糖尿病性足病診療方案2022版

糖尿病足病診療方案（2023年版）一、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)1、既往存在糖尿病或新診斷糖尿??；2、滿足以下條件：①存在下肢神經(jīng)或下肢血管病變②足部（踝及以下部位）有組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）2.鑒別診斷1.慢性下肢復(fù)發(fā)性潰瘍：發(fā)生于非糖尿病患者，如營養(yǎng)不良、慢性皮膚病患者，監(jiān)測肝功、血糖及糖化血紅蛋白等可鑒別；2.癌性潰瘍：該類潰瘍可發(fā)生于糖尿病或非糖尿病患者，潰瘍邊緣不規(guī)則，可呈現(xiàn)菜花樣、彈坑樣等惡性腫瘤外觀，病檢可協(xié)助鑒別；3.急性蜂窩組織炎:該病主要為皮膚及皮下軟組織發(fā)炎，表現(xiàn)為局部、紅、腫及熱痛，有時(shí)有波動(dòng)感，但皮膚完整，無破損，如感染控制不及時(shí)，可發(fā)展為糖尿病足。二、評(píng)估糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥中死亡率、致殘率最高的疾病，患者往往合并多種并發(fā)癥，需全面評(píng)估。1、全身評(píng)估（生命征）：溫度＞38℃或＜36℃均可能提示感染；心率>90次/min提示感染；呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg提示感染；血壓下降提示感染意識(shí)障礙提示感染或存在腦血管疾病。2、全身重要器官評(píng)估：心臟：下肢水腫可能提示心功能不全，完善BNP；約25%的缺血性心臟病患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈疾?。↙EAD）；腦:意識(shí)情況；約30%的腦血管疾病患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈疾病；腎：下肢水腫；貧血；eGFR肺：胸部CT：是否存在感染3、代謝評(píng)估：血糖:年齡每增加10歲，LEAD風(fēng)險(xiǎn)增加1.64倍血脂:膽固醇每增加0.56mmol/L，發(fā)生LEAD的風(fēng)險(xiǎn)增加10%血壓:收縮壓每增加10mmHg，LEAD的患病率增加1.19倍4、糖尿病下肢動(dòng)脈病變評(píng)估：(1)病史①年齡＞50歲②高血壓③心腦血管疾?、苎惓＂菸鼰煝藜韧凶銐木也∈?2)癥狀和體征①間歇性跛行癥狀②靜息痛③抬高患肢后癥狀加重④趾端壞疽⑤皮膚營養(yǎng)不良、干燥、彈性差、皮溫下降⑥足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(3)輔助檢查①血脂異常②ABI和趾肱指數(shù)（toebrachialindex，TBI）③經(jīng)皮氧分壓測定④血管超聲⑤數(shù)字減影血管造影⑥計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影5、糖尿病下肢靜脈病變評(píng)估：(1)病史①女性，增齡②靜脈曲張家族史③小腿損傷史④久站和久坐工作環(huán)境⑤肥胖⑥妊娠便秘(2)癥狀和體征①下肢瘙癢，緊繃感；步行后出現(xiàn)下肢酸脹②站立時(shí)加重③下肢毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張④下肢脂性硬皮病⑤皮下肢白色萎縮癥、水腫(3)輔助檢查①篩查急性深靜脈血栓形成：D二聚體②靜脈回流試驗(yàn)③多普勒超聲④靜脈造影（順行和逆行）⑤CT靜脈造影血管超聲⑥磁共振靜脈造影6、糖尿病并發(fā)癥評(píng)估：(1)糖尿病周圍神經(jīng)病變(2)糖尿病腎臟疾病(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變7、糖尿病足創(chuàng)面評(píng)估：8、糖尿病足感染評(píng)估：(1)臨檢血液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：正常不能作為排除感染的依據(jù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高提示嚴(yán)重感染；超敏CRP：感染的敏感指標(biāo)和評(píng)價(jià)感染預(yù)后的指標(biāo)；ESR：敏感性高，國外研究報(bào)道ESR＞70mm/h多考慮骨髓炎；降鈣素原：降鈣素原的敏感性及特異性高達(dá)77%和100%。(2)創(chuàng)面感染評(píng)估：標(biāo)本采集時(shí)間：感染創(chuàng)面清除壞死組織或清創(chuàng)后、抗菌藥物使用之前采集。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢；深部組織獲取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢：革蘭氏染色（快）；細(xì)菌培養(yǎng)；真菌培養(yǎng)；厭氧菌培養(yǎng)。9、糖尿病足營養(yǎng)評(píng)估；10、糖尿病足個(gè)體心理評(píng)估；三、糖尿病足分級(jí)1、Wagner分級(jí)方法依據(jù)潰瘍深度進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)皮膚完整1級(jí)表淺潰瘍2級(jí)潰瘍深及肌腱、骨或關(guān)節(jié)3級(jí)深部潰瘍且存在膿腫或骨髓炎4級(jí)部分足部壞疽5級(jí)全足壞疽2、TEXAS大學(xué)分類法在判斷創(chuàng)面深度范圍基礎(chǔ)上，結(jié)合潰瘍深度分級(jí)和病因分期，評(píng)估潰瘍深度及合并感染和缺血情況。與糖尿病足潰瘍的截肢(趾)率及潰瘍愈合時(shí)間均有較強(qiáng)的相關(guān)性，有更強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。潰瘍分級(jí)1級(jí)皮膚完整2級(jí)表淺潰瘍未涉及肌腱3級(jí)潰瘍涉及肌腱或關(guān)節(jié)囊4級(jí)潰瘍深達(dá)骨或關(guān)節(jié)潰瘍分期A期無感染無缺血B期有感染無缺血C期有缺血無感染D期有感染有缺血四、糖尿病足治療(1)管理血糖胰島素控制血糖(2)營養(yǎng)支持治療：鼓勵(lì)患者高蛋白飲食（腎功能允許）白蛋白10%GS(3)疼痛治療：止痛疼痛可能誘發(fā)心肌梗塞(4)心理治療：邀請精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)會(huì)診(5)血管治療：①一般治療；②藥物治療；③手術(shù)治療；(6)抗感染治療根據(jù)深部組織或骨組織培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)來選擇口服抗菌藥物可選擇如莫西沙星、左氧氟沙星能覆蓋M