口腔病例管理制度

口腔病例管理制度一、前言

為確?？谇徊±Y料的真實(shí)性、完整性和安全性，提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本口腔病例管理制度。本制度對(duì)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，以規(guī)范口腔病例管理，保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，口腔病例應(yīng)自患者最后一次就診之日起保存至少30年。

2.保存方式：病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種形式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射和高溫。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

3.保存內(nèi)容：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、口腔檢查記錄、診斷、治療方案、治療過程、用藥記錄、復(fù)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄等。

4.保存要求：病歷保存應(yīng)遵循以下原則：

（1）及時(shí)性：病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)完成，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確。

（2）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳細(xì)，不得有遺漏。

（3）連續(xù)性：病歷應(yīng)體現(xiàn)患者就診過程中的病情變化、治療效果及轉(zhuǎn)歸。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、不得涂改。

5.保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存工作，確保病歷的完整、安全。責(zé)任人應(yīng)定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并做好相關(guān)記錄。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

（2）病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非正式用語。

（3）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得有虛假、誤導(dǎo)性陳述。

2.書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。

（2）主訴：患者就診的主要癥狀和就診原因。

（3）現(xiàn)病史：患者當(dāng)前口腔健康狀況的詳細(xì)描述。

（4）既往史：患者既往口腔疾病、全身性疾病及手術(shù)史等。

（5）家族史：患者家族中口腔疾病及全身性疾病史。

（6）口腔檢查記錄：包括口腔黏膜、牙齒、牙周、顳下頜關(guān)節(jié)等檢查結(jié)果。

（7）診斷：明確診斷及診斷依據(jù)。

（8）治療方案：制定的治療計(jì)劃，包括治療項(xiàng)目、治療步驟及預(yù)計(jì)費(fèi)用等。

（9）治療過程：詳細(xì)記錄治療過程中的各項(xiàng)操作、用藥、患者反應(yīng)等。

（10）復(fù)診記錄：每次復(fù)診時(shí)的病情變化、治療進(jìn)展及調(diào)整方案等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷書寫完成后，由經(jīng)治醫(yī)師簽字確認(rèn)。

（2）將病歷按照患者姓名、就診日期等順序進(jìn)行分類整理。

（3）將整理好的病歷交由病歷管理員進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的完整性和可追溯性。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷內(nèi)容的完整性、規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行修改。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的保存質(zhì)量。

3.電子病歷管理

（1）電子病歷應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行歸檔。

（2）電子病歷歸檔前，需進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

（3）電子病歷歸檔后，應(yīng)設(shè)置權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷歸檔責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的歸檔、整理、檢查等工作。

（2）病歷歸檔責(zé)任人應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）病歷歸檔責(zé)任人應(yīng)做好病歷歸檔記錄，以便查閱和監(jiān)督。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）病歷查閱人員分為內(nèi)部查閱和外部查閱。內(nèi)部查閱人員包括醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員等，外部查閱人員包括患者、法律授權(quán)人員等。

（2）內(nèi)部查閱人員需憑工作證或授權(quán)書進(jìn)行查閱，并遵循相關(guān)保密規(guī)定。

（3）外部查閱人員需提供有效身份證明及患者授權(quán)書，或依照法律法規(guī)規(guī)定具備查閱資格。

2.查閱流程

（1）內(nèi)部查閱：查閱人員向病歷管理員提出申請(qǐng)，說明查閱目的和內(nèi)容，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）外部查閱：查閱人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門提交書面申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，由病歷管理員提供病歷查閱服務(wù)。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，不得攜帶病歷原件離開查閱場所。

（2）查閱過程中，不得損壞、涂改、復(fù)印病歷內(nèi)容。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整性和保密性，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病歷管理員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱的申請(qǐng)人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少30年，以便追溯和管理。

5.異議處理

（1）查閱人員對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門提出書面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充。

（2）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出相應(yīng)處理。

6.法律責(zé)任

（1）病歷查閱人員應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得侵犯患者隱私。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在病歷查閱過程中，如有違法行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）病歷復(fù)制分為內(nèi)部復(fù)制和外部復(fù)制。內(nèi)部復(fù)制主要用于教學(xué)、科研和醫(yī)療質(zhì)量控制等，外部復(fù)制主要用于患者或法律需求。

（2）內(nèi)部復(fù)制需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人批準(zhǔn)，外部復(fù)制需患者或其合法代理人提出書面申請(qǐng)。

2.復(fù)制流程

（1）內(nèi)部復(fù)制：申請(qǐng)部門向病歷管理部門提交復(fù)制申請(qǐng)，說明復(fù)制目的、范圍和數(shù)量，經(jīng)批準(zhǔn)后由病歷管理員負(fù)責(zé)復(fù)制。

（2）外部復(fù)制：患者或其合法代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，由病歷管理員提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得任意刪減、篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷信息。

4.復(fù)制記錄

（1）病歷管理員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷復(fù)制的申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存至少30年，以便追溯和管理。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）內(nèi)部復(fù)制原則上免費(fèi)，特殊情況需收取費(fèi)用的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

（2）外部復(fù)制根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收取復(fù)制費(fèi)用。

6.法律責(zé)任

（1）病歷復(fù)制申請(qǐng)人應(yīng)合法使用復(fù)制病歷，不得用于非法目的。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在病歷復(fù)制過程中，如有違法行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

7.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制病歷僅供申請(qǐng)人本人或授權(quán)人使用，不得擅自轉(zhuǎn)借、傳播。

（2）復(fù)制病歷在法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等場合使用時(shí)，需遵循相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，應(yīng)依法封存相關(guān)病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)病歷存在重大問題時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷，并進(jìn)行調(diào)查。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人決定，并通知病歷管理員執(zhí)行。

（2）病歷封存時(shí)，應(yīng)有兩名以上工作人員在場，共同確認(rèn)病歷的完整性，并在封條上簽字。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的環(huán)境中，防止病歷損壞或丟失。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人批準(zhǔn)，并記錄啟封原因、時(shí)間、在場人員等信息。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛或法律訴訟結(jié)束后，根據(jù)判決或調(diào)解結(jié)果啟封病歷。

（2）內(nèi)部調(diào)查結(jié)束后，如無問題，可啟封病歷。

5.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人決定，并通知病歷管理員執(zhí)行。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)有兩名以上工作人員在場，確認(rèn)病歷無誤后，共同啟封并記錄。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

（2）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得有涂改。

（3）病歷歸檔應(yīng)遵循規(guī)定流程，確保病歷安全、可追溯。

2.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和改進(jìn)工作。

（2）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績