妊娠期高血糖孕期管理新進(jìn)展

妊娠期高血糖孕期管理新進(jìn)展Contents目錄妊娠期高血糖概況妊娠期高血糖分類與診斷篩查診斷流程血糖控制目標(biāo)綜合干預(yù)措施2概況及診治指南更替全球20歲以上孕婦高血糖患病率15.8%，每年超過2000萬孕婦罹患此癥。我國各地區(qū)患病率有差異，平均為17.5%源自：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.34概況及診治指南更替2007年發(fā)布了我國第一版《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》2014年修改發(fā)布了我國第二版《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》規(guī)范我國妊娠期高血糖（hyperglycemiainpregnancy）2022年在原有兩版指南的基礎(chǔ)上更新發(fā)布了我國第三版妊娠期高血糖診治指南（2022）更好地規(guī)范和提升我國妊娠期高血糖的診治水平妊娠期高血糖規(guī)范管理的意義現(xiàn)狀5我國糖尿病患病人數(shù)的快速增長以及生育政策調(diào)整后高齡產(chǎn)婦的增加，妊娠期高血糖已經(jīng)成為妊娠期最常見的妊娠并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)高血糖與妊娠不良結(jié)局研究（HAPO）證實(shí)妊娠期即使輕度血糖水平升高，孕婦發(fā)生大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)也隨著血糖水平的升高而增加。合理控制血糖，是改善妊娠不良結(jié)局的關(guān)鍵妊娠前及妊娠期的規(guī)范管理可以降低高血糖相關(guān)的母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并成為全生命周期理念下預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)意義妊娠期高血糖診治指南（2022）指南內(nèi)容簡介：1.2.3.4.5.6.妊娠期高血糖的分類診斷孕前保健營養(yǎng)管理運(yùn)動管理藥物治療第一部分 第二部分67.8.9.10.孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測母兒并發(fā)癥圍產(chǎn)期處理產(chǎn)后管理與隨防11.妊娠期糖尿病的預(yù)防妊娠期高血糖診治指南（2022）指南推薦條目：1.2.3.4.5.妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)推薦孕前咨詢、病情評估及孕前保健6項(xiàng)推薦妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)5項(xiàng)推薦運(yùn)動指導(dǎo)與管理4項(xiàng)推薦降糖藥物治療9項(xiàng)推薦第一部分 第二部分76.7.8.9.孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測14項(xiàng)推薦母兒并發(fā)癥12項(xiàng)推薦圍產(chǎn)期處理14項(xiàng)推薦產(chǎn)后管理與隨訪4項(xiàng)推薦10.GDM的預(yù)防2項(xiàng)推薦《妊娠期高血糖診治指南(2022)》將“妊娠合并糖尿病”的概念更新為“妊娠期高血糖”8類別空腹血糖（mmol/L）服糖后2h血糖（mmol/L）HbA1c（%）正常<5.6<7.8<5.7糖尿病前期糖耐量受損<5.67.8~11.05.7~6.4空腹血糖受損5.6~6.9<7.85.7~6.4糖尿病≥7.0或≥11.1≥6.5糖代謝狀態(tài)分類注：需同時(shí)滿足空腹及服糖后2h血糖水平；HbA1c表示糖化血紅蛋白用于產(chǎn)后明確有無糖代謝異常及其種類。9非妊娠期血糖異常的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)2020年ADA的標(biāo)準(zhǔn)10篩查診斷流程FPG≥5.6mmol/L可診斷為“妊娠合并IFG01進(jìn)行空腹血糖（FPG）篩查（推薦等級：B級）02處置：1.飲食指導(dǎo)2.妊娠期可不行OGTT檢查031-1推薦對所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦一項(xiàng)在全國免費(fèi)孕前檢查計(jì)劃的觀察性研究，共納入超過640萬名備孕婦女結(jié)果顯示：在我國農(nóng)村地區(qū)的備孕婦女中，糖尿病的知曉率僅為1.2%在知曉罹患糖尿病的女性患者中，62.2%的患者達(dá)到備孕階段的血糖控制目標(biāo)在所有農(nóng)村地區(qū)的備孕糖尿病患者中，空腹血糖達(dá)標(biāo)率僅為0.75%篩查診斷流程首次產(chǎn)前檢查需要排查糖尿病的高危因素：肥胖（尤其是重度肥胖）一級親屬患有T2DM冠心病史慢性高血壓高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/LGDM史或巨大兒分娩史多囊卵巢綜合征史早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性年齡>45歲1-2有糖尿病高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和生活方式的管理（推薦等級：B級）11篩查診斷流程3不推薦妊娠期常規(guī)用糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠早期HbA1c處于5.7%~6.4%時(shí)，進(jìn)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)高（推薦等級：C級）無論是PGDM人群還是GDM人群的隊(duì)列研究均顯示，隨著妊娠期血糖水平的升高，母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均呈線性升高不存在風(fēng)險(xiǎn)顯著增高的血糖拐點(diǎn)因此，孕期應(yīng)盡可能使血糖控制在接近正常范圍，這是改善母嬰結(jié)局的最佳方式12篩查診斷流程1-4早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)，建議此類孕婦在妊娠24~28周直接行OGTT檢查，也可以復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L可診斷為GDM；FPG<5.1mmol/L時(shí)則行75gOGTT檢查（B級）5推薦妊娠24~28周行75gOGTT檢查作為GDM的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM（A級）6若首次產(chǎn)前檢查在妊娠28周以后，建議行OGTT檢查（B級）有GDM高危因素，首次OGTT檢查結(jié)果正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT檢查1314篩查診斷流程1-7孕前未確診、孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：FPG≥7.0mmol/L（空腹8h以上但不適宜空腹過久）；伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；HbA1c≥6.5%（B級）。妊娠期OGTT-2h血糖≥11.1mmol/L診斷為PGDM尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，建議該類孕婦妊娠期按照GDM管理，產(chǎn)后行OGTT檢查以進(jìn)一步明確診斷加強(qiáng)育齡期女性的孕前管理15妊娠期血糖控制目標(biāo)HAPO研究：孕期血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)1孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%,不良妊娠結(jié)局發(fā)生比例低；2孕中晚期HbA1c<6%大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3非HIP孕婦，即使HbA1c水平在正常高值也會增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)16妊娠期血糖控制目標(biāo)6-1建議妊娠期高血糖孕婦使用微量血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測空腹和餐后血糖水平；孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、使用胰島素泵或基礎(chǔ)胰島素注射的孕婦還應(yīng)監(jiān)測餐前血糖水平（B級）17持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測有助于糖化血紅蛋白（HbA1c）水平達(dá)標(biāo)，降低T1DM孕婦巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（B級），但持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測不能代替自我血糖監(jiān)測以實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖控制目標(biāo)（C級）。鼓勵并逐漸規(guī)范微創(chuàng)、無創(chuàng)、遠(yuǎn)程等血糖監(jiān)測新技術(shù)在妊娠期的應(yīng)用（C級）。妊娠期血糖控制目標(biāo)推薦GDM孕婦在診斷后行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率；A1型GDM至少每周監(jiān)測1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天監(jiān)測三餐前后血糖（C級）。推薦PGDM［包括T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠］孕婦血糖控制不達(dá)標(biāo)者每日行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率（C級）186-6推薦睡前胰島素應(yīng)用初期、夜間低血糖發(fā)作、增加睡前胰島素劑量但FPG仍控制不佳的情況下加測夜間血糖（C級）。妊娠期血糖控制的目標(biāo)7推薦GDM或PGDM孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)為：餐前及FPG<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，避免夜間血糖<3.3mmol/L（推薦等級：B級）8推薦PGDM孕婦在妊娠早、中、晚期至少監(jiān)測1次HbA1c水平（C級）6-9推薦HbA1c用于GDM的首次評估，A2型GDM孕婦每2~3個(gè)月監(jiān)測1次（C級）196-10妊娠期無低血糖風(fēng)險(xiǎn)者HbA1c水平控制在6%以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，HbA1c的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)（B）HbA1c在妊娠期血糖管理中的作用孕期HbA1c水平略低于正常未孕狀態(tài)1孕早期HbA1c水平控制在6.0%～6.5%以下,胎兒不良結(jié)局發(fā)生的比例最低2孕中晚期，HbA1c<6.0%時(shí)大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低3如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn),妊娠期HbA1c水平建議控制在6.0%以內(nèi)最佳。但如果有低血糖傾向,HbA1c控制水平可放寬至7.0%以內(nèi)(B級)4HbA1c水平反映了近2～3個(gè)月的血糖平均水平。20隨著CGM技術(shù)的發(fā)展,血糖管理新指標(biāo)一TIR21TIR、TAR及TBR的定義22妊娠期高血糖孕婦的TRI目標(biāo)23妊娠期血糖管理中血脂的監(jiān)測① 應(yīng)監(jiān)測血脂，妊娠期血脂水平較非妊娠期升高，是母親優(yōu)先向胎兒供給營養(yǎng)的適應(yīng)性改變② 與非GDM孕婦相比，GDM孕婦的整個(gè)妊娠期三酰甘油水平均顯著升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白膽固醇水平顯著降低③ 大樣本量前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰島素抵抗嚴(yán)重的GDM孕婦出現(xiàn)血脂紊亂更嚴(yán)重，血脂異常與不良妊娠結(jié)局相關(guān)④ 基于中國人群的研究顯示，孕婦高水平三酰甘油會增加GDM、子癇前期、ICP、大于胎齡兒及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，相對低水平的高密度脂蛋白膽固醇會增加GDM及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)24妊娠期血糖管理中甲狀腺功能的監(jiān)測甲狀腺功能減退會對糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生不利影響糖尿病孕婦妊娠期甲狀服功能障礙的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的3倍,尤其是妊娠前3個(gè)月和產(chǎn)后1年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測,監(jiān)測頻率暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有條件者可在妊娠的早、中期各檢測1次0103甲狀腺功能的改變可能影響妊娠期高血糖孕婦的糖耐量,從而出現(xiàn)糖代謝紊亂,甲狀腺激素水平升高會增加高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0502甲狀腺功能亢進(jìn)的糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加,甚至可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒0425妊娠期血糖管理中酮體的監(jiān)測6-13妊娠期高血糖治療期間要及時(shí)監(jiān)測尿酮體6-14妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力等癥狀并伴高血糖時(shí)要高度警惕DKA的發(fā)生，需及時(shí)監(jiān)測血、尿酮體水平妊娠期尿酮體升高與能量攝入不足如饑餓、妊娠劇吐或高血糖所致的DKA等有關(guān)，因此當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或者GDM飲食管理后體重不增時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測尿酮體26胎兒生長發(fā)育監(jiān)測促胎肺成熟B超監(jiān)測監(jiān)測參數(shù)監(jiān)測羊水量推薦妊娠20周后通過動態(tài)監(jiān)測評估胎兒生長狀況;對于血糖控制不佳和使用胰島素治療的孕婦妊娠晚期應(yīng)每2～4周進(jìn)行B超檢查以便早期識別胎兒生長發(fā)育異常妊娠期高血糖孕婦有促胎肺成熟指征時(shí)應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測;不推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)的胎肺成熟度檢測,準(zhǔn)確胎齡≥39周時(shí)胎肺已經(jīng)成熟妊娠期高血糖孕婦應(yīng)動態(tài)超聲監(jiān)測羊水量,發(fā)現(xiàn)羊水過多時(shí)應(yīng)除外胎兒發(fā)育異常并增加血糖的監(jiān)測頻率胎兒宮內(nèi)生長的加速發(fā)生在20～28周之間,主要通過B超檢查顯示的特征參數(shù)如頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長、估計(jì)胎兒體重等進(jìn)行評估27胎兒宮內(nèi)安全性的評估與監(jiān)測A1型GDM孕婦，胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠36周(?)開始(推薦等級:C級)。A2型GDM或PGDM孕婦，胎兒

監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠32周開始，如合并其他高危因素，監(jiān)護(hù)孕周可進(jìn)一步提前（推薦等級：C級）。對于無需用藥且血糖控制良好的GDM孕婦，何時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)尚未達(dá)成共識，建議GDM孕婦根據(jù)具體情況，適時(shí)采用電子胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評分、胎動計(jì)數(shù)等手段監(jiān)測胎兒狀況，NST異常者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查。28妊娠期高血糖孕婦的分娩時(shí)機(jī)8-1A1型GDM孕婦經(jīng)飲食和運(yùn)動管理后，血糖控制良好者，推薦在妊娠40~41周終止妊娠（推薦等級：C級）。8-2A2型GDM需要胰島素治療且血糖控制良好者，推薦在妊娠39~39周+6終止妊娠（推薦等級：C級）。01

028-3PGDM血糖控制滿意且無其他母兒合并癥者，推薦在妊娠39~39周+6終止妊娠（推薦等級：C級）。038-4PGDM伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化處理（推薦等級：C級）。0429妊娠期高血糖孕婦的分娩方式8-7妊娠期血糖控制不好且超聲檢查估計(jì)胎兒體重≥4000g者或既往有死胎、死產(chǎn)史者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征（推薦等級：B級）。8-6糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變或其他產(chǎn)科手術(shù)指征時(shí)可行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（推薦等級：C級）。8-5糖尿病本身不是行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的指征，分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母兒狀況決定（推薦等級：B級）。30綜合干預(yù)措施>健康生活方式是GDM管理的重要組成部分31>按照IADPSGGDM診斷界值,90%僅需要健康生活方式干預(yù)>對于GDM孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量(DRI),對于所有孕婦,DRI推薦每天至少攝入175gCH0、71g蛋白質(zhì)和28g膳食纖維,限制膳食中飽和脂肪酸的比例>血糖控制未達(dá)標(biāo),可通過加胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)(證據(jù)等級A級)>尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究妊娠期高血糖孕婦增重目標(biāo)3-5妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少（推薦等級：C級）32綜合干預(yù)措施運(yùn)動益處妊娠前和妊娠期的規(guī)律運(yùn)動可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律運(yùn)動可提高GDM的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局運(yùn)動強(qiáng)度無運(yùn)動禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的運(yùn)動。有氧運(yùn)動及抗阻力運(yùn)動均是妊娠期可接受的運(yùn)動形式運(yùn)動形式推薦步行、快走、游泳、固定式自行車運(yùn)動、瑜伽、慢跑和力量訓(xùn)練。妊娠期應(yīng)避免引起靜脈回流減少和低血壓的體位，如仰臥位運(yùn)動。還應(yīng)避免易引起摔倒、外傷或者碰撞的運(yùn)動,避免引起母體體溫過高的運(yùn)動,如高溫瑜伽或普拉提。潛水和跳傘等運(yùn)動在妊娠期間也應(yīng)當(dāng)避免注意事項(xiàng)33妊娠期使用胰島素治療者,運(yùn)動時(shí)要做好低血糖的防范當(dāng)飲食及運(yùn)動無法控制孕期高血糖時(shí),胰島素是一線治療藥物經(jīng)飲食治療3～7d后若FPG或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療胰島素:只作用于母體,不通過胎盤,許多指南推薦用于GDM治療二甲雙胍等口服降糖藥物可通過胎盤遠(yuǎn)期安全性尚未得到充分證實(shí)01 02 0334醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）定義0102是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理、教育重要組成部分35是指通過飲食治療，本著個(gè)體化原則，使患者攝入適宜的能量及營養(yǎng)素避免或減少各類并發(fā)癥，保證母子平安的非藥物干預(yù)手段滿足母體和胎兒的營養(yǎng)需要的同時(shí)，保證血糖平穩(wěn)0403妊娠合并糖尿病膳食治療原則合理控制總能量，維持體重適宜增長適當(dāng)限制碳水化合物保證充足的蛋白質(zhì)合理的脂防攝入PART.1膳食纖維攝入要充分保證足夠的維生素、礦物質(zhì)進(jìn)行適宜的體力活動給予合理的餐次安排PART.2飲食治療效果不滿意，及時(shí)使用胰島素治療鼓勵糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，強(qiáng)化生活方式調(diào)整PART.336MNT建議流程產(chǎn)后管理若無禁忌癥，產(chǎn)后鼓勵GDM患者母乳喂養(yǎng)04MNT療效監(jiān)測及評估監(jiān)測患者血糖水平、體重變化、膳食攝入等情況03制定個(gè)體化MNT計(jì)算日需總能量、合理進(jìn)行餐次及量的分配等02基本情況評估包括食物攝入情況、體力活動、藥物使用情況、孕前BMI及孕期增重等情況3701醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)達(dá)到血糖控制目標(biāo)，不出現(xiàn)高血糖，低血糖及酮癥383保證孕婦體重正常增長及胎兒正常發(fā)育2攝入充足的能量，保證母