新生兒復(fù)蘇指南6護(hù)理病歷臨床病案

新生兒復(fù)蘇指南解讀

第一部分指南目標(biāo)和原則

目標(biāo)產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒，以完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡,減少窒息及窒息并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少致殘率和死亡率。原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。原則三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；（2）人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；（3）胸外按壓；（4）給予藥物或擴(kuò)容輸液。

第二部分新生兒復(fù)蘇一、復(fù)蘇準(zhǔn)備產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，分為：孕婦疾病胎盤(pán)異常胎兒因素分娩因素。人員準(zhǔn)備：1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1人。3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。4.復(fù)蘇小組每個(gè)成員都需有明確的分工。檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好。二、窒息定義及判定定義：是指生后一分鐘內(nèi)，無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。窒息判定：1胎兒缺氧表現(xiàn)：早期胎動(dòng)增加，胎心率≥160次／分：晚期胎動(dòng)減少＜20次／12小時(shí)，甚至消失，胎心率＜100次／分；羊水混有胎糞。2窒息程度判定：Apgar評(píng)分臨床評(píng)價(jià)的經(jīng)典而建議的方法，分別于1分鐘5分鐘和10分鐘進(jìn)行常規(guī)評(píng)分。內(nèi)容（膚色心率對(duì)刺激的反應(yīng)肌張力和呼吸）三、復(fù)蘇的基本程序ABCDE復(fù)蘇程序貫穿復(fù)蘇的整個(gè)過(guò)程。窒息復(fù)蘇時(shí)的評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、膚色。

三、復(fù)蘇的具體步驟

（一）快速評(píng)估

出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：

1.羊水清嗎？2.是否有哭聲或呼吸？

3.肌張力是否好？4.是足月嗎？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。（二）初步復(fù)蘇1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；體重＜1500g早產(chǎn)兒不用擦干，立即蓋塑料薄膜巾，頭部露出。2.體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；（二）初步復(fù)蘇3.吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部排出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（<10s），吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg。羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F或14F）或吸球吸胎糞。接著評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。﹙有活力：強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好、心率＞100次/分﹚（二）初步復(fù)蘇4.擦干：快速擦干全身；5.刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。（二）給氧

產(chǎn)房添置空氣．氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30％一40％的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。有效通氣90S心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100％。（四）氣囊面罩正壓人工呼吸1.指征：（1）觸覺(jué)刺激后無(wú)規(guī)律呼吸建立；（2）或心率<100次/min；（3）或持續(xù)的中心性青紫。（四）氣囊面罩正壓人工呼吸2.方法：（1）最初的幾次正壓呼吸需要30～40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以后維持在20cmH2O；（2）頻率40～60次/min，吸呼比1：2，以可見(jiàn)胸動(dòng)和聽(tīng)診呼吸音正常為宜；（3）充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來(lái)評(píng)價(jià)；

（四）氣囊面罩正壓人工呼吸4）如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）或氣囊是否漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜；（5）經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開(kāi)始胸外按壓；（四）氣囊面罩正壓人工呼吸（6）持續(xù)氣囊面罩人工呼吸（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入胃管持續(xù)胃腸減壓。新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%～100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）。有條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧（90%～100%）需要連接儲(chǔ)氧器。（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管指征：（1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；（2）氣囊面罩人工呼吸無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)；（3）經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；（4）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2.準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不透射線和有cm刻度；氣管套管近尖端有一道黑色的聲帶線，插管時(shí)聲帶線應(yīng)在聲帶水平，這樣管子尖端恰好在氣管叉上端；如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。氣管導(dǎo)管型號(hào)及深度的選擇見(jiàn)下表。管內(nèi)徑新生兒體重g妊娠周數(shù)w插入深度㎝

﹙到上唇﹚2.5㎜＜1000＜286～73.0㎜1000～200028～347～83.5㎜2000～300034～388～93.5

～4.5㎜＞3000＞389～10（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3.方法：經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，操作中應(yīng)注意：（1）使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。（2）在暴露聲門(mén)時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。（3）整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。

（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管4.胎糞吸引管的使用：用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器。以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管5.判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：（1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）；（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；（3）體重法：體重1、2、3kg者，唇-端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管6.確定導(dǎo)管的位置正確方法：（1）胸廓起伏對(duì)稱(chēng)；（2）聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音；（3）無(wú)胃部擴(kuò)張；（4）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；（5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。（六）胸外按壓1.指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率<60次/分或60-80次/分之間不增加。應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣條件下，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。2.方法：應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓：

（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。（2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁。（六）胸外按壓3.胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時(shí)施行。胸外按壓頻率為120次/min，胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，。因此，每個(gè)動(dòng)作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s后重新評(píng)估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物

在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。

1.腎上腺素：（1）指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。（2）劑量：靜脈注入的劑量是0.1～0.3ml/kg、氣管注入的劑量是0.5～1ml/kg的1:10000溶液，需要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（3）用藥方法：首選氣管導(dǎo)管內(nèi)注入，如效果不好可改用外周靜脈，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。（七）藥物2.擴(kuò)容劑：（1）指征：對(duì)懷疑失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）的低血容量的新生兒，如對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)要考慮擴(kuò)充血容量。（2）擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液（全血血漿5％白蛋白等），推薦生理鹽水或乳酸林格氏液。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型血紅細(xì)胞懸液。（3）方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。（七）藥物3.碳酸氫鈉：（1）指征：在一般的心肺復(fù)蘇（CPR）過(guò)程中不鼓勵(lì)使用碳酸氫鈉，如在對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)時(shí)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)使用。（2）劑量：2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg，用等量5%～10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射（>5min）。（3）注意：①碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對(duì)心肌和大腦功能有害，應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用；②再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饣蜓咫娊庖旱榷?；③因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。（七）藥物4.納洛酮：（1）指征：為麻醉藥拮抗劑。需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制；②母親分娩前4h有注射麻醉藥史。在注射納洛酮前，必須要建立和維持充分的人工呼吸。（2）劑量：0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管或肌肉、皮下給藥。由于麻醉藥藥效時(shí)間通常比納洛酮長(zhǎng)，可能需要重復(fù)注射納洛酮防止呼吸暫停復(fù)發(fā)。（3）注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用納洛酮，否則會(huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥。（七）藥物5.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。

第三部分窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE和顱內(nèi)出血；呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合癥RDS和肺出血等；心血管心統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害泌尿系統(tǒng)：腎功能不勸和衰竭及腎靜脈血栓形成等：代謝方面:低血糖低鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和NEC等；復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)

復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理，（2）生命體征監(jiān)測(cè)，（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘。

第四部分接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒尤需關(guān)注的問(wèn)題

一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。二、肺發(fā)育不成熟，出生后有可能立即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行肺泡表面活性物質(zhì)（PS）防治。三、腦出血：避免粗暴動(dòng)作、顱內(nèi)壓和血壓穩(wěn)定、改善復(fù)蘇后低氧血癥。四、合理用氧。五、防治低血糖

第五部分新生兒復(fù)蘇幾個(gè)新觀點(diǎn)一、新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，4個(gè)30s順序的呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需要經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段：通暢氣道、提供正壓人工呼吸、施行胸外按壓、注入腎上腺素。二、流程圖第一個(gè)30s即出生后需進(jìn)行“快速評(píng)估”，提出“有活力”和“無(wú)活力”概念，是針對(duì)羊水污染新生兒是否氣管插管氣管吸引胎糞的問(wèn)題。羊水胎糞污染,不管其稠或稀