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第1頁共1頁2024年發(fā)藥差錯分析制度和改進(jìn)措施范文一、為確?;颊哂盟幍陌踩?、有效性和合理性,防止藥品發(fā)放錯誤再次發(fā)生,部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在錯誤處理完畢后,立即召集相關(guān)人員,對此次藥品發(fā)放錯誤進(jìn)行詳盡的分析,以確定其根本原因。二、原因確定后,應(yīng)立即通知全體科室成員,并將詳細(xì)情況以書面形式置于顯眼位置,同時對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育,以提高相關(guān)人員對此類問題的重視程度。所有分析的錯誤原因及處理結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在錯誤事故登記簿中。三、藥品調(diào)配錯誤可能由多種因素引起,針對不同原因,需立即采取改正措施:(一)如問題出在醫(yī)生處方書寫不清晰、不規(guī)范,需與醫(yī)生進(jìn)行溝通以解決該問題。(二)對于包裝相似、顏色易混淆的藥品,應(yīng)分開存放,調(diào)配時需進(jìn)行仔細(xì)檢查,以防止發(fā)藥錯誤。(三)如錯誤是由于責(zé)任人注意力不集中導(dǎo)致,應(yīng)對責(zé)任人進(jìn)行思想教育,使其認(rèn)識到錯誤,防止類似情況再次發(fā)生。(四)嚴(yán)格遵守藥品儲存規(guī)定,保持工作環(huán)境整潔有序,確保處方藥與非處方藥、內(nèi)服藥與外用藥完全分開,對易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品進(jìn)行妥善處理,消除差錯風(fēng)險(xiǎn)。四、嚴(yán)格遵循藥品有效期管理規(guī)定,定期檢查、登記、上報(bào)并處理過期藥品,防止其流入患者手中。五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配和復(fù)核發(fā)藥的雙簽字制度,加強(qiáng)藥師的自我提升和業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練,強(qiáng)化其責(zé)任感,提升其業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素養(yǎng)。六、藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)每月進(jìn)行一次全面的藥房工作環(huán)境、工作質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查評估,并及時將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)部門。2024年發(fā)藥差錯分析制度和改進(jìn)措施范文(二)對于患者家屬的詢問和投訴,應(yīng)積極接受并妥善處理,以防止事態(tài)惡化。藥品的正確使用是疾病治療的物質(zhì)基礎(chǔ),也是支持醫(yī)療決策的重要保障。因此,我們必須從根本上防止藥品分發(fā)錯誤,確保公眾的健康安全。參考文獻(xiàn):[1]張石革.全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材.北京:中國中醫(yī)藥出版社,____:322.[2]張石革.藥學(xué)綜合知識與技能.北京:中國中醫(yī)藥出版社,____:42第四部分:藥品分發(fā)錯誤的分類、原因及對策一、錯誤類型1.醫(yī)生處方錯誤2.藥品品種錯誤(包裝相似、名稱相似)3.劑量和劑型錯誤4.數(shù)量錯誤5.使用方法錯誤6.發(fā)放過期或變質(zhì)藥品7.發(fā)送給錯誤的患者二、錯誤原因1.醫(yī)生處方原因:處方書寫不清,藥品名稱混淆,不規(guī)范的英文縮寫,對用藥政策不熟悉,對所用藥品不熟悉2.藥師原因:責(zé)任心不強(qiáng),專業(yè)素質(zhì)不高,處方審核不嚴(yán),發(fā)藥程序不規(guī)范,工作超負(fù)荷,身體或精神狀態(tài)不佳等3.患者原因:催促,注意力不集中導(dǎo)致聽錯、少拿、錯拿等4.環(huán)境原因:環(huán)境嘈雜,兒童吵鬧,患者的催促和咨詢干擾藥師注意力5.收費(fèi)環(huán)節(jié)原因:收費(fèi)員誤操作,患者要求更改藥品數(shù)量或種類但未明確標(biāo)注,"已收費(fèi)"章遮擋藥品信息6.管理原因:藥品擺放位置頻繁變動,供應(yīng)商變更,窗口設(shè)計(jì)不合理,藥房布局不當(dāng),過期藥品清理不及時,藥品擺放混亂,藥品儲存條件不合理,藥房紀(jì)律不嚴(yán)等三、應(yīng)對策略1.行政管理措施:組織日常處方檢查,每周分析,及時通報(bào)不合格處方加強(qiáng)藥房紀(jì)律,禁止工作時間的非工作行為,減少外部干擾建立嚴(yán)格的監(jiān)督考核制度,量化崗位工作,每月進(jìn)行評估完善錯誤報(bào)告機(jī)制,與績效掛鉤,加大錯誤處理力度2.教育培訓(xùn)措施:編寫藥品目錄、制劑手冊、處方書寫規(guī)范等供參考學(xué)習(xí)定期排查易混淆藥品,進(jìn)行警示教育加強(qiáng)藥師專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的提升,定期進(jìn)行考核強(qiáng)化藥師的責(zé)任心教育,提高對藥品調(diào)配、核對重要性的認(rèn)識,嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”3.服務(wù)流程改進(jìn)措施:實(shí)施雙人核對發(fā)藥制度實(shí)行憑號碼牌取藥安裝叫號系統(tǒng),減少窗口擁堵設(shè)立專門藥物咨詢窗口,減少高峰期發(fā)藥窗口前的擁堵4.技術(shù)改進(jìn)措施:改造藥房設(shè)施,按劑型、性質(zhì)、儲存條件分類存放對高風(fēng)險(xiǎn)藥品、包裝相似藥品進(jìn)行特殊標(biāo)識規(guī)范發(fā)藥流程,將收方、調(diào)配、審核等環(huán)節(jié)獨(dú)立,減少干擾加強(qiáng)與收費(fèi)處的溝通,便于核對可能的錯誤定期盤點(diǎn)藥品,重點(diǎn)藥品每日盤點(diǎn)安裝監(jiān)控設(shè)備,實(shí)施24小時監(jiān)控,便于事后調(diào)查5.交接班制度完善:對新藥品、廠家變更、易混淆藥品進(jìn)行詳細(xì)交接保持對潛在問題的警覺性,確保每位藥師了解可能的問題6.與信息技術(shù)部門合作,完善藥學(xué)信息系統(tǒng),快速查詢錯誤信息,及時與患者和醫(yī)生溝通7.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查,了解服務(wù)存在的問題并改進(jìn)8.監(jiān)
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