低鈉血癥的中國專家共識(2023版)解讀

低鈉血癥的中國

專家共識（2023版）解讀醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀234561共識制定方法低鈉血癥的分類低鈉血癥的常見病因低鈉血癥的診斷和評估低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療低鈉血癥的生活方式干預(yù)目錄CONTENTS7結(jié)語醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂。根據(jù)美國1999年至2004年全國健康和營養(yǎng)調(diào)查，成人低鈉血癥的患病率為1.72%。而在急性?慢性住院患者中低鈉血癥的發(fā)生率更可達20%~40%。低鈉血癥患者的死亡率較血鈉正常者顯著升高，甚至在新型冠狀病毒肺炎中也是如此，而正確糾正低鈉血癥可以降低死亡風險此外低鈉血癥還和其他不良結(jié)局有關(guān)，包括骨質(zhì)疏松?骨折?跌倒?認知缺陷?肝功能異常?心力衰竭等低鈉血癥患者的機械通氣比例?住院時間?重癥監(jiān)護室(ICU)治療時間?再住院率?住院花費也均明顯增加。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀共識制定方法醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀共識制定方法共識制訂工作組依據(jù)牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)分級方法，并參考國內(nèi)外共識制訂的方法學文獻將納入的研究證據(jù)分為6個證據(jù)等級(1a?1b?2a?2b?3?4表1)，醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀共識制定方法并根據(jù)證據(jù)等級將推薦強度分為A(強)?B(中)?C(弱)共3級(表2)，以代表共識制訂工作組的建議。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的分類醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的分類推薦意見1(1)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(2)建議根據(jù)血漿滲透壓?血鈉水平?進展速度?臨床癥狀等對低鈉血癥進行分類(證據(jù)等級:3推薦強度:B)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L可根據(jù)血漿滲透壓?血鈉水平?進展速度?臨床癥狀等方面對低鈉血癥進行分類，根據(jù)血漿滲透壓可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥(血漿滲透壓<275mOsm/kg)?等滲性低鈉血癥(血漿滲透壓在２７５~２９５ｍＯｓｍ/ｋｇ)和高滲性低鈉血癥(血漿滲透壓>２９５ｍＯｓｍ/ｋｇ)，根據(jù)血鈉水平可將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥(血鈉在１３０~１３５ｍｍｏｌ/Ｌ)、中度低鈉血癥(血鈉在１２５~１２９ｍｍｏｌ/Ｌ)和重度低鈉血癥(血鈉<１２５ｍｍｏｌ/Ｌ)，根據(jù)進展速度可將低鈉血癥分為急性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時間<４８ｈ)和慢性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時間≥４８ｈ)，根據(jù)臨床癥狀可將低鈉血癥分為輕度、中度和嚴重癥狀低鈉血癥，醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的分類輕度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。嚴重癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷評分≤８，表３)。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的常見病因醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的常見病因推薦意見2(1)根據(jù)血漿滲透壓低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥?滲透壓調(diào)定點重置?等滲性低鈉血癥?高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮建議測定血漿滲透壓。(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(2)低鈉血癥伴隨高蛋白血癥?高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(3)低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級:4推薦強度:C）(4)低滲性低鈉血癥可分為高容量性?等容量性和低容量性建議進一步評估容量狀態(tài)。(證據(jù)等級:4推薦強度:C)人體的血漿滲透壓主要由渴覺中樞?抗利尿激素?醛固酮?心房鈉尿肽等激素協(xié)同調(diào)節(jié)，因此按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥?滲透壓調(diào)定點重置?等滲性低鈉血癥?高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的常見病因小管對鈉離子重吸收減少鈉離子從尿液丟失引起低鈉血癥第三間隙丟失血鈉常見于腸梗阻?胰腺炎?敗血癥?肌肉創(chuàng)傷等液體從血管滲漏到第三間隙有效循環(huán)血容量降低AVP釋放導致低容量性低鈉血癥醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估推薦意見3(1)低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(2)建議測定靜脈血糖濃度如果血糖濃度升高可根據(jù)血糖濃度校正測定的血鈉濃度(圖1)(證據(jù)等級:4推薦強度:C)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估(3)考慮低滲性低鈉血癥時建議測定尿滲透壓尿滲透壓≤100mOsm/kg提示水攝入相對過量尿滲透壓>100mOsm/kg提示AVP分泌相對過多建議進一步測定尿鈉濃度尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)進一步評估細胞外容量狀態(tài)除外利尿劑應(yīng)用史?腎病史等(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(4)靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分數(shù)可進一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(5)血鈉波動大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)建議通過血鈉的波動水平輔助判斷疾病嚴重程度(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(6)COVID￣19患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)建議在COVID￣19管理中監(jiān)測血鈉(證據(jù)等級:1a推薦強度:A)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估低鈉血癥的評估需迅速判斷病程?嚴重程度及收集病史結(jié)合病史?癥狀?體征?輔助檢查等綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因具體診斷流程如圖2所示。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估1.初步判斷低鈉血癥:收集病史并進行體格檢查首先根據(jù)血鈉濃度判斷低鈉血癥其次根據(jù)病史及體征迅速判斷病程急緩及嚴重程度通常血鈉與低鈉血癥的癥狀關(guān)系密切血鈉越低?變化越快臨床癥狀越明顯病史收集時應(yīng)注意患者的飲食飲水情況?近期運動情況?是否合并急性疾病?基礎(chǔ)疾病是否加重?是否存在惡性腫瘤?內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病?肺部疾病?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等以及近期是否服用利尿劑或其他可導致低鈉血癥的藥物等此外還應(yīng)評估患者血鈉的波動值(血鈉最高值與最低值的差值)血鈉波動值是住院患者死亡率的獨立危險因素血鈉波動越大院內(nèi)死亡風險越高可通過血鈉的波動值輔助判斷疾病嚴重程度。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估2.除外非低滲性低鈉血癥:建議測定血漿滲透壓低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥由于高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見原因需要重點關(guān)注建議測定靜脈血糖濃度如果血糖濃度升高可根據(jù)血糖濃度校正測定的血鈉濃度(圖1)此外三酰甘油?膽固醇?蛋白質(zhì)?免疫球蛋白也可引起假性低鈉血癥還應(yīng)注意甘露醇?甘氨酸?組氨酸￣色氨酸￣酮戊二酸?高滲性放射性造影劑?麥芽糖可引起等滲性或高滲性低鈉血癥3.尿滲透壓:考慮低滲性低鈉血癥時建議測定尿滲透壓尿滲透壓≤100mOsm/kg提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋常見于原發(fā)性煩渴?低溶質(zhì)攝入引起的低鈉血癥還可見于鹽水補液糾正后的低容量性低鈉血癥尿滲透壓>100mOsm/kg提示AVP分泌異常增多此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進一步判斷4.尿鈉濃度:尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效動脈血容量降低可根據(jù)細胞外液容量進一步判斷病因醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估5.血容量:血容量情況應(yīng)進行綜合判斷評估患者是否存在嘔吐?腹瀉?攝入量明顯減少等容量不足的危險因素是否存在體位性低血壓?心率加快?皮膚彈性改變?黏膜干燥等容量不足的表現(xiàn)或是否存在皮下水腫?肺水腫?胸腔積液等容量過多的征象有條件可行血流動力學監(jiān)測結(jié)合血鈉?尿鈉?血尿滲透壓?尿酸?尿酸排泄分數(shù)?尿素氮/肌酐比值(BUN/CR)?腦鈉肽?腎素￣血管緊張素￣醛固酮等實驗室檢查綜合判斷細胞外液容量和病因。當根據(jù)臨床評估無法明確時可進行補液試驗:輸注0.5~1L生理鹽水后低血容量性低鈉血癥患者低鈉血癥可糾正而SIAD患者尿鈉增加血清鈉濃度保持不變或進一步下降。低容量性低鈉血癥患者中需結(jié)合病史和輔助檢查綜合判斷腎外失鹽和腎臟失鹽在應(yīng)用利尿劑患者中通常尿酸水平>300μmol/L且尿酸排泄分數(shù)不高等容量或高容量低鈉血癥患者中需綜合評估心功能?肝功能?腎功能?甲狀腺功能?糖皮質(zhì)激素等。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估尋找低鈉血癥的病因，在SIAD患者中通常尿酸水平<240μmol/L且尿酸排泄分數(shù)增加，血清尿酸水平值<240μmol/L多見于SIAD>300μmol/L多見于血容量不足尿酸排泄分數(shù)>12%多見于SIAD<4%多見于容量不足和腎上腺功能減退。6.其他有提示意義的檢查:可進行心肌酶?心電圖?超聲心動圖?腦鈉肽?中心靜脈壓?肝腎功能等檢查心?肝?腎功能障礙可進行甲狀腺功能檢查識別甲狀腺功能減低可進行垂體激素測定?皮質(zhì)醇測定?腎素￣血管緊張素￣醛固酮測定等檢查鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退或鹽皮質(zhì)激素缺乏合并代謝性堿中毒的低鈉血癥患者可依尿氯濃度<30mmol/L判斷細胞外液容量不足。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估7.SIAD的診斷:SIAD的診斷目前主要有美國標準(來自2013年發(fā)布的美國低鈉血癥診治?評估和治療專家共識)和歐洲標準(來自2014年歐洲專家組發(fā)布的低鈉血癥臨床診治指南表4)美國標準包括6條標準歐洲指南則在此之上進一步提出低鈉血癥合并低血尿酸?低血尿素氮時應(yīng)警惕SIAD的可能。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估8.COVID￣19與低鈉血癥:COVID￣19是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(2SARS-Cov-2)引起經(jīng)飛沫或密切接觸途徑傳播的一種急性傳染性疾病大多數(shù)為輕癥但在重癥及需要長期住院的COVID￣19患者中低鈉血癥的患病率較高。多數(shù)COVID￣19相關(guān)的低鈉血癥與SIAD有關(guān)疾病過程中炎癥因子風暴可能直接刺激AVP的非滲透性釋放也可能通過直接侵害肺泡基底膜導致低氧性肺血管收縮途徑激活從而導致AVP生成增加[35]此外不能忽視非SIAD相關(guān)的低鈉血癥如惡心嘔吐引起的有效循環(huán)血容量減少也是COVID￣19相關(guān)低鈉血癥的常見原因低鈉血癥與COVID￣19重癥肺炎的發(fā)生密切相關(guān)并可成為預(yù)測疾病嚴重程度的指標。對于大多數(shù)SIAD導致低鈉血癥的患者限制液體即能糾正低鈉血癥對于患有基礎(chǔ)肺部疾病及COVID￣19相關(guān)肺部感染的患者需要密切監(jiān)測血鈉和尿滲透壓水平?jīng)Q定液體復(fù)蘇的速度避免加重呼吸窘迫以改善COVID￣19相關(guān)低鈉血癥的不良結(jié)局。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的診斷和評估9.其他注意事項:腎臟疾病導致的低鈉血癥中腎臟對尿滲透壓?尿鈉的調(diào)節(jié)減弱尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準確反映鈉穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)故應(yīng)謹慎使用以上診斷流程此外低鈉血癥可能同時存在多種病因共同作用?相互影響需謹慎鑒別和查因。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療主要依據(jù)患者癥狀嚴重程度對不同癥狀的低鈉血癥采用不同的治療方案急性嚴重癥狀的低鈉血癥應(yīng)該立即采用3%氯化鈉溶液治療而無嚴重癥狀的低鈉血癥則可首先進行診斷性評估及對因治療1.伴有嚴重癥狀的低鈉血癥推薦意見4(1)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(2)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正(證據(jù)等級:1b推薦強度:A)(3)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥建議在20min內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL20min后復(fù)測血鈉濃度并在第2個20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L?癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開始對因治療(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(4)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液使血鈉濃度每小時升高不超過1mmol/L當癥狀改善或血鈉濃度總計升高10mmol/L或血鈉達到130mmol/L時停止輸注3%氯化鈉溶液在輸注3%氯化鈉溶液時應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉(證據(jù)等級:3推薦強度:B)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療(5)可根據(jù)不同臨床原因制定嚴重低鈉血癥的治療目標伴有嚴重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)高危患者血鈉糾正應(yīng)適當放緩最初24h內(nèi)血鈉濃度增加不超過4~6mmol/L(證據(jù)等級:1b推薦強度:A)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。最初1h內(nèi)處理:應(yīng)在具有密切臨床和生化監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴重癥狀的低鈉血癥患者進行治療可在20min內(nèi)立即靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL與緩慢持續(xù)輸注相比靜脈輸注3%氯化鈉溶液患者血鈉濃度初始升高更快Glasgow昏迷評分恢復(fù)更快且未觀察到ODS發(fā)生增多靜脈輸注3%氯化鈉溶液20min后應(yīng)復(fù)測血鈉濃度并在第2個20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL重復(fù)上醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L對于體重超重或超低者可考慮基于體重予3%氯化鈉溶液按照2mL/kg輸注。若1h內(nèi)血鈉上升5mmol/L后癥狀改善可停用高滲鹽水輸注0.9%氯化鈉溶液6?12?24h后復(fù)查血鈉濃度直至血鈉濃度保持穩(wěn)定若1h內(nèi)血鈉上升了5mmol/L但癥狀未改善可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液使血鈉濃度每小時升高1mmol/L直至癥狀改善或血鈉濃度總計升高10mmol/L或血鈉達到130mmol/L值得注意的是重度低鈉血癥患者腦功能恢復(fù)需一定時間癥狀常無法立即緩解且應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和氣管插管等也容易影響癥狀判斷此外血鈉糾正幅度過快過大可能導致ODS在輸注3%氯化鈉溶液時應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉還應(yīng)尋找除低鈉血癥外?引起癥狀的其他病因可根據(jù)不同病因制定嚴重低鈉血癥的治療目標與精神病有關(guān)的水中毒?馬拉松運動所致低鈉血癥者應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)糾正血鈉術(shù)后低鈉血癥?與顱內(nèi)疾病有關(guān)的低鈉血癥可在1~2d內(nèi)糾正血鈉。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療上述原因引起的低鈉血癥在最初6h內(nèi)血鈉濃度通常應(yīng)增加4~6mmol/L對于ODS高風險患者如血鈉濃度<105mmol/L?低鉀血癥?酒精中毒?營養(yǎng)不良?肝臟疾病糾正血鈉時間可≥2d血鈉糾正應(yīng)適當放緩在最初的24h內(nèi)血鈉濃度增加4~6mmol/L即可2.伴有中度嚴重癥狀的低鈉血癥推薦意見5(1)伴有中度嚴重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估并在治療1?6?12h后復(fù)測血鈉濃度(證據(jù)等級:4推薦強度C)(2)建議在20min內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL使血鈉濃度每24h升高超過5mmol/L但第1個24h升高不超過10mmol/L之后每24h升高不超過8mmol/L直至血鈉濃度達130mmol/L(證據(jù)等級:3推薦強度:B)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療對于伴有中度嚴重癥狀的低鈉血癥應(yīng)及時進行診斷評估并在治療1?6?12h后復(fù)測血鈉濃度應(yīng)盡量停用可能導致或加重低鈉血癥的藥物和其他因素及時在20min內(nèi)一次性靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL目標為使血鈉濃度每24h升高超過5mmol/L但第1個24h升高不超過10mmol/L之后每24h升高不超過8mmol/L直至血鈉濃度達130mmol/L應(yīng)及時進行對因治療若血鈉濃度升高后癥狀未改善應(yīng)考慮并尋找引起癥狀的其他原因?qū)σ蛑委熀笕粞c仍進一步下降需按照嚴重癥狀低鈉血癥進行治療3.無嚴重癥狀的急性低鈉血癥推薦意見6(1)無嚴重癥狀的急性低鈉血癥建議及時進行診斷評估并在4h后復(fù)測血鈉濃度(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(2)無嚴重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過10mmol/L此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過8mmol/L(證據(jù)等級:3推薦強度:B)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療對于無嚴重癥狀的急性低鈉血癥應(yīng)及時進行診斷評估并在4h后復(fù)測血鈉盡量停用可能導致或加重低鈉血癥的液體?藥物并避免導致血鈉降低的其他因素及時進行對因治療對于輕度低鈉血癥建議不以提高血鈉水平為唯一目的進行治療對于中度或重度低鈉血癥建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過10mmol/L此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過8mmol/L4.無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥推薦意見7(1)無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體?藥物并避免導致血鈉降低的其他因素進行對因治療(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(2)低容量性低鈉血癥可通過靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5~1.0mLkg-1h-1擴容(證據(jù)等級:4推薦強度:C)(3)等容量或者高容量性低鈉血癥在情況允許時可限制液體攝入(證據(jù)等級:1b推薦強度:A)(4)高容量或者正常容量低鈉血癥包括心力衰竭和SIAD可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療過程中應(yīng)從小劑量起始密切監(jiān)測血鈉和尿量避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑需提前評估其獲益和風險(證據(jù)等級:1b推薦強度:A)醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體?藥物并避免導致血鈉降低的其他因素采用對因治療低容量性低鈉血癥可通過靜脈輸注0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液0.5~1.0mLkg-1h-1擴容密切監(jiān)測血流動力學如伴有血流動力學不穩(wěn)定優(yōu)先糾正休克等容量或者高容量性低鈉血癥首先應(yīng)針對患者原發(fā)病因進行治療若患者情況允許可限制液體攝入注意對所有液體均應(yīng)限制攝入每日液體攝入量應(yīng)≤1L且應(yīng)低于24h尿量若無禁忌不限制鈉鹽?蛋白質(zhì)攝入對于每日限水量≤1L而24~48h內(nèi)血鈉濃度上升仍<2mmol/L或者24h尿量<1500mL尿滲透壓>500mOsm/kg者可考慮聯(lián)合藥物治療藥物治療包括增加溶質(zhì)攝入(尿素0.25~0.5g/kg)或口服醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療氯化鈉治療鋰劑?地美環(huán)素由于腎毒性和光敏感等不良反應(yīng)較大而不推薦使用與單純限液治療相比小劑量袢利尿劑聯(lián)合口服氯化鈉及限液并沒有表現(xiàn)出糾正血鈉的益處且接受袢利尿劑治療的患者急性腎損傷和低鉀血癥的發(fā)生率增加故建議謹慎使用此外靜脈注射白蛋白治療肝硬化相關(guān)低鈉血癥也有部分病例報告在接受液體限制治療的SIAD住院患者中服用恩格列凈患者的血鈉水平升高更明顯SIAD患者特別是中重度患者僅限制液體攝入往往很難有效提升患者血鈉水平AVPV2受體拮抗劑可用于限液治療效果不佳的輕?中度SIAD以及無癥狀的重度SIAD一項中國的多中心?隨機?雙盲?安慰劑對照試驗顯示口服AVPV2受體拮抗劑托伐普坦治療SIAD引起的低鈉血癥療效良好且安全。對于心力衰竭患者若低鈉血癥引起的癥狀不太嚴重或者血鈉水平不適合用利尿劑可使用AVPV2受體拮抗劑。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療對于肝硬化患者若限制液體攝入后血鈉仍不能維持在130mmol/L可予AVPV2受體拮抗劑一項中國的納入98例低鈉血癥患者的臨床試驗表明托伐普坦可提高大多數(shù)失代償期肝硬化低鈉血癥患者的短期生存率，但長時間大劑量使用托伐普坦可引起肝功能損傷所以在肝硬化患者中應(yīng)用托伐普坦應(yīng)評估其獲益和肝功能惡化的風險。一項多中心?隨機?雙盲?安慰劑對照試驗還表明托伐普坦能有效逆轉(zhuǎn)慢性低鈉血癥引起的多種神經(jīng)認知障礙多尿?尿頻?口渴?口干和便秘是接受托伐普坦治療患者最常見的不良反應(yīng)。但是在重度低鈉血癥患者中AVPV2受體拮抗劑可能引起血鈉糾正過快而出現(xiàn)ODS，所以AVPV2受體拮抗劑盡量不與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用且應(yīng)從小劑量起始起始治療的最初24~48h要密切監(jiān)測血鈉(6~8h/次)對于渴感減退患者若患者病情惡化水攝入困難時應(yīng)立即停用托伐普坦并增加血鈉監(jiān)測頻率為了減少托伐普坦藥物使用節(jié)約費用并減輕不良反應(yīng)也可嘗試托伐普坦￣限液間歇性給藥方案。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療5.低鈉血癥的糾正速度推薦意見8(1)血鈉糾正過程出現(xiàn)新的?進行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)考慮ODS可能(證據(jù)等級:3推薦強度:B)(2)急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風險分類ODS高風險人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過8mmol/LODS普通風險人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過10mmol/L任意48h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過18mmol/L(證據(jù)等級:3推薦強度:B)慢性低鈉血癥因血鈉糾正過快引起的神經(jīng)病變被稱為ODS低鈉血癥本身即可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在血鈉糾正過程中患者表現(xiàn)為隨血鈉糾正后的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善但在數(shù)天之后可再出現(xiàn)新的?進行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)該考慮ODS。醫(yī)路有你低鈉血癥的中國專家共識（2023版）解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療可能ODS的高危因素包括血鈉≤105mmol/L?低血容量?低鉀血癥?酗酒?營養(yǎng)不良和晚期肝病ODS治療不及時可能遺留終身后遺癥。除非有高危因素急性低鈉血癥患者和血鈉濃度>120mmol/L的患者通常不會發(fā)生ODS因此建議急性低鈉血癥應(yīng)立即升高血鈉5mmol/L以防止出現(xiàn)腦疝和腦缺血引起的神經(jīng)損傷而慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風險分類對于ODS高風險人群任意24h內(nèi)血鈉糾正的速度不應(yīng)超過8mmol/L對于非ODS高風險人群任意24h內(nèi)血鈉糾正的速度不應(yīng)超過10mmol/L任意48h內(nèi)不應(yīng)超過18mmol/L若血鈉糾正過快建議停止現(xiàn)有治療可考慮補水(3mLkg-1h-1)?使用去