護(hù)理學(xué)本科專業(yè)腫瘤科醫(yī)療病歷

護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名性別女床號(hào)24住院號(hào)0024966科別腫瘤科住院姓名：出生地五南省曲清市性別：女職讓：無(wú)年齡:51歲入院日期:2021-01-0707÷56民族：漢族記錄時(shí)間:2021-01-0710:15婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬【主訴】：左乳癌術(shù)后4年余，發(fā)現(xiàn)骨、肺轉(zhuǎn)移3年余。【現(xiàn)病史】：患者2013年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房異常包塊?；ㄉ状笮?，界清，伴壓痛，自行口服消炎藥物治療(具體不詳)疼痛稍有緩解。2016年來(lái)，包塊逐漸增大，自覺(jué)刺痛，患者在曲靖市富源縣醫(yī)院行“包塊穿刺活檢術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)告提示（左乳包塊)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，于2016年04月03日在我院胸外科行“左側(cè)乳腺癌改息根治術(shù)+VATS左乳內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)可。并于2016年4月19日行“紫杉醇·順鉑”方案化療，開始靜脈滴注當(dāng)即出現(xiàn)腹痛，嘔吐(未眼出胃內(nèi)容物)、昏迷，后停用“紫杉醇+順鉑”，子對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)，改化療方案為“氟尿嘧啶納＋環(huán)磷酰胺＋表柔比星”聯(lián)合化療，共化療6程，未出現(xiàn)明顯化療反應(yīng)?；颊咝g(shù)后化療后，復(fù)查未提示明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，建議放療治療，鞏固療效，于2016年9月30日開始行左鎖聯(lián)合野180cGy×25次，累計(jì)劑量4500cGy，左胸壁切線野放療180cGy×28次，累計(jì)劑量5040cGy，左胸壁瘢痕區(qū)(疤痕上下外放3.25cm)+胸壁瘤床區(qū)切線野加量放療治療180cGy×5次，累計(jì)放療劑量5940cGy，同時(shí)予以他莫西芬內(nèi)分泌治療至2018年10月(因再次化療自行停藥)，放療過(guò)程中出現(xiàn)白細(xì)胞下降，間斷升白治療，同期調(diào)節(jié)免疫，輔助抗癌等對(duì)癥支持治療，患者一般情況尚可，予出院體養(yǎng)。2016年12月底到我院復(fù)查，完善檢查資料后未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象，對(duì)癥治療后予以出院。2017年6月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肋緣處疼痛，入院全身骨掃描：與2016-09-26骨顯像比較左側(cè)第5前肋為新增病灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。予“唑來(lái)膦酸”抗骨破壞，輔以增強(qiáng)免疫力、對(duì)癥治療后予以出院，未進(jìn)一步治療。2018年10月患者仍偶有左肋緣處疼痛就診，完善胸部CT雙肺結(jié)節(jié)較前增多、增大，骨轉(zhuǎn)移病灶基本網(wǎng)前，考慮乳腺癌肺轉(zhuǎn)移病情進(jìn)展，患者有化療及靶向治療指證，排外化療禁忌，于2018-10-20行(曲妥珠單機(jī)注射液8mg/Kgdl，卡培他濱片1000mg/m2，一天兩次，d1-14），具體：曲妥珠單抗注射液440mgdl，卡培他濱片1.5gpo，一天兩次，連續(xù)口服14天；化療同期配合調(diào)節(jié)免疫，保肝，止吐，制酸等治療，化療副反應(yīng)不明顯。2018年11月27日再次就診，患者上程曲妥珠單抗靶向治療后因受外傷靶向治療時(shí)間延長(zhǎng)半月，故此程化療繼續(xù)以初始治療劑量用，8eg/Kg,2018-11-28再次行全身化療，具體：曲妥珠單抗注射液440mgdl，卡培他濱片1.5p0，一天兩次，連續(xù)口服14天，2018年12月26日、2019年1月20日繼續(xù)行全身化療，具體：曲妥珠單抗注射液390mgd1，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天，化療后患者出現(xiàn)骨髓抑制，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。因患者漏用曲妥珠單抗已超過(guò)1周，2月20日繼續(xù)行曲妥珠單抗初始劑量，8mg/Kg。具體：曲妥珠單抗注射液530ngdl，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天：3月15日及4月2日再程化療，具體：曲妥珠單抗注射液390egd1，卡培他濱片1.5po，一天兩次，連續(xù)口服14天；化療后出現(xiàn)I度骨髓抑制，升白治療后好轉(zhuǎn)。患者卡培他濱化療中手足綜合征漸加重，雙手皮膚增厚，色素沉著明顯，腳肚甲脫落，中藥泡手足后稍好轉(zhuǎn)，但仍有手足皮膚痛癢，患者曲妥珠單抗注射液+卡培他濱片治療7程后，復(fù)查中提示肺部病灶稍縮小，考慮化療及靶向治療有效，但因手足綜合癥明顯，患者訴無(wú)法耐受停藥。經(jīng)討論商議后，5月10日開始調(diào)整為(曲妥珠單抗注射液6ag/Kgd1，多西他賽75mg/s2，dl：)，具體：曲愛(ài)珠單抗注射液402mgd1.多西他賽注射液120mg，dl：6月6日及7月3日繼續(xù)行全身化療，方案及劑量同前，化療中輕度消化道副反應(yīng)、乏力明顯，予對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。2019年7月底返院，提示患者腎功能欠佳，暫停全身化療，無(wú)靶向治療禁忌，于7月30日、8月22日、9月12日、10月5日、10月26日繼續(xù)行耙向治療，加用來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療，具體：曲妥珠單抗注射液402mgd1，2019年10月復(fù)查閱片與既往影像學(xué)資料對(duì)比，2016年12月肝臟S5占位已存在，但病灶較小，近3年病灶緩慢長(zhǎng)大，請(qǐng)影像科醫(yī)師閱片后提示目前病灶存在壞死，暫觀察，但仍不能排外轉(zhuǎn)移，療效評(píng)價(jià)SD(肝臟病灶轉(zhuǎn)移不除外，需密切隨訪)。2020年3月入院復(fù)查，患者骨掃描提示右側(cè)7、8前肋局部骨代謝異?；钴S，反復(fù)詢問(wèn)患者有外傷史，建議暫觀察；肝轉(zhuǎn)移病灶增大，綜合復(fù)查結(jié)果，建議患者繼續(xù)口服來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療，同時(shí)予以肝轉(zhuǎn)移病灶局部放療，目前累計(jì)放療DTS040cGy/180cGy/28f，放療結(jié)束時(shí)間：2020-04-11。1周前患者感乏力，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)發(fā)熱、乏力，今為進(jìn)一步診治入院，以“左側(cè)乳腺癌”收住院，病程中精神、飲食可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰浚?4年前于曲靖市富民縣人民醫(yī)院行“輸卵管結(jié)扎術(shù)”，15年前因“子宮肌瘤”于當(dāng)?shù)貗D幼保健院行“子宮切除術(shù)”，2016年04月03日在我科住院行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+VATS左乳內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后行6次藥物化療，既往“紫杉醇針”過(guò)敏。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，2018年11月患者因不慎被“菜刀”傷到右腳背，已行相關(guān)治療，目前無(wú)特殊不適，行走不受限。否認(rèn)其他重大外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】：出生于原籍，否認(rèn)血吸蟲病疫水等其他傳染病流行地區(qū)接觸史：患者及家人無(wú)旅居湖北史，無(wú)湖北及武漢常住人員接觸史，近期無(wú)發(fā)熱咳嗽史。無(wú)工業(yè)毒物及放射性毒物接觸史，無(wú)煙酒嗜好?！净橛?、月經(jīng)史】：21歲結(jié)婚，育1子1女，配偶及家人均體健。16歲初潮，每次月經(jīng)持續(xù)3-4天，周期為28-30天，35歲絕經(jīng)(子宮切除后未再行經(jīng))，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血?！炯易迨贰浚悍裾J(rèn)家族中有遺傳病史，否認(rèn)有類似病史。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：?jiǎn)柦ㄈA與患者關(guān)系：夫妻【體格檢查】體溫36.7℃，呼吸20次/分，脈搏76次/分，血壓110/70mnHg，體重65Kg，PS1分【一般情況】：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作，慢性病容，正常步態(tài)。表情自然。【皮膚、黏膜】：皮膚粘膜色澤正常，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性好。無(wú)水腫，溫度及濕度正常。【全身淺表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?！绢^部五官】：頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔(左3右3mm)。對(duì)光反射存在，眼球活動(dòng)正常，耳聽力正常，外耳道通暢，異常分泌物無(wú)，乳突無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，寒，無(wú)出血，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜連續(xù)，牙齟無(wú)出血，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，聲音正常?！绢i部】：頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中。甲狀腺未觸及腫大。【胸部】：胸廓外形無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈未見曲張，左胸部可見長(zhǎng)約20cm橫行手術(shù)疤痕，左胸壁2個(gè)1*1cm引流口疤痕。傷口愈合可，右側(cè)乳房正常，周圍皮膚未見明是破潰、出血、紅腫。【肺臟】：視診：呼吸活動(dòng)度雙側(cè)一致，肋間隙未見增寬。觸診：語(yǔ)頗雙側(cè)對(duì)稱一致，胸膜摩擦感無(wú)，皮下無(wú)捻發(fā)感。叩診：鎖骨中線第六肋間、腋中線第八肋間、肩骨下線第十肋間可叩及肺下界，肺下界移動(dòng)度6cm。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙倒對(duì)稱正常。【心臟】：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.Ocm，搏動(dòng)范圍1.0cm，劍下未見心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鐵骨中線內(nèi)1.0cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界無(wú)擴(kuò)大。聽診：心率76次/分，節(jié)律規(guī)整。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音，無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈?！靖共俊浚阂曉\：腹部平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸為主。觸診：腹壁軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張，未觸及包塊，肝脾未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及血管雜音?！靖亻T直腸、外生殖器】：未查?！炯怪⑺闹考怪鶡o(wú)畸形，無(wú)例彎，無(wú)壓痛，無(wú)扣痛，活動(dòng)度自如。無(wú)杵狀指(趾)，無(wú)下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫。右側(cè)腳背可見約4cm弧形疤痕，傷口愈合可，未見明顯紅腫、滲液等。腳趾活動(dòng)正常，無(wú)指端紫紺，手足皮膚色素沉著，皮膚增厚?！旧窠?jīng)系統(tǒng)】【?？魄闆r】一般情況可，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，雙肺呼吸稍粗，雙下肺未聞及及干濕啰音及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)增強(qiáng)減弱。左胸部可見長(zhǎng)約20cm橫行手術(shù)疤痕，傷口愈合可，周圍皮膚未見明顯破潰、出血、紅腫。左前胸壓痛陰性。右側(cè)乳房正常。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，腸雞音4-5次/分。雙下肢不腫。手足皮膚色素沉著較前明顯好轉(zhuǎn)?！据o助檢查結(jié)果】1、2016-04-01胸部CT示：1.左側(cè)乳腺區(qū)邊界欠清、密度欠均占位，不均勻強(qiáng)化，鄰近脂防間隙模糊，局部皮膚增厚、表面不規(guī)整；結(jié)合臨床考慮惡性占位性病變可能，建議乳腺相關(guān)檢查。2.左側(cè)胸壁及左腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)約1.1cmX0.9cm大??；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，余同4-1日9：54平掃片.2、2016-04-07術(shù)后病理為左乳腺：上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外初緣、基底及乳頭未見癌?！暗谝唤M淋巴結(jié)”3/11枚、“第三組淋巴結(jié)”0/3枚、“乳內(nèi)脂肪及淋巴結(jié)”1/8轉(zhuǎn)移性腺癌，“第二組淋巴結(jié)”5枚未見癌轉(zhuǎn)移，另兩塊脂肪纖維組織中見癌組織。3、2016-09-26頭、胸、腹CT示:1.顱腦平掃未見異常征象；2.左乳切除術(shù)后改變；對(duì)比8月2日CT片，右肺下葉背段，前基底段及中葉結(jié)節(jié)未見明確顯示：3.肝右葉多發(fā)鈣化灶較前未見明顯改變；4.雙腎多發(fā)結(jié)石。請(qǐng)依病情必要時(shí)復(fù)查或行相關(guān)檢查！4、2016-09-26全身骨掃描示；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及雙足弓部位見大致對(duì)稱性輕度放射性濃集灶(以膝關(guān)節(jié)較明顯)，提示為“骨性關(guān)節(jié)病”影像改變。與2016年4月1日骨顯像比較，右腎盂積水消失。其余未見明顯異常。5、2016-10-09免疫組化示：(左乳腺)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳腺導(dǎo)管癌。ER(++→)80%、PR(+-+)10%、E-cad(+)：C-erbB-2(+++)、P53(+)；Ki-67(+)，CD34(+)。6、2017-4-9頭胸腹CT：1.左乳切除術(shù)后改變；左肺上葉尖后段病變范圍較前縮小，密度較前減低；左肺上葉前段及舌段結(jié)節(jié)未見顯示；左肺上葉舌段小實(shí)灶較前縮??；左肺下葉前內(nèi)基底段小片狀影較前增大；左肺上野舌段胸膜增厚；雙腎多發(fā)結(jié)石，右腎下盞及腎孟輕度積水?dāng)U張，對(duì)比前片結(jié)石數(shù)量、形態(tài)及積水程度較前無(wú)明顯改變；3.腦實(shí)質(zhì)CT平掃未見異常征象，必要時(shí)復(fù)查或MRI檢查；4.余片內(nèi)所示情況大致同前。7、2017-6-19全身骨掃描：點(diǎn)狀輕度異常放射性濃集灶，提示局部骨代謝異?；钴S。雙側(cè)扇關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)(明顯)部位見大致對(duì)稱性輕度放射性濃集，提示為“骨關(guān)節(jié)病”影像改變。與201609-26骨顯像比較左側(cè)第5前肋為新增病灶，其余未見明顯改變。8、2017-6-17頭、胸、腹CT：對(duì)比2017-4-9日片：1.左肺上葉尖后段病變范圍較前稍縮?。蛔蠓紊先~舌段小實(shí)變?cè)钶^前縮??；左肺下葉前內(nèi)基底段小片狀陰影未見明顯變化；右肺上葉前段結(jié)節(jié)未見變化；2.雙腎多發(fā)結(jié)石，右腎下盞及腎盂輕度積水?dāng)U張，對(duì)比前片結(jié)石數(shù)量、形態(tài)及積水程度前無(wú)明顯改變；3.肝右葉結(jié)石灶同前；腦實(shí)質(zhì)CT平掃未見異常征象余片內(nèi)所示情況大致同前。9.2017-11-17胸部CT：左乳癌切除術(shù)后基本同前，左肺上葉尖后段放射性肺類較前增多，左肺下葉前內(nèi)基底段近膈面處小片狀影、左肺上葉舌段小片狀實(shí)變影、右肺上葉前段胸膜下小結(jié)節(jié)(seq:4Imar:43)同前：其余情況間前。10.2018-10-16胸、腹部CT：1.胸部平掃：對(duì)比前片，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前明顯增多；原片結(jié)節(jié)，本次片明顯增大；余同前片；2.腹部平掃；對(duì)比2017-6-17日片：1)雙腎多發(fā)結(jié)石，右腎下盞及腎孟輕度積水?dāng)U張，對(duì)比前片結(jié)石數(shù)量、形態(tài)及積水程度較前無(wú)明顯改變；2)肝右葉結(jié)節(jié)樣高密度灶同前；余片內(nèi)所示情況大致同前。請(qǐng)依病情必要時(shí)復(fù)查或行相關(guān)檢查！11、2018-10-17全身骨掃描：左側(cè)第5前肋骨近腋?jìng)?cè)見點(diǎn)狀異常放射性濃集灶，提示局部骨代謝異?；钴S，與2017-6-19骨顯像比較未見明顯改變。雙倒肩關(guān)節(jié)、時(shí)關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)(較明顯)部位見大致對(duì)稱性輕度放射性濃集，提示為“骨關(guān)節(jié)病”影像改變。右腎部位見較明顯異常放射性濃集，多考慮腎“積水”可能，左前臂部見點(diǎn)狀放射性濃集灶系局部注射藥物污染所致。其余未見明顯異常。12、2018-10-18頭、胸MRI：1.雙側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā)異常信號(hào)灶，考慮非特異性改變；2.左乳Ca切除術(shù)后，目前未見明顯原位復(fù)發(fā)征象；術(shù)區(qū)皮膚組織無(wú)明顯增厚，皮下無(wú)明顯出血或囊液積聚。右側(cè)乳腺及雙腋窩區(qū)未見異常MR表現(xiàn)。13、2019-1-18胸部CT：對(duì)比2018年10月16日片，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)節(jié)較前縮小；左肺尖實(shí)變影較前略吸收；余同前片。請(qǐng)結(jié)合臨床，依病情復(fù)查。14、2019-4-10胸部CT：對(duì)比1月18日片，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉外側(cè)基底段結(jié)節(jié)較前微縮??；余同前片。請(qǐng)結(jié)合臨床，依病情復(fù)查。15、2019-7-6胸部CT：1.左側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)缺如。2.深靜脈置管術(shù)后改變，深靜脈管頭位置過(guò)深，請(qǐng)結(jié)合臨床。3.左心室稍擴(kuò)大。4.雙肺多個(gè)小結(jié)節(jié)，對(duì)比4月10日片較前縮小。5.左肺上葉尖后段見斑片樣實(shí)變影像，同前改變不明顯。16、2019-10-25胸腹部CT：1.左側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)缺如；雙肺多個(gè)小結(jié)節(jié)，對(duì)比7月5日片，大致同前；左肺上葉尖后段見斑片樣實(shí)變影像，同前改變不明顯：深靜脈置管術(shù)后改變，深靜脈管頭位置過(guò)深，請(qǐng)結(jié)合臨床；左心室稍擴(kuò)大；2.對(duì)比2018年10月16日，肝S5低密度較前稍增大，轉(zhuǎn)移灶？建議MRI平掃+增強(qiáng)；余大致同前。17、2019-10-30上腹部增強(qiáng)MRI：1.S5占位病變，結(jié)合病史多考慮肝轉(zhuǎn)移瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.右腎胃實(shí)質(zhì)類圓形高信號(hào)病灶，積膿？請(qǐng)結(jié)合臨床；3.膽、脾、胰未見異常。18、2019-10-29顱腦及乳腺M(fèi)RI:1.腦擴(kuò)散成像(DWI)顱內(nèi)未見明顯急性腦梗塞灶。2.雙側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā)異常信號(hào)灶，考慮考慮缺血性腦白質(zhì)病變(FazekasI級(jí))。3.左側(cè)乳Ca切除術(shù)后改變，對(duì)比2018-10-18片目前未見明確原位復(fù)發(fā)征象，其余情況基本同前。19.2020-3-10胸部CT示：左側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)缺如；雙肺多個(gè)小結(jié)節(jié)，對(duì)比2019年0月26日片，左肺下葉