減重代謝外科圍術期處理專家共識(2019年)

減重代謝外科圍術期處理專家共識（2019完整版）

隨著社會發(fā)展及生活方式的改變，中國肥胖癥人口快速增多。減重手

術成為快速、有效治療肥胖癥及其代謝性疾病問題的重要手段。減重代謝

外科雖已發(fā)展半個多世紀，然而相對外科學其他領域，其研究工作尚未成

熟。

由于減重手術的復雜性，規(guī)范的圍術期處理對保證手術安全，促使患

者快速康復至關重要。為此，中國研究型醫(yī)院學會糖尿病與肥胖外科專業(yè)

委員會組織國內經驗豐富的相關領域專家，經過反復論證，共同制訂《減

重代謝外科圍術期處理專家共識（2019版）》，旨在為從事減重代謝外科的

臨床醫(yī)師提供圍術期處理依據，促進減重代謝外科臨床工作規(guī)范、有序地

開展。

1麻醉風險評估與處理

1.1麻醉前評估

評估內容除常規(guī)麻醉外，需針對患者的呼吸系統(tǒng)進行評估，重點識別

和篩查合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapnea,OSA）

的患者。

1.1.1風險評估

應用減重手術死亡風險分層表(obesitysurgerymortalityrisk

score,OS-MRS)對患者進行風險評估。

1.1.2氣道評估

包括面頰、頸圍、頭頸活動度、顆下頜關節(jié)活動度、舌體大小、張口

度以及馬氏評分等，需要針對面罩通氣困難的患者進行準備?；颊邉用}

C02分壓＞45mmHg(1mmHg=0.133kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉

風險相應增加。

1.1.3OSA篩查

采用STOP-Bang量表篩查合并OSA的患者并通過血氣分析、睡眠

呼吸監(jiān)測檢查了解患者OSA程度。

1.2麻醉前處理

麻醉前處理包括降血壓、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗膽堿能、抗感染、預防吸

入性肺炎和深靜脈血栓。術前使用抗焦慮藥物可能導致患者呼吸暫停、上

呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等不良反應，古攵應謹慎使用。麻醉前常規(guī)使用的抗

膽堿能藥物在患者清醒插管時應加大劑量。

1.3麻醉術中處理

1.3.1人員資質

OS-MRS3~4分的患者由主治醫(yī)師實施麻醉；OS-MRS4~5分

的患者由經驗豐富的高年資醫(yī)師實施麻醉。

1.3.2麻醉方法

(1)區(qū)域阻滯。超聲引導下行區(qū)域阻滯復合全身麻醉可顯著減少術中鎮(zhèn)

痛藥物的用量，因此，建議行區(qū)域阻滯復合全身麻醉。此外，超聲引導下

的豎脊肌阻滯、腹橫肌平面阻滯可顯著減少術后阿片類藥物的用量。

(2)全身麻醉。由于麻醉誘導插管操作具有較大風險，因此，建議采用

頭高斜坡位。如采用靜脈誘導插管，建議使用起效及代謝速度較快的麻醉

藥物，同時需充分注意給氧去氮。采用V-E手法行肥胖癥患者面罩通氣

比C-E手法更有效，并且能夠產生更高的潮氣量。

插管期間經鼻腔給予高流量氧氣(15~70L/min)可延長患者缺氧時

間。建議準備緊急氣道處理車，提供搶救用插管設施。靜脈誘導時應適當

降低輔助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨以減少氣體進入胃和避免胃內容物反

流?？赏ㄟ^檢測患者呼氣末C02分壓評估氣管插管成功。建議采用腦電

雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度，并于術中采用肌松監(jiān)測以指導麻醉藥物的用量。

清醒插管：實際體質量＞標準體質量175%、有明顯睡眠呼吸暫停癥

狀、張口看不到軟腭的患者應采用清醒插管。

1.3.3呼吸管理

重度肥胖癥患者行全身麻醉時常見肺不張、呼氣末肺容積下降及動脈

氧合指數(shù)降低等情況，這容易導致術后呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生。應用肺復

張和呼氣末正壓措施能夠開放萎陷的肺組織，從而降低呼吸機相關肺損傷

的發(fā)生率。

1.3.4術中輸液

肥胖癥患者的體內水分含量為正常人的40%~60%,體液平衡能夠

改善減重手術患者的預后。肥胖癥與心室舒張期功能障礙具有高度相關

性，合并心臟病的患者不能耐受較大液體負荷且容易發(fā)生肺水腫，而合并

肺動脈高壓癥的患者，快速補液有可能加重其心臟衰竭。

1.3.5氣管拔管

合并OSA的患者拔除氣管導管后有發(fā)生氣道阻塞的風險，且肌肉松

弛劑的不完全拮抗可增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，對于疑似或明

確合并OSA的患者，應謹慎使用短效肌肉松弛劑和(或)具有較小不良反應

的肌松拮抗劑，建議應用肌松監(jiān)測指導肌松拮抗劑的使用。氨基笛類肌松

藥特異性拮抗劑舒更葡糖鈉(2~4mg/kg)可于3min內消除羅庫漠錢的

阻滯作用，使患者在清醒前恢復肌力及足夠的潮氣量。

拔除氣管前應常規(guī)準備放置口咽或鼻咽通氣道，并準備行雙人面罩輔

助通氣。應同時準備行緊急氣道處理，如喉罩、再次氣管插管等操作。肥

胖癥患者離開麻醉監(jiān)測治療室前須評估無刺激時低通氣或呼吸暫停癥狀，

1h內未出現(xiàn)上述征象并且吸入空氣下脈搏氧飽和度達到正常水平后方可

返回病房。0R-MRS>3分的患者建議術后入重癥監(jiān)護室行呼吸機輔助通

氣，待麻醉藥物從體內清除后拔除氣管插管。

1.3.6鎮(zhèn)痛

建議術中采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用超聲引導下區(qū)域麻醉、阿片類藥

物及非苗體類鎮(zhèn)痛藥，推薦聯(lián)合使用對呼吸抑制作用較弱的鎮(zhèn)痛藥物。

1.4麻醉后處理

術后早期下床活動有利于防止靜脈血栓或肺部感染并促進胃腸功能

和精神心理恢復。昂丹司瓊可有效預防和治療減重手術后嘔吐并發(fā)癥。

2手術相關精神病理學評估與處理

2.1患者精神病理學評估

患者精神病理學評估包括圍術期情緒問題、精神疾病狀況、人格、個

性特征、應對方式等。

2.1.1術前精神病理學評估

與肥胖癥及減重手術相關的精神疾病包括焦慮癥、抑郁癥、雙相情感

障礙、進食障礙、物質濫用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏執(zhí)型、

表演型、自戀型以及依賴型人格障礙等問題。有精神病史的患者存在術后

精神病癥狀復發(fā)或加重的風險。存在人格障礙或人格特質突出的患者術后

容易出現(xiàn)依從性不良等行為問題。

2.1.2評估工具

針對抑郁癥患者的評估工具包括貝克抑郁問卷、自評抑郁量表和9條

目患者健康問卷。針對焦慮癥患者可以選擇焦慮自評量表和廣泛性焦慮量

表評估其主觀感受和廣泛性焦慮癥狀的嚴重程度。

根據患者的臨床癥狀與實際需要還可選擇針對暴食癥的癥狀程度評

估量表、患者的社會支持與應對方式等評估問卷進行相關的精神病理學評

估。

2.2患者精神病理學處理

2.2.1藥物干預

(1)焦慮癥的治療?；颊咝g前常出現(xiàn)擔憂、緊張、煩躁等焦慮癥狀。建

議使用抗焦慮藥物，尤其是苯二氮卓類藥物治療術前焦慮。

(2)抑郁癥的治療。部分患者術前具有抑郁障礙或處于雙相抑郁發(fā)作時

需服用抗抑郁藥物。單胺氧化酶抑制劑類藥物中，由于哌替咤和其他5-

羥色胺能阿片類藥物可引起致命的"興奮性"反應，需在患者全身麻醉前停

藥至少1周；而5-羥色胺回收抑制劑類藥物則不必停藥。

(3)雙相情感障礙的治療。圍術期禁食階段會影響鋰鹽、抗驚厥藥及抗

精神病藥的吸收與代謝。因此，需注意：①急速體液改變期易導致鋰鹽濃

度的變化并提高不良反應的風險，需停止使用鋰鹽。②突然停用抗驚厥藥

有導致癲癇發(fā)作的風險。③可選擇腸道外使用氟哌咤醇以穩(wěn)定患者精神癥

狀。

(4)精神病型人格障礙的治療。常規(guī)情況下，抗精神病藥物可在圍術期

繼續(xù)使用。需注意麻醉過程中抗精神病藥物的給藥方式以及抗精神病藥物

與麻醉藥物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病藥物引起的代謝不

良問題，包括引起血糖、血脂增高以及長期服用抗精神病藥物導致的體質

量增加等。抗精神病藥物中氯氮平和奧氮平導致體質量增加的作用最強，

之后依次為硫利達嗪、舍口引除、氯丙嗪、利培酮、氟哌咤醇、氟奮乃靜。

齊拉西酮對體質量無影響，而嗎前酮可減輕體質量。據統(tǒng)計：約2/3的患

者存在使用抗精神病藥物后體質量明顯增加的問題，并且體質量增加與用

藥時間呈正相關性。

2.2.2心理社會干預

通過充分溝通、提供臨床相關信息、改善社會支持等方式，可有效減

少患者的心理應激，使其有效應對情緒和行為困難等問題，這有利于維持

術后減重效果。具體措施包括健康指導、生活方式指導、認知行為治療、

人際心理治療、團體治療、家庭治療等。

3合并糖尿病患者的評估與處理

3.1術前評估

3.1.1糖尿病診斷

2型糖尿病術前診斷參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》并

依據靜脈血血糖檢測結果，包括典型糖尿病癥狀和隨機血糖211」

mmol/L和（或）空腹血糖27.0mmol/L和（或）葡萄糖負荷后2h血糖211.1

mmol/Lo無典型糖尿病癥狀患者需復杳確認。其他各類糖尿病診斷均參

考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

3.1.2術前檢查

除常規(guī)體格檢杳和普通外科?？茩z杳外，還須記錄身高、體重、腰圍、

腹圍、臀圍,BMI和腰臀比。條件允許可進一步行脂肪面積、體脂肪率等

反應肥胖相關指標的檢杳。

糖尿病檢查包括血清學檢杳（糖化血紅蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病

自身抗體、肌酊），口服葡萄糖耐量試驗（檢測血糖、胰島素、C肽），尿Alb

及尿蛋白檢杳。

合并糖尿病并發(fā)癥患者應進一步行眼底攝片、24h尿蛋白測定、心臟

超聲、肌電圖、下肢血管彩色多普勒超聲等檢杳。

懷疑神經病變的糖尿病患者還應針對其肌力、肌張力、感覺功能、神

經反射、自主神經功能行相應檢查。

3.2術前處理

血糖控制：參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》并聯(lián)合內分

泌科醫(yī)師共同制訂血糖控制方案。術前以優(yōu)化患者代謝指標為主，其中以

糖化血紅蛋白水平6.5%~7.0%、空腹血糖＜6.1mmol/L.餐后2h血糖

＜7.8mmol/L為目標值。合并糖尿病及其并發(fā)癥或血糖控制不佳患者糖化

血紅蛋白水平目標值為＜8.0%。

術前24h應停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑并降低

基礎胰島素用量至0.3U/kg0手術當天停用二甲雙胭。

手術當日，血糖應控制為＜7.8mmol/Lo血糖＞7.8mmol/L患者，

每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰島素進行糾正。

3.3術中處理

3.3.1血糖監(jiān)測

前僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥患者術中可不需要使用胰

島素。術前血糖控制不佳患者，需加強術中血糖監(jiān)測，血糖控制目標為

7.8~10.0mmol/L

3.3.2術中用藥

建議術中采用葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合靜脈輸注，并根據血糖變化及

時調整葡萄糖與胰島素的比例。同時需注意術中低血糖發(fā)生，可靜脈輸注

5%葡萄糖液(100-125mL/h)以防止低血糖。

3.4?術后處理

3.4.1?早期處理

術后補充液體及預防性抗菌藥物原則與常規(guī)胃腸外科手術相同，通常

無需額外補充脂肪乳或氨基酸等，但應注意監(jiān)測患者血糖水平。需要根據

患者體重決定個體化每日補充液體量。

患者腎功能已受控制下，建議術后第3天恢復應用二甲雙胭,劑量為

850mg,1~2次/5對于胃旁路術后患者，二甲雙服的生物利用度增加

了50%,因此應減少劑量。術后第7~10天應針對空腹血糖值進行調控,

每天至少監(jiān)測血糖2次，其中晨起空腹血糖目標值為5.6~6.7mmol/L,

日間餐后2h血糖目標值為10mmol/L,避免使用磺眼類及其他可導致低

血糖風險的藥物。

3.4.2遠期處理

術后仍需要使用糖尿病藥物的患者應遵循《中國2型糖尿病防治指南

（2017年版）》。建議聯(lián)合內分泌科醫(yī)師制訂以控制血糖、血壓、血脂為主

的治療方案。建議從術后恢復期即進行日常運動鍛煉，鼓勵每周300

min（至少＞150min）有氧運動以及每周2~3次力量訓練。

患者出院后應規(guī)律監(jiān)測血糖水平。建議每天記錄2~4次，包括1次

晨起空腹血糖，以了解血糖波動規(guī)律。規(guī)律性檢測血糖水平可幫助患者建

立和適應新的生活方式。血糖控制目標為餐前4.0~7.0mmol/L,餐后2h

5.0~10.0mmol/L,建議咨詢內分泌科醫(yī)師以制訂個體化方案。糖化血紅

蛋白＜7.0%時，術后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

3.4.3不良反應處理

⑴低血糖。非糖尿病患者低血糖的診斷標準為血糖＜2.8mmol/L。接

受藥物治療的糖尿病患者低血糖診斷標準為血糖W3.9mmol/L。低血糖癥

狀包括出冷汗、皮膚發(fā)涼、頭痛、頭暈、乏力、言語不清、情緒不穩(wěn)、視

物模糊、異常饑餓等。發(fā)生低血糖需要對患者補充葡萄糖或進食含糖食物，

發(fā)生嚴重低血糖需根據患者癥狀和血糖水平給予相應的治療與監(jiān)護。建議

術后遵循《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的相關方案以避

免發(fā)生患者低血糖并降低血糖波動，包括限制總熱量、采用漸進式階段性

飲食等。

具體措施包括①減緩進食速度、少食多餐。②避免食用濃縮的甜食以

防止傾倒綜合征及血糖嚴重波動。③避免食用油炸和不易消化的食物。④

避免在術后3個月內食用冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

(2)糖尿病酮癥酸中毒。減重手術患者術后糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率較

低。術后早期的手術并發(fā)癥、創(chuàng)傷應激、急性感染等可導致糖尿病酮癥酸

中毒；術后遠期患者胰島素用量不當、飲食不當也可導致糖尿病酮癥酸中

毒。糖尿病酮癥酸中毒早期癥狀包括：多尿、煩渴多飲、乏力并伴隨食欲

減退、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼氣中有爛蘋果味(丙酮氣

味)等。有鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑患者需特別注意"正常血糖"

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

針對糖尿病酮癥酸中毒，推薦首先采用0.9%的氯化鈉水溶液補充液

體，第1小時速度為15-20mL/(kg-h)0隨后的速度需根據患者脫水程

度、電解質水平、尿量、心、腎功能等調整。胰島素治療推薦采用連續(xù)靜

脈輸注0.1U/(kg-h)0重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨

后以0.1U/(kg-h)速度持續(xù)輸注。治療過程中需監(jiān)測血糖、血清酮體或尿

酮體并根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量。

4合并OSA患者的評估與處理

肥胖癥患者合并OSA的發(fā)病率較高，患者同時合并肥胖低通氣綜合

征(obesityhypoventilationsyndrome,OHS)極易引起圍術期相關并發(fā)

癥的發(fā)生并導致患者死亡。

4.1術前評估

4.1.1術前篩查OSA

OSA的診斷與治療涉及多個學科，建議聯(lián)合呼吸內科、口腔科、耳鼻

喉科、麻醉科、神經內科、精神科、兒科和重癥醫(yī)學科等多學科協(xié)作。推

薦術前常規(guī)篩查篩查問卷和量表是主觀量表。和柏

OSAoSTOP-Bang

林問卷篩查OSA較為可靠根據其評分可對OSA進行風險分級。Epworth

嗜睡量表可用于評估嗜睡相關臨床癥狀。

4.1.2睡眠監(jiān)測

多導睡眠監(jiān)測是診斷OSA的金標準，其可準確記錄整夜睡眠中呼吸

暫停和低通氣的次數(shù)與持續(xù)時間，由此計算出呼吸暫停低通氣指數(shù)。呼吸

暫停低通氣指數(shù)反映每小時上氣道部分或全部塌陷的次數(shù)，成年人呼吸暫

停低通氣指數(shù)正常值為W5次/h。

in型便攜式睡眠監(jiān)測儀對肥胖癥合并中、重度0sA的檢測安全、可

靠，并具有體積小、成本低、攜帶分析方便等優(yōu)點。

4.1.3OHS篩查

合并0SA的肥胖癥患者0HS的發(fā)病率＞20%，這極易導致圍術期并

發(fā)癥發(fā)生和患者死亡,因此，建議合并OSA的肥胖癥患者行OHS篩查。

OHS診斷標準:(1)BMI＞30kg/m20(2)清醒狀態(tài)動脈血氣CO2分壓＞45

mmHg.(3)靜脈血碳酸氫根離子濃度＞27mmol/Lo

4.2術前處理

術前明確診斷的中、重度OSA患者建議常規(guī)接受術前持續(xù)正壓通氣

治療。持續(xù)正壓通氣治療時間21周可改善患者肺部通氣、換氣功能并糾

正全身組織缺氧狀態(tài)。通過術前耐受持續(xù)正壓通氣治療可保證術后繼續(xù)維

持該治療的安全、可靠性。使用雙水平氣道正壓通氣治療能有效改善同時

合并OHS和OSA患者的肺通氣與換氣功能，并同時達到糾正低氧、解除

CO2蓄積的效果。

4.3術中處理

合并OSA的肥胖癥患者麻醉風險極大，相關處理參照1麻醉風險評

估與處理。

4.4術后處理

對于男性、年齡＞50歲、BMG30kg/m2或合并OHS的患者建議在

麻醉蘇醒室根據其呼吸功能恢復情況以及呼吸抑制風險決定是否進入重

癥監(jiān)護室。

在持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率等指標時，建議

增加監(jiān)測呼氣末CO2濃度。建議高危患者術后監(jiān)測時間22d,非高?；?/p>

者建議蘇醒后送回病房。

5合并多囊卵巢綜合征患者的評估與處理

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是導致育齡婦

女不孕不育的常見內分泌疾病，是肥胖癥患者常見代謝紊亂綜合征。PCOS

患者中＞60%合并肥胖癥與代謝異常。減重手術能夠通過有效地降低體質

量、改善女性生理期、緩解胰島素抵抗、抑制高雄激素血癥改善PCOS,

提高生育能力。

5.1術前評估

5.1.1術前檢查

除減重手術常規(guī)檢查外應給與（1）婦科病史采集和檢查。包括生理周期

史（初次生理期時間、正常及異常生理期時間與時長、經量、顏色變化以及

既往診斷與治療病史）；采用Ferriman-Gallwey改良9部位評分系統(tǒng)進

行多毛評分；采用Pillsburg四級改良分級系統(tǒng)進行座瘡評分。（2）多囊卵

巢綜合征相關檢查。包括性激素、性激素結合球蛋白、血清脫氫表雄酮及

硫酸酯檢查；血清游離睪酮測算；根據患者婚育史和生理周期選擇經腹、

經肛或經陰道行婦科超聲檢查。條件允許建議行抗苗勒管激素檢查。（3）

代謝指標檢查。包括空腹血糖、血清胰島素、血清C肽、糖化血紅蛋白、

血脂等。

5.1.2術前診斷

參照鹿特丹標準，依據⑴稀發(fā)排卵或無排卵。（2）雄激素升高的臨床

和（或）生化指標表現(xiàn)。（3）卵巢多囊性改變3項中的2項，并排除癥狀相似

疾病，可確診為PCOSo

5.1.3手術適應證

BMI>27.5kg/m2的肥胖癥合并多囊卵巢綜合征患者建議參照《中國

肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》行手術治療。由于患者生理期受

多方面因素影響，因此，針對患者對于術后生理期的恢復預期應術前予以

充分溝通。

5.2術前處理

5.2.1生理期

無閉經癥狀患者避免生理期內施行手術；擇期手術前24-48h出現(xiàn)

生理期患者，應根據患者具體癥狀考慮延期手術；陰道不規(guī)則出血患者需

排除凝血障礙；閉經患者無需考慮生理周期影響。

5.2.2術前藥物

建議術前3~6個月停用雌激素、孕激素、短效避孕藥等調整生理周

期或降低雄激素的藥物；停用枸椽酸氯米芬、來曲嗖、促性腺激素等誘導

排卵藥物。存在藥物依賴且陰道不規(guī)則出血患者無需停藥。

5.3術中處理

袖狀胃切除術和胃旁路術可作為標準手術方式。術后有生育要求的患

者優(yōu)先選擇袖狀胃切除術，可避免術后因吸收不良導致妊娠期營養(yǎng)缺乏。

5.4術后處理

5.4.1外科處理

遵循普通外科處理原則。

5.4.2生理期處理

部分患者術后1周內會出現(xiàn)生理周期，如出現(xiàn)痛經等嚴重不適癥狀可

給予非留體抗炎藥；如經量過多，應關注患者RBC和Hb變化。

5.4.3術后藥物使用

術后6個月內避免使用調整生理期、降低雄激素和促排卵藥物。

5.4.4生理周期和排卵觀察

患者術后生理期情況存在差異，需詳細記錄，對依從性良好、有進一

步生育要求的患者建議測量晨間體溫和記錄排卵情況。

5.4.5隨訪

術后1年內第3、6、12個月隨訪1次；之后每年隨訪1次；隨訪內

容包括了解患者生理期與排卵、妊娠及生育情況；由相同醫(yī)師進行多毛和

座瘡評分；采集患者靜脈血檢杳性激素、性激素結核球蛋白、血清脫氫表

雄酮及硫酸酯水平；行婦科超聲檢意。

5.4.6術后妊娠管理

建議術后＞12個月再考慮妊娠，期間應避孕，不推薦使用避孕藥物。

12個月內出現(xiàn)意外妊娠的患者應由婦產科醫(yī)師評估安全性并在其全程管

理下完成妊娠過程。

5.4.7手術效果判定及進一步治療

多數(shù)患者術后短期內即出現(xiàn)生理周期并逐漸恢復規(guī)律性?；颊咝g后＞6

個月未出現(xiàn)生理周期或〉12個月未恢復正常生理周期建議至婦產科檢查。

6合并心血管異?；颊叩脑u估與處理

6.1術前評估

建議聯(lián)合心內科醫(yī)師會診，明確患者高血壓病、冠心病、心功能不全

等病癥。

6.2術前處理

6.2.1高血壓病

圍術期高血壓病控制的基本原則為保證重要臟器灌注、降低心臟后負

荷、維護心臟功能。術前使用B受體或鈣通道阻滯劑的患者可正常使用，

不建議使用血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑。重度住

180/110mmHg)高血壓病患者不建議在術前數(shù)小時內行緊急降壓治療，

否則常導致重要器官缺血及不能耐受的藥物不良反應。

輕、中度(<180/110mmHg)高血壓病患者原則上可施行手術，并在

圍術期使用靜脈降壓藥物。即刻目標為30~60min舒張壓降至110

mmHg或降低10%~15%,需注意舒張壓降幅應425%?；颊吣褪芮闆r

下，在隨后2~6h將血壓降低至160/100mmHg。維持組織臟器基本灌

注的最低血壓水平。

6.2.2冠心病

(1)術前用藥管理。術前使用B受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應保持

常規(guī)劑量用藥以保證手術當日和圍術期全程減輕心動過速和心肌缺血。使

用他汀類藥物的患者應在圍術期持續(xù)服藥。對于大多數(shù)服用阿司匹林進行

心血管疾病一級或二級預防或經皮冠狀動脈介入治療術后服用雙聯(lián)抗血

小板藥物的患者，需在減重手術前5~7d停藥并采用低分子肝素皮下注

射替代?；颊叨蛇^術后出血危險期后可繼續(xù)服用阿司匹林。長期服用可樂

定的患者需持續(xù)服用以避免因突然停藥導致發(fā)生反跳性高血壓病。

(2)植入單腔或雙腔起搏器、雙心室起搏器和(或)埋藏式心臟轉復除顫

器患者一般術前不必拆除。術前通過心電圖及胸片檢杳確定起搏器或除顫

器功能及位置后于術中持續(xù)觀察。

(3)術前60d內發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者圍術期風險極

高，應按照《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》處理。服用雙聯(lián)

抗血小板藥物的患者在病情穩(wěn)定時間＞6個月后可考慮手術治療。

6.2.3心功能不全

中國肥胖癥患者合并心力衰竭發(fā)生率為8.7%0由于此類患者手術風

險較大，應與麻醉科、心血管內科醫(yī)師共同討論進行手術風險評估并制訂

術前處理方案。

6.3術中處理

6.3.1高血壓病

患者術中血壓應維持在基礎血壓的上下20%范圍內?；颊呷胧中g室時

血壓為180/100mmHg、心率為96次/分，并且無心肌缺血癥狀和體征,

術中常規(guī)能安全耐受；患者夜間血壓為80/50mmHg，心率為48次/分,

無腦供血不足且能從正常睡眠中醒來，麻醉過程中也能夠安全耐受。

6.3.2冠心病

合并動脈粥樣硬化性心臟病患者可使用B-腎上腺素能受體阻滯劑以

降低心肌收縮力和心率；可使用血管擴張藥以降低室壁張力；可通過動脈

穿刺置管實時監(jiān)測患者血壓變化；可通過將心率、血壓相關參數(shù)保持在正

常范圍以控制心率血壓乘積在心絞痛發(fā)生閾值之下；可于術中行常規(guī)體溫

監(jiān)測以避免患者低體溫。建議：⑴術中行心前區(qū)V5導聯(lián)和ST段監(jiān)測。

(2)術中多模式鎮(zhèn)痛。(3)聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。

6.3.3心功能不全

肥胖癥患者體內水分僅為正常人的40%~60%,因此，液體需要量

高于正常體質量人群?；颊叩脱萘繒е履I前性少尿，因此需增加補液

量以預防急性腎小管壞死。需要注意的是增加液體補充量會導致患者心臟

功能惡傷口術后肺水腫的發(fā)生。為解決這一問題，應由經驗豐富的團隊制

訂個體化、目標導向的液體治療方案?？赏ㄟ^連續(xù)動脈測壓、經肺動脈導

管或食管超聲心動圖監(jiān)測評估患者血容量狀態(tài)及心臟功能以獲得最佳組

織灌注和等量液體。在液體管理的基礎上，可根據患者心臟病史和心臟功

能情況選擇強心、利尿或擴血管治療。

6.4術后處理

6.4.1高血壓病

由于患者術后早期無法口服降壓藥物，因此需持續(xù)靜脈給予降壓藥物

以維持血壓穩(wěn)定。通常選擇鈣通道受體阻滯劑、外周和中樞相關受體阻滯

劑以及B受體阻滯劑。受體激動劑由于具有中樞性解交感作用，對圍術

期交感興奮導致的高血壓病效果較好。

6.4.2冠心病

術后預防冠狀動脈缺血的要點在于維持心肌氧供需平衡。一方面需保

證冠狀動脈灌注，并同時避免過度刺激導致冠狀動脈痙攣、冠狀動脈內斑

塊不穩(wěn)定的因素發(fā)生。另一方面需降低心肌氧耗，避免過度的交感神經興

奮。心動過速患者在無法口服藥物時應及早靜脈給予B受體阻斷劑。?2受

體激動劑可降低交感神經張力并幫助患者維持有效睡眠，降低冠狀動脈缺

血風險。

6.4.3心功能不全

心功能不全患者術后應嚴密監(jiān)測輸入液體平衡。以量入為出并避免液

體過負荷的發(fā)生。由于肥胖癥患者術后易發(fā)生功能殘氣量下降，從而導致

呼吸做功增加和因通氣血流比失調引起的低氧血癥。因此，應根據患者具

體情況盡早施行連續(xù)正壓通氣治療?；颊咝g后由于禁食導致術前治療心力

衰竭的口服藥物無法續(xù)貫，可考慮使用相應的靜脈替代藥物。由于正性肌

力藥物可能會增加患者室壁張力和心肌氧耗，因此，不推薦常規(guī)使用。已

經發(fā)生失代償性心力衰竭甚至心源性休克的患者應及早使用如主動脈球

囊反搏等體外心臟輔助裝置予以治療。

7合并胃食管反流病患者的評估與處理

肥胖癥患者合并胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,

GERD)的發(fā)病率較高。袖狀胃切除術后部分患者可發(fā)生GERD。因此，應

對術前有GERD癥狀的患者進行檢查和評估以指導手術方式的選擇。

7.1術前評估

7.1.1癥狀評估

常用以癥狀積分為主的GERD調查問卷進行篩查。

7.1.2質子泵抑制劑診斷性治療

對懷疑GERD患者服用質子泵抑制劑，如反酸、燒心癥狀緩解或消失,

則為質子泵抑制劑診斷性治療陽性，支持GERD診斷。

7.1.3胃鏡

建議患者術前常規(guī)行胃鏡檢查以診斷是否存在反流性食管炎及其嚴

重程度。檢查結果對診斷食管裂孔疝有一定參考價值。

7.1.424h食管pH值監(jiān)測

通過對食管內pH值變化進行動態(tài)觀察是比較可靠的GERD診斷方

法。在癥狀評估、質子泵抑制劑診斷性治療及胃鏡檢查難以確診時可考慮

行24h食管pH值監(jiān)測以幫助診斷。

7.1.5食管測壓

食管測壓能有效反應食管內壓力變化。通過食管測壓可對賁門失遲

緩、硬皮病等進行鑒別。

對癥狀評估典型、質子泵抑制劑診斷性治療陽性或胃鏡檢杳明確有反

流性食管炎的患者，無需進一步檢查；對癥狀評估不典型，質子泵抑制劑

診斷性治療不敏感而懷疑有GERD的患者，則需要進一步行pH監(jiān)測或食

管測壓檢杳以明確診斷。

7.2術前處理

術前明確診斷為GERD的患者應根據癥狀評估及臨床檢查結果給予

相應的治療。生活方式的改變如停止吸煙及飲用含酒精飲料，減少咖啡因、

脂肪、辛辣食物的攝入，少食多餐，避免夜間攝食等。藥物治療包括使用

質子泵抑制劑、組胺H2型受體阻滯劑、胃黏膜保護劑及促胃動力藥等。

7.3術中處理

7.3.1胃旁路術

在賁門下方建立容積為15-30mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物

支與膽胰支長度之和＞200cm（可根據病人BMI、糖尿病發(fā)病程度及具體

情況調整）；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm,關閉系膜裂孔和Petersen

間隙”方止術后發(fā)生內疝。

7.3.2袖狀胃切除術

完全游離胃底和胃大彎，應用32-36Fr胃管作為胃內支撐，距幽門

2~6cm處作為胃大彎切割起點，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完

整保留賁門。術中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應1期行修補處理。此外，加強縫合

有助于減少切緣出血的發(fā)生。

7.3.3其他抗反流手術方式

胃底折疊術已被證實抗反流效果較好，因此，各類減重手術聯(lián)合胃底

折疊術被應用于合并GERD的肥胖癥患者。但其長期臨床療效仍有待進一

步證實。

7.4術后處理

7.4.1早期行為糾正及藥物治療

術后早期新發(fā)GERD或術前GERD術后癥狀加重多與患者飲食習慣的

重新適應有關。應通過宣傳教育使患者建立健康的飲食和生活習慣。同時

可給予質子泵抑制劑治療。

7.4.2手術治療

術后半年GERD癥狀不緩解的患者可考慮內鏡干預或施行修正手術。

胃旁路術修正袖狀胃切除術后GERD癥狀不緩解的臨床療效較好。

8修正手術的評估與處理

初次減重手術后出現(xiàn)減重效果不佳、代謝疾病復發(fā)或發(fā)生手術并發(fā)癥

的患者可考慮行修正手術。由于初次手術后腹腔解剖結構改變、粘連等原

因，修正手術的操作難度、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，患者住院時間

也較長。

8.1術前評估

應由多學科團隊聯(lián)合進行。通過詳細分析初次手術后減重效果不佳、

代謝病復發(fā)和（或）發(fā)生手術并發(fā)癥的原因評估患者是否符合修正手術適應

證，是否存在手術禁忌證，并根據患者具體情況制訂修正手術方案。

8.2術前處理

8.2.1病史采集與術前檢查

收集患者初次手術記錄及術后隨訪情況等病史資料。除減重手術常規(guī)

檢杳外，患者還應行消化道造影、全腹部CT等檢杳以充分了解患者腹腔

內解剖結構。

8.2.2術前糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理

參照前文。

8.2.3其他注意事項

患者經歷初次減重手術失敗后對再次手術會出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等

不良情緒。心理負擔較大患者術前需進行心理疏導。

8.2.4手術方式選擇

修正手術包括修理手術、修改手術和修復手術。修理手術與初次手術

的手術方式相同，其不改變初次手術的解剖關系并將初次手術中不規(guī)范的

手術操作規(guī)范化完成；修改手術的手術方式與初次手術不同，其選擇新的

減重手術方式以完成手術；修復手術是通過手術將患者消化道解剖結構復

原至初次手術前的正常狀態(tài)。修正手術應在充分考慮初次手術失敗的原因

以及患者的具體情況下由經驗豐富的減重代謝外科醫(yī)師施行。

8.3術中處理

8.3.1穿刺孔位置選擇

以能充分暴露病變和完成修正手術為原則，盡可能經原切口施行手術

以避免增加新的手術瘢痕。

8.3.2精準操作

不能因縮短手術時間而犧牲手術細節(jié)，不能因追求美觀而減少手術操

作孔數(shù)目，通過將微創(chuàng)理念、手術安全性和手術有效性相結合可提高修正

手術的成功率。

8.4術后處理

8.4.1飲食及營養(yǎng)管理

術后24~48h禁食禁水；腸蠕動功能基本恢復后少量流質食物；術

后2周逐步過渡到半流質食物；術后1個月低糖低脂飲食。期間需對患者

進行密切隨訪與指導以避免因飲食習慣和營養(yǎng)問題導致修正手術失敗。

8.4.2術后糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理

參照前文。

8.4.3術后并發(fā)癥處理

??常見并發(fā)癥包括出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切緣潰瘍、切

口感染、切口疝和慢性貧血等。上述并發(fā)癥的處理難度較高，應做好術后

預防措施，緊密觀察并通過術中精準操作避免發(fā)生術后并發(fā)癥。

9青少年肥胖癥的評估與處理

WHO定義的青少年年齡范圍為10~19歲，此年齡范圍人群生理與

心理處于發(fā)育與成長階段。肥胖癥青少年患者存在骨骼系統(tǒng)、性器官等發(fā)

育不全以及激素分泌異常等問題。減重手術對青少年發(fā)育、成長的影響目

前尚不明確。因此，術前充分評估與術后科學處理非常重要。

9.1術前評估

9.1.1術前檢查

包括病史采集、常規(guī)體格檢杳、實驗室檢查、輔助檢杳以及心理評估。

通過與患者充分溝通，使其了解手術風險以避免過高的手術期望值。

9.1.2多學科團隊評估

包括減重代謝外科、兒科、內分泌科、麻醉科及心理科等。特殊疾病

所致肥胖癥，如小胖威利綜合征、下丘腦性肥胖癥等，需多學科團隊綜合

評估，使患者充分了解手術風險及效果。

9.2術前處理

9.2.1?患者存在醫(yī)源性肥胖癥、基因或遺傳性疾病、心理與精神障礙、藥

物濫用或藥物依賴等情況的處理

建議慎重考慮減重手術。

9.2.2合并癥篩查

篩查糖尿病、OSA,多囊卵巢綜合征等合并癥。

9.3術中處理

由于青少年患者處于生長發(fā)育階段，術中應嚴格遵循“不傷害”原則，

包括不要切除任何器官或者器官的某一部分，以避免器官功能缺失或者不

全；不要廢用任何器官或者器官的一部分，使得器官能夠充分發(fā)育。

袖狀胃切除術對患者胃大彎行部分切除并建立管狀胃，操作簡單且導

致營養(yǎng)缺乏的風險低。胃旁路術要求對患者進行小腸總長度的測量、膽胰

腸襟及Roux腸襟的長度設計并充分考慮小腸總長度，建議膽胰腸襟和

Roux腸禊的長度（小腸總長度的20%。

9.4術后處理

9.4.1藥物治療

合并精神心理或者內分泌疾病且術前服用藥物治療的患者可于術中

放置胃管并于禁食階段經胃管灌注藥物。

9.4.2術后飲食及營養(yǎng)管理

參照成年人減重手術管理方式，由監(jiān)護人負責監(jiān)管。

9.4.3術后維生素管理

建議行胃旁路術患者術后終生服用多元維生素和微量元素制劑以避

免維生素和微量元素缺乏。袖狀胃切除術對患者術后營養(yǎng)吸收影響較小,

可通過定期隨訪監(jiān)測營養(yǎng)狀況。

9.4.4術后隨訪

建議術后第1、3、6、9、12個月進行隨訪與復查，之后每年隨訪1

次。

青少年患者不僅需要關注手術完成質量，還需要關注患者生活方式和

術后隨訪，特別注意手術對青少年成長發(fā)育的影響。通過圍術期及術后隨

訪對患者及其監(jiān)護人進行指導以促進患者術后順利康復。

10營養(yǎng)評估與處理

減重手術的主要作用是限制營養(yǎng)的攝入與吸收，患者術后可能出現(xiàn)營

養(yǎng)不良并發(fā)癥。施行限制吸收性減重手術（胃旁路術、膽胰分流十二指腸轉

位術、單吻合口十二指腸回腸吻合術）的患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良并發(fā)癥。

10.1術前營養(yǎng)評估

通過檢置蛋白質、骨密度、維生素（B1、B12、D、葉酸等）、血清鐵、

總鐵結合力、促紅細胞生成素及微量元素等指標了解患者營養(yǎng)狀況。

10.2術前營養(yǎng)處理

根據術前營養(yǎng)評估結果進行患者飲食結構的調整及營養(yǎng)攝入量的指

導，同時評估患者依從性和術后改變飲食習慣的能力，為術后長期飲食調

整做準備。

10.3術后飲食處理

術后飲食恢復階段的時間＞3個月，患者需要從流質、半流質食物逐

漸過渡到正常飲食。減重手術后患者營養(yǎng)攝入的基本原則是在維持機體負

能量平衡的同時保證攝入充足的蛋白質，建議蛋白質攝入量為＞60g/do

術后早期飲食恢復階段可通過補充蛋白粉以保證蛋白質的攝入，并適當限

制脂肪和碳水化合物的攝入以控制總熱量。胃旁路術后禁止過多攝入甜食

可減少傾倒綜合征的發(fā)生?？蛇x擇腸內營養(yǎng)粉劑和（或）維生素復方制劑等

可作為術后營養(yǎng)補充制劑。

10.3.1維生素B12

維生素B12缺乏癥的常見臨床表現(xiàn)為巨細胞性貧血和外周神經病變。

患者出現(xiàn)臨床癥狀時建議口服或注射補充維生素B12o口服補充量為500

pg/d,肌肉注射為每個月或每3個月500-1000|jg0

10.3.2葉酸

作為氨基酸轉換和DNA合成的必要因子，葉酸是RBC形成和成熟的

關鍵因素。如出現(xiàn)葉酸缺乏，建議常規(guī)補充劑量為400mg/d0妊娠期女

性建議全程補充。

10.3.3維生素B1

維生素B1缺乏容易導致較嚴重的神經系統(tǒng)改變，常見癥狀為混亂、

疲勞和肌肉無力、周圍神經病、精神錯亂、記憶力變化及韋尼克腦病［20］。

患者術后維生素B1缺乏的原因包括體質量快速下降、營養(yǎng)攝入減少以及

術后早期持續(xù)嘔吐等。維生素B1缺乏短期內即可出現(xiàn)癥狀。因此，建議

術后即開始補充以避免神經功能損傷。嚴重缺乏維生素B1的患者應靜脈

注射治療，以500mg/d治療3~5d后改為250mg/d治療3~5d,之

后以100mg/d口服治療，直至維生素B1達到正常水平。

10.3.4維生素D

維生素D缺乏可導致代謝性骨病，也可能在糖尿病患者的胰島素抵

抗、高血壓病和心血管疾病進展中發(fā)揮作用。減重手術后推薦補充3000

IU/d維生素Do經口服補充后需2~5個月可監(jiān)測到血液維生素D水平的

變化。

10.3.5鐵

減重手術后鐵缺乏和貧血的發(fā)生率相對其他微量元素高，術后密切監(jiān)

測血清鐵離子、鐵蛋白、總鐵結合力在預防缺鐵性貧血中非常重要。鐵缺

乏和貧血的糾正需要口服補充劑，對于嚴重鐵缺乏需要靜脈輸注。在確診

缺鐵性貧血時，初期建議150~200mg/d口服補充鐵元素，同時給予維

生素C治療，促進鐵劑吸收。嚴重者或吸收障礙者建議靜脈補充鐵劑。

10.3.6鋅

鋅的吸收依賴于脂肪，減重手術后可能發(fā)生因腸道脂肪吸收不良導致

的鋅缺乏。患者出現(xiàn)脫發(fā)、異食癖、明顯的味覺障礙、男性性腺功能減退

或勃起功能障礙等癥狀時，應考慮鋅缺乏。

11靜脈血栓栓塞的預防與處理

減重手術圍術期靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)

包括深靜脈血栓、肺栓塞以及較為罕見的腸系膜靜脈血栓栓塞，是導致患

者圍術期死亡的主要原因。一項多中心、前瞻性、縱向研究結果顯示：術

后30d內VTE發(fā)生率為0.4%,且VTE發(fā)生率隨著患者體質量增加相應

增高。有研究結果顯示：圍術期30%的死亡病例由肺栓塞導致，80%的

死亡病例與肺栓塞相關。

11.1VTE發(fā)生危險因素

VTE發(fā)生危險因素包括：既往VTE病史、BMI＞50kg/m2,年齡＞60

歲、男性、吸煙史、活動能力減弱、激素治療、低通氣綜合征、肺動脈高

壓、靜脈血流瘀滯、手術時間＞3h、手術方式等。減重手術患者的VTE

風險理論上可達到中度至高度，既往VTE病史、重度病理性肥胖癥和肺動

脈高壓是圍術期VTE的高風險因素。

11.2VTE預防

一項臨床病例研究結果顯示:減重手術后患者發(fā)生VTE的風險持續(xù)存

在,其中73%的VTE發(fā)生在患者出院以后且絕大多數(shù)發(fā)生在術后1個月

之內。因此，患者住院過程中應該預防VTE。存在VTE高風險的重度肥

胖癥患者以及有心腦血管意外病史的患者出院后依然需要重視VTE的預

防。

建議聯(lián)合應用以下措施進行VTE的預防：（1）機械性預防。包括使用

間歇性充氣加壓泵和彈力襪。建議在麻醉開始前使用間歇性充氣加壓泵，

直到患者能自由下床活動為止。存在VTE高風險的患者在住院中及出院后

應持續(xù)使用彈力襪。（2）鼓勵患者術后盡早下床活動，必要時由陪護人員協(xié)

助患者按摩雙下肢。（3）藥物預防。美國密西根州減重外科協(xié)作組一項針對

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