病案分享-復(fù)視危害的中西醫(yī)診療7-30

復(fù)視的中西醫(yī)診療思考？

臨床診療過(guò)程中，常見(jiàn)有大量患者蒙住或遮蓋一只眼前來(lái)就診，詢問(wèn)患者都有共同的特征：雙眼復(fù)視，單眼消失，

那么對(duì)于此類復(fù)視患者，我們應(yīng)該如何進(jìn)行相關(guān)的檢查？如何進(jìn)行有效的問(wèn)診和評(píng)估？如何與其他疾病相鑒別？……診療方案最終得出復(fù)視是指人們把外界的一個(gè)物體，感覺(jué)為兩個(gè)的一種現(xiàn)象，臨床較常見(jiàn)。

可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病變，因而接診時(shí)進(jìn)行快速系統(tǒng)性評(píng)估至關(guān)重要。

針對(duì)復(fù)視患者，如何進(jìn)行評(píng)估、檢查？復(fù)視的評(píng)估一、單眼復(fù)視還是雙眼復(fù)視？指遮蓋單眼時(shí)，出現(xiàn)復(fù)視，表現(xiàn)為重影或陰影?？傮w表明眼睛本身異常：屈光不正、角膜病變、白內(nèi)障、多瞳孔、玻璃體氣泡或異物、麥粒腫壓迫所致角膜變形、網(wǎng)脫術(shù)后加壓嵴、黃斑前膜、黃斑囊腫等。單眼性復(fù)視指雙眼睜開(kāi)時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，遮蓋任何一只眼睛后復(fù)視消失。雙眼出現(xiàn)復(fù)視可能表明存在致命性病因，如顱內(nèi)嚴(yán)重病變所致顱神經(jīng)受損或其他。雙眼性復(fù)視※雙眼復(fù)視、單眼消失是眼外肌麻痹的主要癥狀。復(fù)視的評(píng)估垂直復(fù)視（一個(gè)物象高于另一個(gè)物象）可見(jiàn)眼球抬高或內(nèi)陷。如失代償性斜視、上下直肌損傷、TAO（下直肌最常受累）、第四腦神經(jīng)麻痹、眶周創(chuàng)傷水平復(fù)視（兩眼物象在同一水平方向分離）提示眼部?jī)?nèi)收或外展功能受損。如失代償性斜視、內(nèi)外直肌損傷、第六腦神經(jīng)麻痹、多發(fā)性硬化旋轉(zhuǎn)復(fù)視（主要癥狀為物像傾斜）以上斜肌損傷為主。顱腦外傷或顱腦手術(shù)引起前髓帆受損（雙側(cè)滑車神經(jīng)麻痹）、外傷所致單側(cè)滑車神經(jīng)損傷內(nèi)、下、上直肌、下斜肌、提上瞼肌復(fù)視的評(píng)估二、向特定方向凝視時(shí)，復(fù)視現(xiàn)象是否加重？右眼外直肌麻痹眼球右轉(zhuǎn)時(shí)復(fù)視加重右眼內(nèi)直肌麻痹眼球左轉(zhuǎn)時(shí)復(fù)視加重上直肌麻痹眼球上轉(zhuǎn)時(shí)復(fù)視加重下直肌麻痹眼球下轉(zhuǎn)時(shí)復(fù)視加重復(fù)視的問(wèn)診要點(diǎn)一、起病緩急突發(fā)復(fù)視，通常提示急性病因，例如顱內(nèi)缺血性或出血性病變、顱腦外傷、顱內(nèi)感染；顱內(nèi)占位病變所致的血管受擠壓；急性共同性內(nèi)斜視逐漸或間歇性發(fā)病，則提示失代償性隱性斜視。如間歇性斜視眼位偏斜時(shí)、隱性斜視向顯性斜視發(fā)展；糖尿病外周神經(jīng)病變，TAO等復(fù)視的問(wèn)診要點(diǎn)二、相關(guān)全身癥狀：是否出現(xiàn)與復(fù)視相關(guān)聯(lián)的頭痛或眼周疼痛？若出現(xiàn)，提示可能原因?yàn)檠装Y、感染、顱內(nèi)壓增高或動(dòng)脈瘤。頭暈、復(fù)視伴頭痛、短暫性肢體麻木、無(wú)力等癥狀，常見(jiàn)于腦血管疾病（出血、血栓、血管瘤及硬化血管的壓迫）眼球外轉(zhuǎn)受限、復(fù)視伴頭痛、耳悶、鼻塞：鼻咽癌于顱底部壓迫外展神經(jīng)。后交通動(dòng)脈瘤常導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。復(fù)視的問(wèn)診要點(diǎn)三、虛弱或疲勞是否有眼部虛弱無(wú)力或疲勞（特別是在夜間）、眼瞼下垂或吞咽困難的癥狀？提示可能原因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力。疲勞或發(fā)呆時(shí)出現(xiàn)雙眼復(fù)視，患者自行調(diào)整后復(fù)視消失，主要考慮間歇性斜視眼球偏斜時(shí)。復(fù)視的問(wèn)診要點(diǎn)四、外傷史頭部閉合傷可致顱內(nèi)血腫壓迫顱神經(jīng)；爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受損斷裂及眼外肌嵌頓?？羯喜考翱麸D側(cè)鈍挫傷可致滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)損傷糖尿病、高血壓病史血管病變危險(xiǎn)因素引發(fā)腦干出血、腦動(dòng)脈硬化、腦梗死；糖尿病直接導(dǎo)致外周神經(jīng)病變；甲狀腺疾病史眼外肌肥厚，眼球運(yùn)動(dòng)受限顱內(nèi)占位病史動(dòng)脈瘤，鼻咽癌，垂體瘤多發(fā)性硬化史常伴視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎重癥肌無(wú)力病史新斯的明實(shí)驗(yàn)軀體形式障礙抑郁癥患者可出現(xiàn)反復(fù)不固定形式復(fù)視，抗抑郁治療后好轉(zhuǎn)手術(shù)史顱內(nèi)、鼻咽癌、眼眶手術(shù)等術(shù)后常出現(xiàn)顱神經(jīng)受損所致麻痹性復(fù)視。五.問(wèn)既往史復(fù)視警惕性癥狀（必要時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診）復(fù)視伴新發(fā)頭痛或眼痛（顱內(nèi)高壓，腦炎）復(fù)視伴頭疼及單側(cè)瞳孔散大（高度提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)學(xué)特征或易疲勞（如伴輕度單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙）突發(fā)復(fù)視伴上瞼下垂（單側(cè)上瞼下垂伴瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷、單側(cè)腦神經(jīng)麻痹，提示霍納綜合征）頭面部閉合傷后伴復(fù)視復(fù)視伴視神經(jīng)乳頭水腫或單眼視力急劇下降復(fù)視的檢查一、映光及眼球運(yùn)動(dòng)度檢查角膜映光定性分析示意圖

a正位b內(nèi)斜視c外斜視d左眼上斜視e左眼下斜視眼球九方位運(yùn)動(dòng)圖復(fù)視的檢查1、復(fù)視像是水平、垂直還是旋轉(zhuǎn)，交叉或同側(cè)2、復(fù)視最大分離像方向3、周邊物像恒定是麻痹眼

紅玻璃實(shí)驗(yàn)

病因：外感發(fā)熱史、高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病、腦梗、腦部及血管占位性病變、外傷、眶骨折和炎癥、疲勞、原因不明等病史。180例眼外肌麻痹病因分類（例，%）一級(jí)分類目錄二級(jí)分類目錄病例數(shù)占比（%）神經(jīng)源性(n=117)血管性炎癥（腦梗塞、高血壓、高血脂、高尿酸）4022.22顱腦外傷術(shù)后158.33糖尿病3519.44感染（上感、腦炎、上頜竇炎等）158.33顱內(nèi)占位及血管性疾?。X動(dòng)脈瘤、垂體瘤、交通動(dòng)脈瘤等）126.67肌源性(n=25)甲狀腺相關(guān)眼病及術(shù)后2513.89機(jī)械性(n=14)外傷眼眶骨折或術(shù)后147.77其他(n=24)急性共同性內(nèi)、外斜視137.22原因不明（含疲勞過(guò)度）116.11合計(jì)180100納入復(fù)視（雙眼存在，單眼消失）患者外展神經(jīng)麻痹、滑車神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)占位性病變及血管疾病轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療中西醫(yī)治療（針刺、五聯(lián)/方劑/穴位注射，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)矯正）形態(tài)學(xué)檢查（眼位、九方位照相）功能學(xué)檢查（紅玻璃、同視機(jī)檢查）眶CT+頭、頸CTA、顱神經(jīng)根水成像診療流程療效觀察TAO性眼肌麻痹外傷眼眶骨折或術(shù)后眼眶病組一、辨證分型及方藥風(fēng)邪中絡(luò)證：牽正散合羌活勝風(fēng)湯加減

風(fēng)痰阻絡(luò)證：正容湯加減脈絡(luò)阻塞證：牽正散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯肝陽(yáng)上亢證：牽正散合天麻鉤藤飲氣血瘀阻證：牽正散合血府逐瘀湯加減內(nèi)治法參考由我科牽頭，全國(guó)13家三甲中醫(yī)院共同制定，國(guó)家中管局2018年1月中醫(yī)診療項(xiàng)目指南發(fā)布：眼外肌麻痹制定方案一.針刺①眼周局部取穴主穴：攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、陽(yáng)白、四白、球后、風(fēng)池印堂配穴：選眼局部與麻痹肌相對(duì)應(yīng)的穴位。a、內(nèi)直肌麻痹：睛明、印堂、攢竹；b、外直肌麻痹：太陽(yáng)、瞳子髎；c、上直肌麻痹：上明、魚腰、攢竹；d、下直肌麻痹：承泣、四白、球后；e、上斜肌麻痹：承泣、四白、球后；f、下斜肌麻痹：絲竹空、上明。調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽(yáng)，扶正祛邪①眼周局部取穴+②循經(jīng)取穴+③穴位注射外治法②辨證循經(jīng)取穴主穴：天柱、四神聰、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。配穴：風(fēng)邪中絡(luò)加風(fēng)池、合谷；風(fēng)痰阻絡(luò)加風(fēng)池、百會(huì)；脈絡(luò)瘀阻加風(fēng)池、內(nèi)關(guān)；肝陽(yáng)上亢加風(fēng)池、太沖；氣血瘀阻加足三里、太沖。1寸針進(jìn)針，不提插、不捻轉(zhuǎn)，得氣后留30分鐘，10次為1個(gè)療程。休息3-5天再進(jìn)行第2個(gè)療程。外治法③穴位注射維生素B12注射液、丹參注射液等，足三里、曲池穴交替注射；外治法24二、五聯(lián)療法

2016年底首次集成創(chuàng)新中醫(yī)特色外治①眼部及眼周的相關(guān)穴位點(diǎn)按；②中藥奄包熱敷；③眼部及眼周相關(guān)經(jīng)絡(luò)刮痧疏通；④耳穴壓豆；⑤撳針五位一體五聯(lián)療法合眼肌訓(xùn)練技術(shù)

多靶點(diǎn)多通路共同發(fā)揮疏通眼部經(jīng)絡(luò)、改善眼周氣血循環(huán)，達(dá)到通絡(luò)、明目的作用外治法三、其他治療1.復(fù)方樟柳堿注射液等，患側(cè)/雙側(cè)太陽(yáng)穴(顳淺動(dòng)脈旁)皮下注射。2.西醫(yī)：口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，如甲鈷胺膠囊、胞磷膽堿鈉片等；3.手術(shù)治療：治療半年至一年內(nèi)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)者采取手術(shù)治療。外治法病案分享病例一馬某某，女，37歲雙眼復(fù)視4天。4天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，后逐漸出現(xiàn)雙眼復(fù)視，服用感冒藥后發(fā)熱、頭痛消失，但復(fù)視癥狀無(wú)緩解。?？撇轶w：V0U：矯1.0，水平性復(fù)視，右眼內(nèi)斜外轉(zhuǎn)受限，欠到位約5mm，復(fù)視像距右外側(cè)分離最大，周邊像位于右側(cè)，余（-）；左眼正常。大小便、納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。

輔助檢查：眼眶CT+CTA+顱神經(jīng)根水成像（-）西醫(yī)診斷：右眼外展神經(jīng)不全麻痹中醫(yī)診斷：右眼風(fēng)牽偏視（風(fēng)邪中絡(luò)證）病案分享1）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、風(fēng)池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太沖、豐?、倬γ鳌⑼芋s、豐隆，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；②風(fēng)池穴：捻轉(zhuǎn)瀉法+運(yùn)動(dòng)療法，使針感向眼球方向傳導(dǎo)；③承泣（右）：提插+捻轉(zhuǎn)瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運(yùn)動(dòng)療法；1天1次，留針30分鐘/次。病案分享2）中藥羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減，功能：祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)。白術(shù)10g、羌活10g、川芎10g、獨(dú)活10g、防風(fēng)10g、荊芥10g、甘草6g、柴胡15g、黃芩10g、制白附子6g、白僵蠶15g、全蝎3g(沖服)、伸筋草10g、木瓜10g、黃芪35g、茯苓10g，共7劑，每日三次。3）五聯(lián)療法4）甲鈷胺膠囊：1片，口服，每日三次。

連續(xù)綜合治療，9天后痊愈。9/220mm治療前09-11治療9天后復(fù)診09-22+35△+40△+10△+30△+35△+10△+35△+35△+15△+6△+1△+3△+5△+6△+4△+5△+1△+0△

病例二

范某，男，53歲。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼復(fù)視。VOD:0.8，VOS:1.0，水平性復(fù)視，右眼內(nèi)斜、外轉(zhuǎn)欠到位約8mm，復(fù)視像距右外側(cè)分離最大，周邊像位于右側(cè)、余（-）；舌淡紅，苔白膩，脈弦數(shù)。

眼眶CT+顱腦MRI+顱神經(jīng)根水成像（-）西醫(yī)診斷：右眼外展神經(jīng)不全麻痹中醫(yī)診斷：右眼風(fēng)牽偏視（風(fēng)痰阻絡(luò)證）1）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、水溝、陽(yáng)陵泉、外直肌肌腹配穴：合谷（雙）、太沖（雙）、豐隆（雙）、風(fēng)池操作：①睛明、瞳子髎、陽(yáng)陵泉、豐隆，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；②風(fēng)池穴：捻轉(zhuǎn)瀉法+運(yùn)動(dòng)療法，使針感向眼球方向傳導(dǎo)；③承泣（右）：提插+捻轉(zhuǎn)瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運(yùn)動(dòng)療法1天1次，30分鐘/次，連續(xù)10天一個(gè)療程，治療2個(gè)療程。2）中藥正容湯加減，功能：祛風(fēng)化痰，舒筋活絡(luò)。羌活10g、制白附子6g、防風(fēng)10g、秦艽10g、膽南星10g、白僵蠶15g、法半夏10g、木瓜10g、甘草6g、茯苓10g、白術(shù)10g、黃芪35g、陳皮10g、川芎10g、全蝎3g（沖服）、當(dāng)歸10g、生地18g，共10劑，水煎服，每日三次。3）復(fù)方樟柳堿注射液：右側(cè)顳旁注射，每日一次；4）甲鈷胺膠囊：1片，口服，每日三次。治療前治療后2個(gè)療程后痊愈。病例三

段某某，女，57歲雙眼復(fù)視10天。10天前熬夜，晨起后發(fā)現(xiàn)左眼上瞼下垂，復(fù)視，伴頭疼、頭暈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療后（不詳），癥狀無(wú)緩解，納眠可。既往史：高血壓病1年。VOD:1.0，VOS:0.4，左眼上瞼下垂，遮蓋全部角膜，眼球上、下、內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)受限，角明，瞳孔散大約6mm，光反射消失，晶混+，眼底（-）；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

顱腦CTA：后交通動(dòng)脈瘤

西醫(yī)診斷：1.左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

2.后交通動(dòng)脈瘤病案分析?治療：1.手術(shù)（血管內(nèi)彈簧圈栓塞顯微夾閉術(shù)）2.針刺10次3.辨證內(nèi)服中藥，風(fēng)痰阻絡(luò)證－正容湯加減

病案分享術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后病例四

羅某某，男，47歲，雙眼復(fù)視8天。8天前勞累過(guò)度后出現(xiàn)雙眼復(fù)視、上下樓梯困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，復(fù)視無(wú)緩解，伴頭暈、惡心，大小便調(diào)，眠差。?？撇轶w：

?VOU:1.2，角膜映光正位，眼球九方位活動(dòng)可，垂直性復(fù)視，復(fù)視像距右外下方分離最大，周邊像位于左眼，余（-）。舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。?輔助檢查：CTA+顱神經(jīng)根水成像：（-）胸片+心電圖+肝腎功等：（-）

病案分享1）針刺取穴：疏調(diào)經(jīng)筋，溫補(bǔ)脾腎主穴：攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、四白、風(fēng)池配穴：合谷、足三里、脾俞、腎俞操作：①攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、四白，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；②風(fēng)池穴：捻轉(zhuǎn)瀉法+運(yùn)動(dòng)療法，使針感向眼球方向傳導(dǎo)；③合谷、足三里、脾俞、腎俞直刺1寸；④囑患者針刺治療過(guò)程中上下左右運(yùn)動(dòng)眼球。1天1次，30分鐘/次，連續(xù)10天，共計(jì)10次。2）中藥苓桂術(shù)甘湯加減，功能：溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。茯苓15g、炙甘草6g、白術(shù)10g、桂枝10g、黃芪35g、當(dāng)歸10g、干姜5g、黨參10g、酸棗仁15g、合歡皮15g、伸筋草10g、木瓜10g、防風(fēng)10g、全蝎5g、制白附子6g、僵蠶15g。3）復(fù)方樟柳堿注射液：左側(cè)顳旁注射，每日一次；4）甲鈷胺膠囊口服病案分析+2△L/R2△+2△L/R+2△L/R2△+2△L/R4△L/R4△L/R4△+3△L/R12△+3△L/R10△+3△L/R10△+2△L/R3△L/R3△+2△L/R3△L/R3△L/R3△+2△L/R4△+2△L/R6△L/R6△+3△L/R9△12-1112-20治療第10天時(shí)查房：

患者訴上下樓梯已無(wú)困難，查體：右外下方復(fù)視像距明顯縮小，周邊像仍位于左眼，余（-）。處理：首方加減，明日給予出院，門診繼續(xù)鞏固針刺治療，經(jīng)門診鞏固治療2個(gè)療程后，患者復(fù)視消失。患者五：馬某某，男，48歲，雙眼視物重影2月余。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視一為二單眼消失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予針灸等治療后癥狀未見(jiàn)明顯改善。VOU：0.8，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)基本到位，右下方復(fù)像分離最大，周邊像屬于左眼。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

輔助檢查：眼眶CT+CTA+顱神經(jīng)根水成像（-），MRI（-），甲狀腺B超（-）

診斷：左眼上斜肌麻痹

1）中藥羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減，功能：祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)。全蝎3g白附子6g僵蠶15g伸筋草10g木瓜10g天麻10g鉤藤10g杜仲10g牛膝10g茯神10g牡蠣20g石決明25g遠(yuǎn)志10g黃芪35g防風(fēng)10g桑寄生10g當(dāng)歸10g白術(shù)10g炙甘草6g，共6劑，水煎服，每日三次。2）復(fù)方樟柳堿注射液：左側(cè)顳旁注射，每日一次；3）燈銀腦通膠囊：2片，口服，每日三次；

甲鈷胺片：1片，口服，每日三次。

4）針刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、風(fēng)池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太沖、豐?、倬γ鳌⑼芋s、豐隆，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；②風(fēng)池穴：捻轉(zhuǎn)瀉法+運(yùn)動(dòng)療法，使針感向眼球方向傳導(dǎo)；③承泣（右）：提插+捻轉(zhuǎn)瀉法，囑患者看右耳朵；④外直肌肌腹：運(yùn)動(dòng)療法；1天1次，留針30分鐘/次。治療