2024年博雅醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則（三篇）

第4頁(yè)共4頁(yè)2024年博雅醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則為有效規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提升處方質(zhì)量，推動(dòng)合理用藥進(jìn)程，進(jìn)而保障醫(yī)療安全，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，本院依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，并緊密結(jié)合本院工作實(shí)際情況，特此制定以下實(shí)施細(xì)則：一、組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，該小組全面負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的組織實(shí)施與協(xié)調(diào)；2.設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，旨在為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與支持；3.組建處方點(diǎn)評(píng)工作小組，具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的日常執(zhí)行與操作。（一）處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組*組長(zhǎng)：陳光*副組長(zhǎng)：張鐸、裴麗茹、劉文*成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝（二）處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組*組長(zhǎng)：陳光*成員：張鐸、裴麗茹、劉文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳、張愛(ài)民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺、王學(xué)花、包建華、張華（三）處方點(diǎn)評(píng)工作小組*組長(zhǎng)：裴麗茹*副組長(zhǎng)：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍*成員：王學(xué)花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施1.處方點(diǎn)評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同負(fù)責(zé)實(shí)施，其中藥劑科具體承擔(dān)處方點(diǎn)評(píng)的日常工作；2.藥劑科需協(xié)同醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦，共同確定合理的處方抽樣方法及抽樣率。門(mén)急診處方的抽樣率應(yīng)不低于總處方量的____%，且每月點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)不少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率應(yīng)不低于出院病歷總數(shù)的____%，每月點(diǎn)評(píng)的出院病歷不少于____份；3.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)采用隨機(jī)抽樣方式選取處方，并依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行細(xì)致點(diǎn)評(píng)；對(duì)于病房用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)，應(yīng)重點(diǎn)圍繞患者住院病歷中的用藥情況進(jìn)行；4.處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)存在以下情況之一，應(yīng)視為用藥不適宜：（1）藥品選擇不適宜；（2）遴選的藥品不適宜；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（4）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物；（5）用法、用量不適宜；（6）聯(lián)合用藥不適宜；（7）重復(fù)給藥；（8）有配伍禁忌或不良相互作用；（9）其他用藥不適宜情況。5.若有以下情況之一，則視為超常處方：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥；（2）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；（3）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；（4）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具_(dá)___種以上藥理作用相同藥物。三、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用1.醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦應(yīng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格審核，并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)發(fā)布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。一旦發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者造成損害的處方，應(yīng)立即采取措施，防止損害的發(fā)生；2.醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦需根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出具體的改進(jìn)措施，并督促相關(guān)科室及責(zé)任人落實(shí)，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全；3.質(zhì)控辦將依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰，并將此與責(zé)任人的績(jī)效考核、年度考核及技術(shù)職務(wù)評(píng)聘相掛鉤；4.醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師，將依據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行處罰。若醫(yī)師在一個(gè)考核周期內(nèi)____次以上開(kāi)具不合理處方，將被認(rèn)定為考核不合格，需接受離崗培訓(xùn)。若對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰；5.藥劑人員若未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M(jìn)行有效干預(yù)，將受到全院通報(bào)批評(píng)。若對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法給予相應(yīng)處罰。2024年博雅醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則（二）為嚴(yán)格規(guī)范處方管理，構(gòu)建全面的處方評(píng)價(jià)體系，提升處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)合理用藥，確保醫(yī)療安全，遵照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，特制定以下細(xì)則：1.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方與不合理處方兩類(lèi)。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.以下情況之一，應(yīng)判定為不規(guī)范處方：(1)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺失，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡難以辨識(shí)；(2)醫(yī)師簽名、簽章不符合規(guī)定或與預(yù)留樣本不符；(3)藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核(如無(wú)審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；(4)新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；(5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方；(6)未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)開(kāi)具處方；(7)藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或模糊；(8)用法、用量使用含糊字句如“遵醫(yī)囑”、“自用”；(9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量未注明原因和再次簽名；(10)開(kāi)具處方未寫(xiě)明臨床診斷或診斷不全；(11)單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品；(12)未在特定情況下，門(mén)診處方超過(guò)規(guī)定用量，急診處方超過(guò)規(guī)定用量，未注明理由的；(13)開(kāi)具特殊管理藥品處方未遵守國(guó)家相關(guān)規(guī)定；(14)抗菌藥物處方開(kāi)具未遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的；(15)中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。4.以下情況之一，應(yīng)判定為用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)癥不適宜；(2)藥品選擇不適宜；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜；(4)無(wú)正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物；(5)用法、用量不適宜；(6)聯(lián)合用藥不適宜；(7)重復(fù)給藥；(8)存在配伍禁忌或不良相互作用；(9)其他用藥不適宜情況。5.以下情況之一，應(yīng)判定為超常處方：(1)無(wú)適應(yīng)癥用藥；(2)無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；(3)無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；(4)無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具多種藥理作用相同藥物。6.定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，匯總分析醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面的問(wèn)題，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并報(bào)告醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者造成損害的，應(yīng)及時(shí)采取措施防止損害發(fā)生。7.將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室及員工績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。8.對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；開(kāi)具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》規(guī)定處理。一個(gè)考核周期內(nèi)多次開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)認(rèn)定為考核不合格，需離崗參加培訓(xùn)。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)依法給予相應(yīng)處罰。9.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進(jìn)行用藥指導(dǎo)或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，將采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將依法給予相應(yīng)處罰。2024年博雅醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則（三）一、藥品計(jì)量單位藥品的計(jì)量以升(l)、毫升(ml)為單位，國(guó)際單位(iu)、單位(u)為標(biāo)準(zhǔn)。中藥飲片的計(jì)量采用克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為標(biāo)識(shí)。溶液劑以支、瓶為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并需注明含量。中藥飲片以劑為計(jì)量單位。二、抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)遵循衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》及本院《抗菌藥物分級(jí)管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。三、處方藥品費(fèi)用評(píng)估需對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格高昂藥品的使用合理性進(jìn)行分析評(píng)估，特別是對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析。四、特殊藥品使用評(píng)價(jià)依據(jù)《處方管理辦法》及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、處方合理用藥評(píng)估根據(jù)處方中的患者基本信息和診斷，初步評(píng)估藥品使用的合理性。六、處方評(píng)價(jià)方法1.每月抽取門(mén)急診處方____張，住院病歷____份，按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》的格式進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.處方點(diǎn)評(píng)工作組依據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題的處方進(jìn)行分析和評(píng)估，評(píng)估結(jié)果上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，審核后全院通報(bào)。七、處方評(píng)價(jià)結(jié)果1.處方評(píng)價(jià)結(jié)果分為合格處方和不合格處方。2.不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。八、不規(guī)范處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)處方內(nèi)容缺失、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、簽名或簽章不一致、藥師未進(jìn)行適宜性審核、新生兒和嬰幼兒的年齡未注明、藥品未分別開(kāi)具、名稱(chēng)不規(guī)范、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書(shū)寫(xiě)不清晰、用法用量模糊、處方修改未簽名注明日期、未寫(xiě)臨床診斷或診斷不全、藥品數(shù)量超出規(guī)定、特殊藥品處方未按規(guī)定執(zhí)行、抗菌藥物使用不合規(guī)、中藥飲片排列順序或特殊要求未標(biāo)注等。九、用藥不適宜處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)適應(yīng)證不適宜、藥品選擇不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、未首選基本藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、存在配伍禁忌或不良相互作用等。十、超常處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由使用高價(jià)藥、超說(shuō)明書(shū)用藥、為同一患者開(kāi)具多種藥理作用相同藥物的。十一、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)將根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量改進(jìn)的建議，制定相應(yīng)的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進(jìn)措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入科室及員工的績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。對(duì)開(kāi)具不合格處方的醫(yī)師