護(hù)理學(xué)本科專業(yè)腫瘤科護(hù)理病歷

護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)護(hù)理病歷姓名：性別：女床號：24住院號：0024966年齡：51歲科別：腫瘤科住院一．初步診斷：左乳浸潤性導(dǎo)管癌二．簡要病史：患者2013年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房異常包塊。花生米大小，界清，伴壓痛，自行口服消炎藥物治療(具體不詳)疼痛稍有緩解。2016年來，包塊逐漸增大，自覺刺痛，患者在曲靖市富源縣醫(yī)院行“包塊穿刺活檢術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)告提示（左乳包塊)浸潤性導(dǎo)管癌，于2016年04月03日在我院胸外科行“左側(cè)乳腺癌改息根治術(shù)+VATS左乳內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)可。并于2016年4月19日行“紫杉醇·順鉑”方案化療，開始靜脈滴注當(dāng)即出現(xiàn)腹痛，嘔吐(未眼出胃內(nèi)容物)、昏迷，后停用“紫杉醇+順鉑”，子對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，改化療方案為“氟尿嘧啶納＋環(huán)磷酰胺＋表柔比星”聯(lián)合化療，共化療6程，未出現(xiàn)明顯化療反應(yīng)?；颊咝g(shù)后化療后，復(fù)查未提示明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，建議放療治療，鞏固療效，于2016年9月30日開始行左鎖聯(lián)合野180cGy×25次，累計(jì)劑量4500cGy，左胸壁切線野放療180cGy×28次，累計(jì)劑量5040cGy，左胸壁瘢痕區(qū)(疤痕上下外放3.25cm)+胸壁瘤床區(qū)切線野加量放療治療180cGy×5次，累計(jì)放療劑量5940cGy，同時(shí)予以他莫西芬內(nèi)分泌治療至2018年10月(因再次化療自行停藥)，放療過程中出現(xiàn)白細(xì)胞下降，間斷升白治療，同期調(diào)節(jié)免疫，輔助抗癌等對癥支持治療，患者一般情況尚可，予出院體養(yǎng)。2016年12月底到我院復(fù)查，完善檢查資料后未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象，對癥治療后予以出院。2017年6月患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肋緣處疼痛，入院全身骨掃描：與2016-09-26骨顯像比較左側(cè)第5前肋為新增病灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。予“唑來膦酸”抗骨破壞，輔以增強(qiáng)免疫力、對癥治療后予以出院，未進(jìn)一步治療。2018年10月患者仍偶有左肋緣處疼痛就診，完善胸部CT雙肺結(jié)節(jié)較前增多、增大，骨轉(zhuǎn)移病灶基本網(wǎng)前，考慮乳腺癌肺轉(zhuǎn)移病情進(jìn)展，患者有化療及靶向治療指證，排外化療禁忌，于2018-10-20行(曲妥珠單機(jī)注射液8mg/Kgdl，卡培他濱片1000mg/m2，一天兩次，d1-14），具體：曲妥珠單抗注射液440mgdl，卡培他濱片1.5gpo，一天兩次，連續(xù)口服14天；化療同期配合調(diào)節(jié)免疫，保肝，止吐，制酸等治療，化療副反應(yīng)不明顯。2018年11月27日再次就診，患者上程曲妥珠單抗靶向治療后因受外傷靶向治療時(shí)間延長半月，故此程化療繼續(xù)以初始治療劑量用，8eg/Kg,2018-11-28再次行全身化療，具體：曲妥珠單抗注射液440mgdl，卡培他濱片1.5p0，一天兩次，連續(xù)口服14天，2018年12月26日、2019年1月20日繼續(xù)行全身化療，具體：曲妥珠單抗注射液390mgd1，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天，化療后患者出現(xiàn)骨髓抑制，對癥治療后好轉(zhuǎn)。因患者漏用曲妥珠單抗已超過1周，2月20日繼續(xù)行曲妥珠單抗初始劑量，8mg/Kg。具體：曲妥珠單抗注射液530ngdl，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天：3月15日及4月2日再程化療，具體：曲妥珠單抗注射液390egd1，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天；化療后出現(xiàn)I度骨髓抑制，升白治療后好轉(zhuǎn)。患者卡培他濱化療中手足綜合征漸加重，雙手皮膚增厚，色素沉著明顯，腳肚甲脫落，中藥泡手足后稍好轉(zhuǎn)，但仍有手足皮膚痛癢，患者曲妥珠單抗注射液+卡培他濱片治療7程后，復(fù)查中提示肺部病灶稍縮小，考慮化療及靶向治療有效，但因手足綜合癥明顯，患者訴無法耐受停藥。經(jīng)討論商議后，5月10日開始調(diào)整為(曲妥珠單抗注射液6ag/Kgd1，多西他賽75mg/s2，dl：)，具體：曲愛珠單抗注射液402mgd1.多西他賽注射液120mg，dl：6月6日及7月3日繼續(xù)行全身化療，方案及劑量同前，化療中輕度消化道副反應(yīng)、乏力明顯，予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。2019年7月底返院，提示患者腎功能欠佳，暫停全身化療，無靶向治療禁忌，于7月30日、8月22日、9月12日、10月5日、10月26日繼續(xù)行耙向治療，加用來曲唑內(nèi)分泌治療，具體：曲妥珠單抗注射液402mgd1，2019年10月復(fù)查閱片與既往影像學(xué)資料對比，2016年12月肝臟S5占位已存在，但病灶較小，近3年病灶緩慢長大，請影像科醫(yī)師閱片后提示目前病灶存在壞死，暫觀察，但仍不能排外轉(zhuǎn)移，療效評價(jià)SD(肝臟病灶轉(zhuǎn)移不除外，需密切隨訪)。2020年3月入院復(fù)查，患者骨掃描提示右側(cè)7、8前肋局部骨代謝異?；钴S，反復(fù)詢問患者有外傷史，建議暫觀察；肝轉(zhuǎn)移病灶增大，綜合復(fù)查結(jié)果，建議患者繼續(xù)口服來曲唑內(nèi)分泌治療，同時(shí)予以肝轉(zhuǎn)移病灶局部放療，目前累計(jì)放療DTS040cGy/180cGy/28f，放療結(jié)束時(shí)間：2020-04-11。1周前患者感乏力，無胸悶、氣短，無發(fā)熱、乏力，今為進(jìn)一步診治入院，以“左側(cè)乳腺癌”收住院，病程中精神、飲食可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。三．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.影像學(xué)檢查（1）鉬靶X線（早期最有效的方法）：可作為普查方法，表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見細(xì)小鈣化灶。（2）超聲檢查：主要用來鑒別囊性或?qū)嵭圆≡?；結(jié)合彩色多普勒檢查為腫瘤的定位診斷提供依據(jù)。（3）MRI（磁共振成像）：能三維立體觀察病變，提供病灶形態(tài)學(xué)特征及血流動力學(xué)情況。2.活組織病理檢查：確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。四．護(hù)理診斷1.身體意象紊亂與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)。2.有組織完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。3.知識缺乏:缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識。五．護(hù)理措施(一)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理:病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對疾病和手術(shù)的顧主與擔(dān)心，有針對性地進(jìn)行心理護(hù)理。2.終止哺乳或妊娠：哺乳期及妊娠初期發(fā)生乳腺癌者應(yīng)立即停止哺乳或妊娠，以減輕激素的作用。3.術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備。乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部。(二)術(shù)后護(hù)理1.體位：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。2.病情觀察:嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，并子以記錄。3.傷口護(hù)理(1)有效包扎:手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以能容納1手指，維持正常血運(yùn)，且不影響呼吸為宜。(2)觀察皮瓣血液循環(huán):注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。(3)觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán):若手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動脈搏動不能們及，提示腋窩部血管受壓，肢端血液循環(huán)受損，應(yīng)及時(shí)調(diào)整細(xì)帶的松緊度。4.引流管護(hù)理：(1)有效吸引:負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。負(fù)壓引流球或引流管應(yīng)保持壓縮狀態(tài)。(2)妥善固定:引流管的長度要適宜，病人臥床時(shí)將其固定于床旁，起床時(shí)固定于上衣。(3)保持通暢:定時(shí)擠壓引流管，避免管道堵塞。防止引流管受壓和扭曲。(4)注意觀察:包括引流液的顏色、性狀和量。(5)拔管（術(shù)后4-5天）：若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、連續(xù)3日每日量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。5.患側(cè)上肢功能鍛煉：(1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi):活動手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。(2)術(shù)后1-3日:進(jìn)行上肢肌肉等長收縮，可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動。(3)術(shù)后4-7日:鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。(4)術(shù)后1-2周:開始做肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后10日可做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等的鍛煉。一般以每日3-4次，每次20-30分鐘為宜。六．健康教育1.飲食與活動：加強(qiáng)營養(yǎng),多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。近期避免患側(cè)上肢搬動或提拉過重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。2.避免妊娠：術(shù)后5年內(nèi)避孕，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。3.堅(jiān)持治療：遵醫(yī)囑堅(jiān)持化學(xué)治療、放射治療或內(nèi)分泌治療。每次化學(xué)治療前1日或當(dāng)日查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，化學(xué)治療后5-7日復(fù)查，若白細(xì)胞讓數(shù)<3x109/L,需及時(shí)就診。4.乳房定期檢查：定期的乳房自我檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房的病變。因此20歲以上的婦女，特別是高危人群每月進(jìn)行次乳房自我檢查。術(shù)后病人也應(yīng)每月自查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第7-10日，或月經(jīng)結(jié)束后2-3日，已經(jīng)絕經(jīng)的女性應(yīng)選擇每個(gè)月固定的1日檢查。40歲以上女性或乳腺癌術(shù)后病人每年還應(yīng)行鉬靶x線檢查。5.乳房自我檢查方法如下(1)視診:站在鏡前取各種姿勢(兩臂放松垂于身體兩側(cè)、向前彎腰或雙手上舉置于頭后)，觀察雙側(cè)乳房的大小