(zhuǎn)移性右下腹痛由臍周→右下腹→全腹一、腹痛--為最早出現(xiàn)的癥狀臨床表現(xiàn)全身感染征T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎畏寒、發(fā)熱：一般>38℃臨床表現(xiàn)三、胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失右下腹包塊邊界不清、固定四、體征特殊檢查結(jié)腸充氣試驗（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）第二節(jié)病例介紹基本情況姓名：柯炳香

出生地：云南省麗江市性別：女

婚姻狀況：己婚年齡：60歲

入院時間：2024-03-0916:51民族：漢族

記錄時間：2024-03-0917:13職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員

病歷陳述者：患者本人及家屬

【主訴】：轉(zhuǎn)移性右下腹痛10余小時。。

【現(xiàn)病史】：10余小時前病人出現(xiàn)無明顯誘因全腹部疼痛，性質(zhì)為灼燒樣疼痛，無惡心、嘔吐，無返酸、呃逆，無腹脹、腹瀉，無發(fā)熱，無心慌、胸痛，無呼吸困難無尿頻、尿急，無下腹墜脹感，無里急后重感等，自行口服“腸炎寧”后無緩解，后轉(zhuǎn)移至右下腹，為求進一步診治，來我院急診科就診，完善相關(guān)檢查后以“急性闌尾炎”收住院。發(fā)病來，神智清，精神可，睡眠、飲食尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。

【專科情況】腹平軟，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及，黑菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查結(jié)果2024-03-09我院腹部CT：1.闌尾盲腸下位，管徑增粗，約11mm，其內(nèi)見糞石影，周圍脂肪間隙稍模糊，考慮急性闌尾炎，請結(jié)合臨床：2.子宮切除術(shù)后；膀胱充盈欠佳，觀察不滿意；3.掃及層面：肝S7類圓形低密度灶，大小約16×11mm，CT值約-9Hu，囊腫可能，建議增強檢查：4.雙腎上腺、雙腎及直腸CT平掃未見明確異常；腸道準(zhǔn)備欠佳，觀察不滿意，請依病情充分腸道準(zhǔn)備后復(fù)查。三維重建直觀顯示上述征象。5.血常規(guī)：白細胞13.3710~9/L、中性粒細胞百分比82.3%。囊腫可能，建議增強檢查第三節(jié)護理診斷/護理措施護理診斷34術(shù)后潛在并發(fā)癥出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎術(shù)后舒適的改變與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)1術(shù)前疼痛闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2術(shù)前焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)焦慮與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識護理措施

術(shù)前護理：1.病情觀察嚴(yán)密觀察病人的生命體征腹痛腹部體征的情況。如溫升高，脈搏、呼吸增快，提示癥較重，或炎癥已有擴散；如腹痛加劇，范圍擴大，腹膜刺激征更明顯，提示病情加重。在非手治療期間，出現(xiàn)右下腹痛加劇、發(fā)熱，血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值上升，應(yīng)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2.控制感染遵醫(yī)囑及時應(yīng)用有效的抗生素。3.緩解疼痛協(xié)助病人取舒適體位，如半臥位，可放松腹肌，減輕腹部張力，緩解疼痛。對診斷續(xù)的明確或已決定手術(shù)者疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜、解痙藥。4.術(shù)前準(zhǔn)備擬急診手術(shù)者應(yīng)緊急作好備皮、輸液等術(shù)前。護理措施焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理護理措施心理護理多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進行心理疏導(dǎo)，加強宣教，耐心向患者介紹VSD相關(guān)知識，消除其恐懼感，增強治療信心。緩解其壓力積極配合治療。

護理措施

術(shù)后護理

1.病情觀察監(jiān)測生命體征并準(zhǔn)確記錄；加強巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并配合處理。2.體位與活動全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6h后，生命體征平穩(wěn)者可取半臥位。鼓勵病人術(shù)后早期在床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失后即下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。3.飲食術(shù)后1-2d可根據(jù)情況盡快恢復(fù)經(jīng)口進。4.尿管的護理保持導(dǎo)尿管通暢、觀察尿液的顏色、性狀和量,若出現(xiàn)膿尿、血尿、尿量少等,及時報告醫(yī)師予以處理。護理措施潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎加強病情的觀察，包括神志，生命體征等術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，可取半臥位及時查看各輔助檢查結(jié)果加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴護理措施引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過大或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合。引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于傷口60～100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時能應(yīng)更換引流瓶。觀察引流量的量、性質(zhì)、顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生管道護理第四節(jié)健康教育健康教育1.預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)健康人群改變不良的生活習(xí)慣，如改變高脂肪、高糖、低膳食纖維的飲食，注意飲食衛(wèi)生。積極治療或控制消化性潰瘍、慢性結(jié)腸炎等。

2.知識指導(dǎo)向病人介紹闌尾炎護理、治療知識。告知手術(shù)準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)方面的相關(guān)知識及配合要點。