2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（六篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度質(zhì)量控制辦公室工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔(dān)全院性質(zhì)量改進與醫(yī)院質(zhì)量評審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)任務(wù)，參與全院性制度及跨部門工作流程的制定，同時負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院各項制度的落實情況。還負(fù)責(zé)意外事件與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋及匯報工作，以及推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草并制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并監(jiān)督醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況。2.深入了解和熟悉醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求。3.負(fù)責(zé)解讀醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，并完成階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，并將修訂后的制度提交至相應(yīng)委員會進行討論，每三年或必要時進行修訂。5.組織并協(xié)調(diào)相關(guān)科室與員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。6.依據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。7.確立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，基于指標(biāo)收集與分析結(jié)果的趨勢，提出改進措施，并向相關(guān)質(zhì)量改進委員會報告。8.引導(dǎo)相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析(RCA)，并提出改進方案。9.負(fù)責(zé)收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制與評價監(jiān)控指標(biāo)。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況。11.負(fù)責(zé)評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項的聯(lián)系與安排。12.開展持續(xù)質(zhì)量改進工具與方法、安全管理的培訓(xùn)工作。13.與信息科協(xié)同進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計評價與分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（二）病程記錄管理規(guī)范一、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)定期進行檢查，并提出同意或修改意見后簽字確認(rèn)。二、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后總結(jié)等關(guān)鍵信息，需及時、詳盡地記錄于病程記錄中，或另行附上手術(shù)記錄單以資備查。三、當(dāng)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生更換時，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，而接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄。階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄之中。四、對于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任審閱并簽字，隨后報請醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。五、各類檢查報告單應(yīng)按時間順序妥善粘貼，病情介紹單或診斷證明書等文件亦應(yīng)附于病歷之上，以便查閱。六、出院記錄與死亡記錄均需在當(dāng)日完成。出院記錄應(yīng)涵蓋病歷摘要、檢查要點、住院期間病情變化及治療過程與效果、出院時狀況、出院后處理方針及隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。死亡記錄除包含病歷摘要、治療經(jīng)過外，還需詳細(xì)記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，同樣由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。對于進行尸檢的病例，應(yīng)提供詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷；死亡病例則需進行深入的死亡討論，該討論應(yīng)在一個月內(nèi)完成并記錄在案。七、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)全面體現(xiàn)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的診斷與治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、針對患者的所有藥品使用、檢查項目及操作均需下達明確醫(yī)囑，并詳細(xì)記錄于醫(yī)囑記錄之中。二、醫(yī)囑原則上應(yīng)在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求條理清晰、內(nèi)容明確。轉(zhuǎn)抄與整理必須準(zhǔn)確無誤，原則上不得涂改；如需更改或撤銷醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆注明“取消”并簽字確認(rèn)。臨時醫(yī)囑需向護士清晰交代，并按時開寫。三、醫(yī)師下達醫(yī)囑時應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項醫(yī)囑通常應(yīng)僅包含一個內(nèi)容，且不得在未見患者的情況下下達醫(yī)囑。四、手術(shù)后及分娩后的患者，應(yīng)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，并重新開具新醫(yī)囑，同時轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單上。五、對于長期住院的患者，每月應(yīng)對其醫(yī)囑進行一次全面整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責(zé)一、全面負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控工作，特別是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)劃與實施。二、依據(jù)上級相關(guān)規(guī)定與醫(yī)院醫(yī)療工作的核心要求，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。三、制定并實施本科室的工作制度與工作計劃，定期進行工作總結(jié)、分析與反饋。四、致力于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究工作，加強日常監(jiān)控力度，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系與評價方法。五、定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評價工作，評估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，并提出切實可行的改進措施。（一）基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系。2.增強全員的質(zhì)量意識與責(zé)任感。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：1.每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查活動，對檢查結(jié)果進行匯總分析并實施獎懲措施。具體包括但不限于：督促臨床科室進行月度自查；組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組進行月度抽檢；及時復(fù)查存在爭議或問題的運行病歷。2.負(fù)責(zé)檢查相關(guān)規(guī)章制度的落實情況，通過住院病歷審查、工作記錄檢查、查房考核等多種方式確保規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控：1.對各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等關(guān)鍵指標(biāo)進行持續(xù)監(jiān)控。2.對住院病歷的終末質(zhì)量實施三級監(jiān)控機制；匯總并分析來自黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科等多個醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報請主管院長執(zhí)行相應(yīng)的獎懲措施。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會議，通報醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況與存在的問題；向各部門或科室提出合理化建議以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)管辦工作職責(zé)一、在管理者代表的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的運行工作，并定期向管理層匯報體系運行狀況。二、負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號管理、修訂控制及日常管理工作。三、及時查閱并登記外來文件的收文情況確保質(zhì)量體系能夠及時獲取并使用最新版本的外部文件。四、負(fù)責(zé)制定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃并組織實施。五、組織內(nèi)審組開展內(nèi)部質(zhì)量審核活動。六、負(fù)責(zé)起草管理評審報告并負(fù)責(zé)管理評審會議決議的具體實施工作。七、對質(zhì)量體系運行過程中出現(xiàn)的不合格項或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析處理落實糾正與預(yù)防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（三）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍與職責(zé)概述如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院范圍內(nèi)的質(zhì)量改進活動及醫(yī)院質(zhì)量評審的籌備工作。其職責(zé)包括參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程，同時負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。該辦公室還承擔(dān)意外事件信息的收集、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的監(jiān)測與分析，以及相關(guān)反饋與匯報工作，并積極推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃的起草與制定，并督導(dǎo)各部門按計劃執(zhí)行。2.深入理解和掌握醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求，確保質(zhì)控工作的針對性和有效性。3.解讀醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評審周期，分階段制定評審工作行動計劃，并定期對階段工作進行總結(jié)回顧。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，確保制度的時效性與適用性，并將修訂草案提交相應(yīng)委員會審議，視情況每三年或必要時進行修訂。5.協(xié)調(diào)相關(guān)科室及員工，共同完善醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案，提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的能力。6.依據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部制度，設(shè)計并調(diào)整醫(yī)療、護理、后勤等領(lǐng)域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保檢查工作的全面性和準(zhǔn)確性。7.構(gòu)建全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析趨勢，提出針對性改進措施，并向質(zhì)量改進委員會報告。8.引導(dǎo)相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出切實可行的改進措施，以減少類似事件的再次發(fā)生。9.負(fù)責(zé)收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制與評價監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)。10.參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，跟蹤并監(jiān)督委員會提出的改進措施的執(zhí)行情況。11.負(fù)責(zé)與評審機構(gòu)溝通聯(lián)系，安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事務(wù)。12.推廣持續(xù)質(zhì)量改進工具與方法，以及安全管理的相關(guān)知識與技能培訓(xùn)。13.與信息科緊密合作，進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計、評價與分析工作，為決策提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級部門交辦的其他各項工作任務(wù)。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（四）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍及職責(zé)如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔(dān)著全院性質(zhì)量改進和醫(yī)院質(zhì)量評審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)職責(zé)，同時參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負(fù)責(zé)檢查醫(yī)院各項制度的落實情況，并負(fù)責(zé)意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋及匯報工作，還積極參與并推動跨部門持續(xù)質(zhì)量改進項目的實施。二、工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門予以實施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求，確保各項工作的順利進行。3.負(fù)責(zé)對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進行解讀，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，同時做好階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關(guān)草案提交至相應(yīng)委員會進行討論，確保每三年或在必要時對制度進行修訂。5.與相關(guān)科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案，以應(yīng)對可能發(fā)生的緊急情況。6.依據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護理、后勤等相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保各項工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢，提出相應(yīng)的改進措施，并上報至相關(guān)的質(zhì)量改進委員會。8.組織相關(guān)人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負(fù)責(zé)收集并上報衛(wèi)計委及省衛(wèi)計委所需的質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標(biāo)，確保信息的準(zhǔn)確性和及時性。10.積極參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進委員會的會議，并監(jiān)督委員會提出的改進措施的落實情況，確保改進措施得到有效執(zhí)行。11.負(fù)責(zé)聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項，確保評審工作的順利進行。12.負(fù)責(zé)對持續(xù)質(zhì)量改進工具和方法、安全管理等方面的培訓(xùn)工作，提升全院員工的質(zhì)量意識和安全素養(yǎng)。13.與信息科協(xié)同進行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計評價和分析工作，為醫(yī)院的質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級部門交辦的其他工作任務(wù)，確保各項工作的圓滿完成。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（五）病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師需定期進行檢查，提出同意或修改意見并簽字確認(rèn)；手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應(yīng)詳盡、及時地填寫于病程記錄中或另行附上手術(shù)記錄單；若經(jīng)治醫(yī)師有所變動，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄，階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄中；對于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師需撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任簽字，并報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)；各類檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當(dāng)日完成，內(nèi)容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點、病情轉(zhuǎn)變及治療過程、出院時情況及出院后的處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫，主治醫(yī)師需簽署全名；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均需下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄；醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確無誤，如需更改或撤銷，應(yīng)用紅筆注明“取消”并簽名；醫(yī)師下達醫(yī)囑需認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項醫(yī)囑通常僅包含一個內(nèi)容，不得未見患者即下醫(yī)囑；手術(shù)后和分娩后患者需停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單；長期住院患者，每月需對醫(yī)囑進行整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責(zé)概述如下：負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行與落實；依據(jù)上級規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療工作核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等；制定本科室工作制度及計劃，定期進行總結(jié)、分析和反饋；研究提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強化日常監(jiān)控的方法，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系及評價方法；定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評價，評估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并提出改進措施；具體職責(zé)包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的監(jiān)控，如完善醫(yī)療規(guī)章制度、提高全員質(zhì)量意識、組織病歷質(zhì)量檢查、監(jiān)控關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)、匯總分析監(jiān)控結(jié)果、召開醫(yī)療質(zhì)量通報會等。質(zhì)管辦工作職責(zé)涵蓋以下方面：在管理者代表領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的運行與情況匯報；負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號、更改、控制與管理；確保及時查閱并使用最新版本的外來文件；擬定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計劃并組織實施；負(fù)責(zé)擬草管理評審報告及落實會議決議；分析質(zhì)量體系運行中的不合格項或潛在缺陷，并落實糾正、預(yù)防措施；對部門負(fù)責(zé)人進行質(zhì)量培訓(xùn)；負(fù)責(zé)質(zhì)量記錄的編碼登記、控制及歸檔等工作；制定并執(zhí)行本部門工作計劃，進行工作總結(jié)；調(diào)查分析本部門存在或潛在的問題及投訴，確認(rèn)不合格原因并采取糾正、預(yù)防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（六）1.遵循醫(yī)院全面質(zhì)量管理準(zhǔn)則，醫(yī)療質(zhì)量控制部門在院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管與管理工作，即執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。2.該部門負(fù)責(zé)構(gòu)建并優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系。依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，制定質(zhì)控工作計劃與策略，確立醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、評價手段及獎懲機制，并將質(zhì)量考核指標(biāo)納入年度目標(biāo)考核體系。3.協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)量控制中遇到的問題和沖突，促進各部門間的協(xié)作。監(jiān)督各科室的自我檢查，核實相關(guān)記錄，實施追蹤考核。定期召開會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，總結(jié)工作中的優(yōu)缺點，及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向相關(guān)部門通報質(zhì)控結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》進行管理。4.質(zhì)控部門定期和不定期地對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面審查，尤其關(guān)注病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療人員職責(zé)執(zhí)行、合理用藥、臨床用血和知情告知等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化質(zhì)量管理，防止醫(yī)療缺陷。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分