結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)臨床路徑表單

結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為I、IIA（T3，N0，M0）、IIIA（僅T1-2，N1，M0）或IIIB（僅T3N1M0）期的結(jié)腸癌（ICD-10：C18）行結(jié)腸癌根治手術(shù)（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史、體格檢查書寫病歷上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果，制定治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫完成必要相關(guān)科室會(huì)診向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn)簽署手術(shù)及麻醉同意書、委托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸血同意書完成術(shù)前準(zhǔn)備完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄通知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：（如門診未查）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，感染性疾病篩查結(jié)腸鏡胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化全腹部強(qiáng)化CT或超聲心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水繼續(xù)合并癥治療用藥新制定的治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道備皮檢查血型，備血制品睡前安定10mgim（酌情）準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料抗菌藥物皮試（酌情）主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查觀察患者病情及情緒變化等心理護(hù)理術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁水）術(shù)前準(zhǔn)備沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）主要診療工作手術(shù)（包括手術(shù)安全核對(duì)）完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向病人及家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查上級(jí)醫(yī)師查房：觀察腹部切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況；根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)重要臟器功能，提出診治意見可下床活動(dòng)，促進(jìn)排氣、預(yù)防DVT記錄每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見腹部切口換藥，必要時(shí)引流檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排氣、排糞情況注意腹腔引流情況記錄每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻下經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理禁食水心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿記出入量，注意引流情況預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充液量和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：試飲水尿管q4h開放長(zhǎng)期醫(yī)囑：酌情進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧停用尿管根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：腹部切口換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作定時(shí)巡視病房觀察患者病情變化及腹部切口敷料術(shù)后生活護(hù)理鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，尤其下肢，預(yù)防DVT的發(fā)生觀察患者一般狀況及腹部切口敷料術(shù)后生活護(hù)理鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)拍背排痰觀察患者一般狀況及腹部切口敷料術(shù)后生活護(hù)理指導(dǎo)排尿鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第9-10天（術(shù)后第5-6天）住院第11-12天（術(shù)后第7-8天）住院第13-14天（術(shù)后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及相關(guān)生化檢查結(jié)果調(diào)整治療方案已排氣排糞，可拔出引流管根據(jù)患者胃腸道功能決定飲食腹部切口換藥，檢查愈合情況腹部切口換藥，可間斷拆線根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果，決定是否停用治療性抗菌藥物根據(jù)病理分期，制定術(shù)后化療方案，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)對(duì)以上如實(shí)記錄病程上級(jí)醫(yī)師查房詢問進(jìn)食和排糞情況腹部切口換藥拆線上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評(píng)估，決定出院日期向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書寫向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流食停用相關(guān)治療停引流管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)腹部切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：停用治療性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：腹部切口換藥、間斷拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑：3級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：換藥拆線出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及腹部切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食和排糞情況察患者一般狀況及腹部切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食情況和排糞情況指導(dǎo)患者