鼻飼法護(hù)理操作規(guī)范考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

鼻飼法

L目的

電供給患者流質(zhì)飲食或藥物，達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分和治療的作用。

由適用于昏迷、口腔疾患、食管狹窄、食管氣管瘦、拒絕進(jìn)食、精神厭食癥的患者，以及早產(chǎn)兒，病

情危重的嬰幼兒和某些手術(shù)后或腫瘤患者。

2操作程序

由評(píng)估

(1)患者病情、治療、營(yíng)養(yǎng)需要，有無(wú)禁忌癥。

(2)心理狀態(tài)與合作程,如既往有無(wú)鼻飼的經(jīng)歷，是否緊張，是否了蛹露的目的及是否愿

意配合。

(3)鼻腔粘膜是否有腫脹、炎癥，有無(wú)鼻腔息肉等。

由準(zhǔn)備

(1)患者準(zhǔn)備：意識(shí)清除的患者了解鼻飼的目的、注意事項(xiàng)，以取得合作。如戴瞞竟或有活動(dòng)

義齒者應(yīng)取下。

(2)護(hù)理人員準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩。

⑶物品準(zhǔn)^：飼包：內(nèi)含胃管、石蠟漸劇R血管鉗，50ml注射H1付、溝？巾、蹴、紗

布2塊、治療碗1個(gè)。②瓷杯內(nèi)盛流質(zhì)飲食或藥物200ml、液體溫度37。(：-0U溫開(kāi)

水適量、膠布、棉簽、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、別針、夾子、松節(jié)油。昏迷患者另備壓舌板。

由實(shí)施

(1)棱曲霜：備齊用物帶入病室至床旁，進(jìn)行三查七對(duì)，向患者或與患者有重要關(guān)系者螂至

操作的原因和過(guò)程，取得合作。

(2)體位：協(xié)助患者取半坐誠(chéng)平SM的滯后仰，；笛巾鋪于頷觀察鼻月遑否通暢，選擇

通暢一側(cè)。用棉簽清潔兩側(cè)鼻腔。

⑶檢查胃管：準(zhǔn)備兩條膠布。戴聽(tīng)診器/箱并打開(kāi)鼻飼包，倒溫開(kāi)水于碗內(nèi)，和里鼻飼包

內(nèi)用物，取出胃管檢查胃管是否通暢、潤(rùn)滑胃管前端。

(4)插管：觸摸并確定劍突部位。用血管鉗夾取胃管測(cè)量長(zhǎng)度,成人一般45~55cm,嬰幼兒

14~18cm,相當(dāng)于發(fā)睡險(xiǎn)強(qiáng)祖巨離,則鼻孑嫌細(xì)擊人,當(dāng)宙入14~16cm處的口珊踣B時(shí)

，囑患者作吞咽動(dòng)作，同時(shí)^各胃管送下。

(5)插管神的姐里：若患者出現(xiàn)惡心,應(yīng)暫停片刻，口醺作深D搬或吞D勵(lì)作，插入襁時(shí)應(yīng)

檢查胃管是否盤(pán)在口中或胃管回抽一小段，在小心向前推進(jìn)。插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼

吸困難，紫絹等表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻，重新插入。

(6)昏迷患者，在插管前應(yīng)將患者頭向后仰，但插至15cm(會(huì)咽部)時(shí)，以左手將患者頭

托起，使下頜靠近胸骨柄，增加咽喉部通道弧度，以便胃管進(jìn)入食道。

(7)確認(rèn)胃管位置：①連妾注^器抽吸，可抽出胃液。②T呼氣時(shí)，將管末端放入盛水的碗內(nèi)

無(wú)氣泡逸出，如有大量氣泡，證明已誤入氣管。③或快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，

用聽(tīng)診器置于患者胃部聽(tīng)氣過(guò)水音。

(8)證實(shí)胃管在胃內(nèi)后用膠布固定在鼻翼部和面頰部。

(9)鼻飼前確認(rèn)胃管是通暢的，用注射器抽吸胃液來(lái)確認(rèn)胃內(nèi)容量。若抽出量大于前次鼻飼量

的50%或大于特定的值，向醫(yī)生匯報(bào)。

(10)注入食物：確認(rèn)飲食的溫度合適。先注入少量的溫開(kāi)水，再注入飲食或藥

物，每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，注完飲食后再注入少

量溫開(kāi)水(成人用30~50ml的溫開(kāi)水沖管，小兒用2~5ml)。鼻飼時(shí)要注

意觀察有無(wú)呼吸困難或嘔吐。

(11)安置胃管：鼻飼完畢，反折胃管末端，用紗布包好夾緊，別針固定胃管于

枕頭旁。

(12)感謝患者的配合。

(13)整理用物(用物每次用后洗凈，每日消毒一次),注射器洗凈后放在治療碗內(nèi)，

上蓋紗布，放在患者床旁桌上，記錄鼻飼情況。囑患者絹寺原臣re20~30min

(14)拔胃管

①核對(duì)、解釋，鋪治療巾，置彎盤(pán)于患者口角旁。

勰下另隹血膠布，夾緊胃毒翩，放入彎盤(pán)內(nèi)，輪翡去固定的膠布。讓患者

作深呼吸，等慢慢呼^時(shí)，右手邊拔邊將胃管蟋在手上，左手邊用紗布擦

胃管，全吾陂出后1釬套反轉(zhuǎn)包裹胃管及紗布放入彎盤(pán)中?；杳曰颊甙沃裂?/p>

喉部時(shí)應(yīng)快速拔出，以免液體流入氣管。

③如有膠布痕頻用酒精或松節(jié)油擦去。

④清醒患者應(yīng)協(xié)助漱口，做好記錄。

⑤整［里床單位和用物。

上做好溝通交流，增強(qiáng)患者的安全感。

由動(dòng)作輕柔，態(tài)度真誠(chéng)，以防損傷鼻腔及食管黏膜。

上每次灌食前應(yīng)測(cè)試胃管是否留置于正確位置。

由鼻:翡,須用藥時(shí)，應(yīng)I錨片研碎，溶解后再灌入。每次鼻飼量襁過(guò)200ml間隔

時(shí)間不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度應(yīng)保持在38~40℃左右;新鮮果汁和奶液應(yīng)分別注

入，防止產(chǎn)生凝塊。

用長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，胃管應(yīng)每周更換，晚間末次喂食后拔出胃管。

由凡上消化道出血、食管、胃底靜脈曲張或梗阻，以及鼻腔、食管手術(shù)的患者禁用鼻

飼法。

4.不良反應(yīng)魁理醐

由誤吸

(1)預(yù)防

①取合適的體位，床頭抬高至少30。。

②確保胃管的正確位置鼻飼前均應(yīng)確認(rèn)胃管的位置及早發(fā)現(xiàn)胃管是否移位。

③正確更換鼻胃管:每次更換胃管的前一天晚上最后一次喂食后，將管口折住,

迅速拔出，以免醺P避食朧默鼻起】創(chuàng)亥

④旃寸判折吳吸

(2)處理措施

好-旦發(fā)密昊I及，立SP1亭止鼻飼，像都藏道翻，讓，OffiM立，吸出口

黯茨充，曾犍，以

②1密賺黯確融化，遵卻霸瓠使用田。

由胃潴留

(1)預(yù)防：每次輸注前先抽吸胃管，了解胃是否排空。

(2)處理措施

①進(jìn)食4小時(shí)后，可從胃管自胃腔抽出食物則提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔。

188

②可加服胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空。

188

鼻飼技術(shù)

(一)目的：對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、

水分和藥物，以利早日康復(fù)。

(二)操作方法

項(xiàng)目實(shí)施要點(diǎn)分值

(1)護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩3

(2)用物準(zhǔn)備：

操作

1.插管用物：溫度計(jì)、胃管、鼻飼包(內(nèi)放治療碗1個(gè)、彎血管鉗、液狀石蠟棉

準(zhǔn)備

球、彎盤(pán))、小毛巾、紗布、橡皮筋、另U針、膠布、聽(tīng)診器、手電筒、溫開(kāi)水7

10分

、鼻飼飲食(溫度38~40℃)

2.拔管用物：棉簽、紗布、松節(jié)油、彎盤(pán)、小毛巾

(1)評(píng)估患者年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度4

評(píng)估

(2)評(píng)估患者鼻腔情況，檢查患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、

患者6

鼻中隔偏曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷

15分

(3)評(píng)估有無(wú)胃潴留5

(1)核對(duì)醫(yī)囑，檢查用物，攜用物至患者床旁，核對(duì)患者，向患者做好解釋；

5

協(xié)助患者取舒適臥位，頜下鋪小毛巾

(2)備好兩條膠布，檢查并用棉簽清潔鼻腔4

(3)打開(kāi)鼻飼包，置彎盤(pán)于患者口角處，取出胃管檢查胃管是否通暢，潤(rùn)滑胃管

5

前端，測(cè)量胃管長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記

(4)一手持紗布托住胃管，另一手持彎血管鉗夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔緩慢插

10

入，至咽喉部(14~16cm)時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)迅速將胃管插入

(5)如患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片刻，囑患者做深呼吸或吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃

管插入；如插入不暢時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中；如發(fā)現(xiàn)患者嗆咳、呼吸困6

操

難、發(fā)組等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插

(6)昏迷患者在插管前，應(yīng)將患者頭部后仰，當(dāng)胃管插入15cm(會(huì)厭部)時(shí)，左

作5

手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄

(7)證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部。鑒別胃管是否在胃內(nèi)的

要

方法：①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；②置聽(tīng)診器于胃部，用注射器從

3

胃管注入10ml空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水音；③將胃管末端置于溫開(kāi)水中，患者呼氣時(shí)無(wú)

點(diǎn)

氣泡逸出

(8)以一手折起胃管末端加以固定，另一只手持注射器抽吸少量溫開(kāi)水注入胃

65分5

內(nèi)，再緩慢注入流質(zhì)或藥物，每次注入量不超過(guò)200ml，再注入少量溫開(kāi)水

(9)注食畢將胃管末端提高反折，用紗布包好，用橡皮圈或夾子夾緊，用別針固

5

定于患者枕旁或衣服上，擦凈口鼻周，撤去治療巾

(10)協(xié)助患者取舒適臥位，整理用物和床單位，詢問(wèn)患者感受，洗手，記錄2

(11)拔管：攜用物至患者床旁，將彎盤(pán)置于患者頜下，揭去固定的膠布，將

胃管末端夾緊放于彎盤(pán)內(nèi)，用紗布裹住鼻孔處的胃管往外拔，拔到咽喉部時(shí)迅